BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

1. BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Le aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiacaLinee Guida AHA/ACC/ESC Realizzato con il contributo educazionale di

2. La rilevanza del problema 163,000 Stroke 335,000 SCD Cancro del Polmone 152,200 Cancro della Mammella 40,000 18,000 AIDS American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update. Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26. U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.

3. Incidenza e numero assoluto di morti improvvise Myerburg, RJ. Circulation 1998

4. Tasso di morte improvvisa in soggetti con disfunzione ventricolare sinistra ischemica Mortalità totale: 20-30% La morte improvvisa è responsabile del 50% circa di tutti i decessi

5. Aritmie ventricolari e morte improvvisa Torsione di punte13% Bradicardia17% TV62% FV8% TV + FV + TdP: 83% Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

6. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) 100 95 Sopravvivenza (%) 90 Placebo (n=725) 85 Encainide o flecainide (n=730) 80 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Giorni dopo la randomizzazione CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 – 12.

7. Cairns, J.A. The Lancet 1997

8. Julian, D.G. The Lancet 1997

9. Beta-Bloccanti: riducono significativamente il rischio di morte improvvisa, particolarmente in soggetti con pregresso IMA Amiodarone: non esistono prove che sia superiore al placebo nel ridurre il tasso di morte improvvisa; secondo alcuni studi può al contrario peggiorare la prognosi. Ha significativi effetti collaterali (polmone, fegato, tiroide, cute) Sotalolo: sopprime le aritmie ventricolari, ma si è dimostrato pro-aritmico in alcuni studi condotti in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra Flecainide: nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra è pro-aritmico ed aumenta il rischio di morte improvvisa I farmaci antiaritmici e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiaca Ad eccezione dei beta-bloccanti, nei soggetti con insufficienza cardiaca nessun farmaco anti-aritmico si è dimostrato in grado di prevenire la morte improvvisa

10. L’importanza della defibrillazione precoce 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 La percentuale di successo della defibrillazione si riduce del 7-10% ogni minuto Probabilità di successo (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tempo (minuti) Resuscitation and Emergency Cardiovascular care. Circulation 2000

11. Il defibrillatore impiantabile (ICD) Stimola il cuore quando manca l’attività elettrica spontanea (funzione pace-maker) Eroga una terapia (generalmente uno shock elettrico) per cardiovertire aritmie ventricolari maligne (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare)

12. Effetti del defibrillatore impiantabile sulla sopravvivenzanei grandi trials randomizzati Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007

13. Perché non candidare ad impianto di defibrillatore tutti i soggetti con disfunzione ventricolare sinistra?

14. I rischi del defibrillatore impiantabile Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007

15. Julian, D.G. The Lancet 1997

16. Prevenzione secondaria: AVID trial 1016 pazienti Rianimati da FV TV sostenuta con sincope TV sostenuta - Emodinamicamente non tollerata - FE ≤ 40% -39% -27% -31% AVID Investigators. N Engl J Med. 1997

17. Prevenzione secondaria: AVID trial AVID Investigators. N Engl J Med. 1997

18. MADIT II Pregresso IMA (> 1 mese) Ultima rivascolarizzazione > 3 mesi FE ≤ 30%; NYHA I-III Relative RR: 31% Absolute RR: 5.6% Moss AJ. N Engl J Med. 2002

19. Il beneficio dell’ICD nello SCD-HeFT Bardy GH. N Engl J Med. 2005

20. Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA II Bardy GH. N Engl J Med. 2005

21. Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA III Bardy GH. N Engl J Med. 2005

22. Severità dell’insufficienza cardiacaCause di morte Scompenso Scompenso Altro Altro Morte Morte improvvisa improvvisa n = 103 n = 103 NYHA II NYHA III 12% 26% 59% 24% 64% 15% NYHA IV Scompenso Altro 33% 56% Morte improvvisa 11% n = 27 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999

23. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro e la classe funzionale NYHA sono ad oggi gli strumenti più efficaci di cui disponiamo per la stratificazione del rischio di aritmie ventricolari fatali

24. PREVENZIONE SECONDARIA L’impianto dell’ICD in prevenzione secondaria è raccomandato FV resuscitata, TV emodinamicamente instabile e/o TV con sincope, FE ≤ 40%, terapia medica ottimale, aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A

25. PREVENZIONE PRIMARIA L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di origine ischemica, almeno 40 giorni dopo un IMA, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A

26. PREVENZIONE PRIMARIA L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra ad eziologia non ischemica, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B

27. PREVENZIONE PRIMARIA L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato Pazienti con pregresso IMA, FE < 40%, tachicardie ventricolari non sostenute, ed inducibilità di FV o TV sostenuta allo studio elettrofisiologico endocavitario Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B

28. Principi di trattamento dell’arresto cardiaco e delle tachicardie ventricolari

29. ARRESTO CARDIACO

30. ARRESTO CARDIACO

31. TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE

32. TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE