Klinický obraz, komplikace a léčba chřipky

1. Klinický obraz, komplikace a léčba chřipky Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce v Praze Pavel Chalupa Hotel Gomel, České Budějovice, 21.11.2009

2. Klinický obraz I • ID: několik hodin až 2 (3) dny • Zdroj nákazy: nemocný člověk • Přenos: především kapénkovou infekcí, také předměty kontaminovanými sekrety nemocného • Přežití viru: ruce cca 5 min., oblečení, papírové kapesníky a papír až 12 hod., tvrdé neporézní povrchy (plast, nerez) až 48 hod. • Nakažlivost: 1.-4. den nemoci

3. Klinický obraz II Vylučování viru: • Chřipka bez komplikací – pac. infekční po dobu trvání zvýšené T, tj. 3-5 dnů, max. 7 • Pac. se závažnou poruchou imunity – vylučování viru může být delší. Pokud pac. užívá antivirotikum - neinfekční po poklesu T nebo po uplynutí 7 dní terapie, i když zůstává febrilní. Terapie v tomto případě se prodlužuje na 10 dní

4. Klinický obraz III • Infekce začíná na sliznicích HCD, především trachey. Virus proniká do bb. řasinkového epitelu, kde se množí • Replikace viru velmi rychlá (asi 4 hod.), zralé viry opouštějí hostitelskou buňku, která většinou odumírá a napadají okolní buňky • Rozpad postižených bb. – vs příčina vzniku klin. příznaků – především horečky

5. Řasinkový epitel dýchacích cest před a po infekci chřipkovým virem typ A (Beran, J., Havlík, J.: Chřipka. 2. rozš. vyd. Praha, MAXDORF 2005, 175 s.)

6. Klinický obraz IV • Od nakažených osob možná izolace viru již 24 hod. před prvními příznaky • Replikace virů po nákaze rychle narůstá, vrcholí do 24 hod., přetrvává dalších 24-48 hod. Do té doby, tj. první 2 dny onemocnění lze průběh příznivě ovlivnit antivirotiky • Po 5. dnu od prvních příznaků kvantum replikovaných virů rychle klesá a izolace se již nedaří • U imunosuprimovaných a u dětí vylučování viru až 10 dní

7. Klinický obraz V • Nejčastěji nastupují příznaky nekomplikované chřipky náhle - někteří mohou určit začátek téměř na minutu. Člověk se cítí náhle velmi nemocen a „spěchá, aby byl v posteli“ • U dospělých rychle stoupající horečka, často začínající zimnicí a třesavkou, bolest a točení hlavy, myalgie, značná únava, nechutenství, překrvené spojivky, suchý, dráždivý a bolestivý kašel, bolest v krku, pocit ucpaného nosu • Kašel, nejprve suchý, později produktivní, vede k pálení a bolestem za sternem

8. Klinický obraz VI • U dětí bývá vysoká horečka, může dojít k febrilním křečím, častější zduření krčních uzlin, zvracení, bolesti břicha, u dětí do 6 měsíců i průjem, otitidy nebo i pseudokrup a bronchiolitida (méně častá než při infekci RSV nebo parainfluenzy, ale probíhá závažněji) • Kašel, bolesti svalů a pocení u dětí méně časté

9. Klinický obraz VII • Při nekomplikovaném průběhu trvá chřipka 7-10, ale i 14 dnů • Rekonvalescence s únavností a malátností může trvat déle • Chřipka sice postihuje mladou generaci mnohem častěji než osoby vysokého věku, ale prognóza na přežití u mladších mnohem lepší

10. Komplikace I • Častější u starých osob (nad 65 let) • Rizikoví pacienti:CHOPN, cystická fibróza, těžké astma bronchiale, kardiaci, DM na inzulinové léčbě, jaterní cirhóza – Child-Pugh B nebo C, CHRI (hemodialyzovaní), pac. neutropeničtí nebo s maligními procesy, obesita – BMI > 35. Těžká porucha imunity (biologická léčba, st.p. transplantaci orgánů, dlouhodobá th kortikoidy nebo cytostatiky, onkologická léčba, HIV+, těžká imunodeficience).

