Sexuální dysfunkce

1. Sexuální dysfunkce Ondřej Trojan TH klinika Praha 2

2. Diagnostický proces • Anamnesa zaměřená na možné psychosexuální vlivy, možná traumata, vývojové problémy a recentní situaci • Somatické vyšetření (případně urologické a gynekologické konsilium) • Hledání možných příčin - partnerský vztah, sebepřijetí, vztah k sexu, rodinná výchova • Hormonální vyšetření v případě, že máme podezření na příčinnou souvislost.

3. I Cave! • Sexuální dysfunkce, u kterých neobjevíme organickou příčinu jsme si zvykli nazývat rovnou psychogenními. Jakkoliv to může být v jisté části pravda, je vhodnější nazývat je poruchami s nejasnou příčinou, dokud psychogenitu nepotvrdíme.

4. Oblasti sexuálních dysfunkcí • Touha • Vzrušení • Orgasmus • Bolest • …a speciální stavy

5. Mužské sexuální poruchy

6. Poruchy libida • Snížení sexuálního zájmu • hypoactive sexual desire disorder (HSDD), porucha, jejíž incidence vzrůstá. Někdy iatrogenní při medikaci psychoaktivními látkami, též při abusu drog, mnohdy reflexe rmutné partnerské situace, zhusta „idiopatická“. • Zvýšení sexuálního zájmu • v některých údobích života fyziologická (puberta), někdy průvodní symptom manické fáze MDP.

7. Terapie • Snížení libida • V případě sekundárního hypogonadismu testosteronová substituce • Jindy možno užít antidepresiva s výjimkou SSRI • Zvýšení libida • Není-li základní příčina jiná, lze tlumit antagonisty testosteronu či psychofarmaky zvyšujícími PRL (amisulprid/Deniban)

8. Poruchy vzrušení • Erektilní dysfunkce • Nejčastější mužský problém, zhusta symptom systémového onemocnění • Přestože dnes dobře léčitelná porucha, zhusta přehlížena lékaři a nepřiznaná pacienty

9. Diabetes mellitus Hypertense Deprese Onem. a úrazy Prostatektomie ED trpí 33% diabetiků Nejméně 14% mužů s hypertenzí má poruchu erekce. Poruchu erekce má 90% mužů s depresí. 75% mužů s postižením míchy má poruchy erekce. Porucha erekce postihuje až 70% pacientů po radikální prostatektomii. Porucha erekce postihuje nečekaně mnoho mužů

10. Terapie • 1. volba dnes jsou inhibitory fosfodiesterázy 5. typu • Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil jsou srovnatelné co do účinku, liší se farmakokinetickými vlastnostmi • Všechny PDE5 inhibitory umožňují užívání ad hoc • Tadalafil uzpůsoben též ku každodennímu užívání • 2. volba terapie-prostaglandiny v intrakavernosním podání • Dále podtlakové erektory či penilní implantáty

11. Poruchy ejakulace • Předčasná ejakulace • Genuinní či získaná (infekce, vztahové problémy apod.) • Chybějící ejakulace • relativně zřídkavá, převážně organická (neurologická, e.g. diabetes) • Retrográdní ejakulace • poněkud častější, organická porucha urologická (insuf. vnitřní svěrač)

12. Terapie • U předčasné ejakulace stále na 1. místě Clomipramin/Anafranil, dále SSRI • U obtížně dosahované ejakulace často dobře pomáhá “starý dobrý“ Yohimbin, někdy testosteronová substituce • Dle anamnesy často vhodná párová sexoterapie • Retrográdní ejakulace vyžaduje léčbu základního onemocnění (urologie, neurologie….)

13. Poruchy orgasmu (prožívání) • Chybějící orgasmus • řídká, převážně psychogenní porucha, může signalizovat deviaci ale i neurolog. onem. • Obtížně dosahovaný orgasmus • často situační (projeví se při koitu, ne při masturbaci – anatomie partnerky?)

14. Terapie • Léčba musí respektovat základní příčiny poruchy a zaměřit se na jejich nápravu. Není zde jednoduchá šablona.

15. Ženské sexuální poruchy

16. Snížení sexuální apetence • Jde o jednu z nejčastějších sexuálních dysfunkcíu žen (dle různých studií je incidence mezi 30-70%) a stále častější u mužů • Etiologicky může jít o hormonální poruchu, iatrogenní, stres • Hormonální antikoncepce ??? • Depresivní fáze bipolární poruchy • Dalšími hormony: oxytocin, testosteron a estrogeny, thyroxin; krátkodobě i sám menstruační cyklus • Mozková centra: • dopaminové, noradrenalinové, melanocortinové a oxytocinové systémy • Systém mesolimbický, nigrostriatální , diencefalický a nuclei paraventriculares, nucl. supraoptici)

17. Terapie • Vyvážení hormonální rovnováhy – nízké dávky estrogenů a testosteronu (nejvhodněji transdermálně) • Centrální akce-některá antidepresiva (ne SSRI), například bupropion(Wellbutrin) nebo moclobemid(Aurorix). • Základním přístupem se však nadále jeví individuální a párová psychoterapie.

18. Zvýšení sexuální apetence • Stav, který se objevuje samostatně a nositelce přináší potíže či dyskomfort. Jako symptom se může vyskytnout u psychiatrických či neurologických nemocí –nejčastěji v manické fázi bipolární poruchy Zvýšenou apetenci rozlišovat od syndromu nepokojného genitálu

19. Terapie • V případě samostatného zvýšení apetence možno užít lehkých dávek psychofarmak, která zvyšují hladinu prolaktinu(např. amisulprid - Deniban) • Jinak léčit základní onemocnění

20. Snížená či chybějící lubrikace • Nejčastěji způsobena nízkými hladinami estrogenů (menopauza, někdy i těhotenství neb laktace) Psychosexuální původ potíží však rovněž není výjimkou (reakce na opakované kolpitis či třeba na partnerskou krizi)

21. Terapie • Lokální estrogenní léčba (např. přípravky Vagifem či Ovestin) • Bronchosekretolytika (např. ACC long). • Lubrikační gel k překonání obav • Psychoterapie, sexoterapie

22. Zvýšená lubrikace • Nemusí jít jen o marginální problém • Vede i k syndromu ztraceného penisu (ED) • K dispozici není žádná spolehlivá léčba a ani psychoterapie mnoho nezmůže • Medikace malými dávkami gestagenů • Ultimum refugium - vaginoplastika

23. Chybějící orgasmus • Schopností prožít pocitové a tělesné vyvrcholení není nadána každá žena. • Dnes se za patologický stav považuje anorgasmie, dojde-li ke ztrátě orgasmické schopnosti v průběhu života a/nebo přináší-li ženě subjektivně problém

24. Dysfunkční orgasmus • Jde o obtížně dosahovaný nebo jen zřídka prožívaný orgasmus • Primární porucha trvající celý život… • Následek dalších okolností, např. opakovaná kolpitis či jiná gynekologická onemocnění, porod, potrat, rozchod či rozvod

25. Terapie • Důkladná autoexplorace vlastní ženiny reaktivity drážděním vulvy-zejména pak klitoridální a introitální oblasti, ale i dráždění vaginální • Doporučit užití vibrátorů či jiných sexuálních pomůcek • Terapeutické vedení k sebepřijetí, akceptaci vlastního genitálu a vlastní sexuální reaktivity • Párové sexoterapie, nicméně velkou část úsilí musí vyvinout žena sama

26. Dyspareunia • Nepříjemné pocity při imisi penisu či v průběhu koitu - pálení, svědění, různé typy bolestivých pocitů. • Příčina může být urologické či gynekologické či jiné som. onemocnění, ale i porucha vzrušivosti. • Nejčastěji jsou ale příčinou vlivy psychické • Dif. dg.: vyloučit vulvární vestibulitis, poddiagnostikovávané onemocnění

27. Terapie • Osvětlení problému • Snaha zaměřit se na spouštěcí momenty bolesti • Užití lokálních anestetik v gelu či sprayi po přechodnou dobu • Velký význam spolupráce s partnerem, je-li to možné

28. Vaginismus • Persistující či rekurentní porucha znemožňující průnik penisu, prstu nebo předmětů vaginálním vchodem, přestože si žena vědomě průnik přeje Často je spojen s obavami, nechtěným sevřením pánevních svalů, anticipací bolesti či strachem z ní nebo s bolestivou zkušeností

29. Terapie • osvětlení problému • postupné nácviky s dilatací pochvy • cvičení autoerotická se zaváděním prstů do pochvy • užití lokálních anestetik • párová sexoterapie

30. Syndrom neklidného genitálu • Patří spíše mezi tiky a myoklonie (dg. G25 – MKN 10) než mezi sexuální poruchy • Trvalé či rekurentními úporné nepříjemné pocity spojené s fyziologickými příznaky sexuální excitace a absencí úlevy po orgasmu • Opuštěn dřívější název „syndrom persistentního sexuálního vzrušení“

31. Terapie • stejně nešťastní jako tyto ženy jsou často jejich terapeuti • nutno vyloučit neurologický původ obtíží např. MRI vyšetřením mozku a bederní páteře • fyzioterapie oblasti bederní páteře • kasuisticky referovány dobré účinky některých psychofarmak (Oxazepam, Clonazepam), • celkově v současnosti nutno konstatovat určitou terapeutickou bezradnost.

32. Souhrn + diskuse • Sexuální dysfunkce svým nositelům i nositelkám zhoršují kvalitu života • Zhusta nenalézají odvahu vyhledat pomoc • Terapeutický přístup – psychofyziologická škála • Často neexistuje jednoduchý terapeutický postup • Léčení je třeba vždy „ušít na míru“ • Problémem bývá i časová náročnost terapie

33. Děkuji za Vaši ctěnou pozornost trojan@thklinika.cz

34. Questions? ~Answers!Otázky ?~ Odpovědi !