11. Komplikace II • V čase pandemie výrazně ohroženou skupinou těhotné ženy ve 2. a 3. trimestru. Život ohrožující komplikace a úmrtí mnohonásobně častější než u negravidních stejného věku • V 1. trimestru jen Relenza Ve 2. a 3. trimestru Tamiflu nebo Relenza Ve 3. trimestru možné podat Tamiflu 3x denně, dávkování Relenzy se nezvyšuje

12. Komplikace III • Primární chřipková pneumonie – nejnebezpečnější, postiženy zvláště osoby s KV onemocněním, především revm. MS, méně často s jiným srd. nebo plic. onem. Vzniká do 5 dnů od začátku nemoci. Nízké zánětlivé ukazatele, na rtg intersticiální postižení. U dětí výskyt vzácný. U imunosuprimovaných dětí s karcinomy bývá průběh zvládnutelný, ale u leukemiků a dětí po transplantaci kostní dřeně průběh vždy velmi těžký a často smrtelný

13. Komplikace IV • Sekundární chřipková pneumonie – spíše osoby starší nebo s chron. chorobami, za 4-14 dní po skončení horeček znovu zvýšení teploty s produktivním kašlem a vykašláváním hnis. sputa Původci: S. pneumoniae (krupózní pneumonie), H. influenzae, (K. pneumoniae, M. pneumoniae) Nebezpečné stafylokokové pneumonie - dochází k tvorbě plic. abscesů • Léčbu volit tak, aby pokrývala hlavní původce (pneumokoky a St. aureus). U těžkých, život ohrožujících bakt. pneumonií linezolid (Zyvoxid)

14. Komplikace V • V průběhu chřipky časté ak. exacerbace chron. bronchitidy, zhoršení astma bronchiale až status astmaticus a závažné komplikace u pac. s cystickou fibrózou plic

15. Komplikace VI • Predispozici k pneumokokovým onemocněním zvyšují: KV onemocnění Plicní onemocnění Diabetes mellitus Cirhóza jaterní • Chřipka zvyšuje predispozici k pneumokokovým onemocněním (v období pandemie španělské chřipky za 2/3 úmrtí zodpovědný pneumokok) • Prevence: Pneumo 23™, Prevenar™

16. Komplikace VII • Chřipkový (pseudo)krup u dětí- poměrně vzácná, ale nebezpečná, vyžadující někdy akutní chir. zákrok včetně trecheostomie • Akutní katarární zánět stř. ucha – je velmi často vir. původu a pokud k němu u dětí dojde v době chřipkové epidemie, je účast virů chřipky A nebo B velmi pravděpodobná • Sinusitida a otitida bakteriální etiologie • Myokarditidy a perikarditidy – poměrně vzácné. Naproti tomu pac. s vleklým srd. onemocněním nezřídka podléhají srdečnímu selhání za týden i déle po překonání chřipky

17. Komplikace VIII • Myozitidy – u větších dětí, méně často dospělých, po chřipkách A i B. Postiženy především velké svaly DKK, event. zad. Mohou způsobit značné potíže při chůzi. • Rhabdomyolýza – v těžších případech, provázená myoglobinurií, zvýšením S-CPK, S-ALT, S-AST a akutním renálním selháním • Syndrom toxického šoku – závažná a až ve 40 % smrtelná příhoda, způsobená kolonizací a replikací St. aureus, produkujícího toxin TSST-1

18. Komplikace IX • Reyeův syndrom – u dětí ve věku 5-14 let. Výskyt v USA u 31-58/100 000 dětí s chřipkou B a u 2,5-4,3/100 000 dětí s chřipkou A. Za několik dní po infekci rozvoj hepatocerebrálního syndromu s letargií, obluzerním, deliriem, křečemi. V CSF nález většinou normální, zvýšeny jaterní transaminásy, stoupá amoniak (akutní steatóza jater). Při sekci edém mozku. • Prevence: při horečnatých infektech dýchacích cest jiná antipyretika než kys. acetylosalicylovou

19. Komplikace X • Syndrom Guillain-Barré – v předchorobí bývají různé virové infekce, včetně chřipky B a A • Encefalitidy, encefalomyelitidy, transverzální myelitidy – v literatuře jsou údaje, ale přímý vztah mezi chřipkovými viry a těmito onemocněními objasněn nebyl

20. Komplikace XI • Encephalitis lethargica Economo – z historie zůstává neobjasněn vztah původce španělské chřipky H1N1 k tomuto závažnému onemocnění, jemuž mnozí podlehli a u mnoha tisíc došlo k následnému postencefalitickému parkinsonskému syndromu. Onemocnění se vyskytovalo v Čechách v letech 1920-1930. Etiologické agens nebylo nikdy objeveno a onemocnění se v dalších letech se již nevyskytlo

21. Léčba I • Osoby, které nepatří mezi rizikové skupiny, překonají v mezipandemickém období chřipku zpravidla bez komplikací i bez kauzální léčby • Pobyt na lůžku nejméně po dobu horeček, příznaky se tlumí symptomaticky (antipyretika, antitusika, expektorancia), zvýšit dodávku vit. C, dostatek teplých tekutin • Rekonvalescence může být pomalá, pac. se cítí i týdny značně unaveni

22. Léčba II • Antiviremika 1. generace (M2 inhibitory) amantadin a rimantadin. Profylaktika, částečně terapeutika chřipky A. Doporučovala se profylakticky po celé období zvýšeného rizika nákazy, ne déle než 90 dnů. Nevelký terapeutický účinek – zkrácení trvání horečky asi o 1 den a rychlejší ústup resp. příznaků. Asi u 5 % pac. nežádoucí účinky

23. Léčba III • Antiviremika 2. generaceinhibitoryneuraminidázy (IN) Znemožňují výstavbu neuraminidázy a tím uvolnění viru chřipky z napadené buňky zanamivir a oseltamivir • Pro léčbu, prevenci a postexpoziční profylaxi sporadické, epidemické, pandemické i ptačí chřipky • Obecně se preferuje léčba IN před profylaktickým podáváním • Výjimečně IN pro prevenci či profylaxi Plošnou profylaxi IN nelze doporučit

28. Léčba IV • Rizikové skupiny pro léčbu IN: - osoby starší 65 let (ne dle WHO) - osoby s chron. zákl. onemocněním bez rozdílu věku - osoby mladší 19 let, které užívají dlouhodobou aspirinovou terapii • těhotné ženy • děti do 2 let (dle CDC ze 16.10.09) • děti do 5 let (dle WHO ze 4.11.09)

29. Léčba V • Užití IN co nejdříve po nástupu příznaků onemocnění (nejlépe do 48 hod.) • Má-li nemocný horečku a klin. projevy odpovídající chřipce (tj. stále běží replikace viru), možné zahájit léčbu antivirotikem až do 7. dne od začátku nemoci • Dávkování oseltamiviru může být zvýšeno o 50 % (podávání 3x denně)

30. Léčba VI • Léčba IN u jinak zdravých osob - individuálně - pokud došlo k těmto komplikacím: * horečka 39,5-40 °C nereagující na antipyretika * náhlá dušnost, či průjem a zvracení s výraznou dehydratací • Těhotenství – pro léčbu standardní sezónní chřipky se léčba IN nedoporučuje. V případě epidemie prasečí chřipky je léčba IN doporučena, i pokud je zahájena později než za 48 hod. V 1. trimestru možná Relenza (nevstřebává se) Oba IN možno kojícím matkám

31. Léčba VII • Oba IN možno podávat i u dětí • Zanamivir – dávkování stejné jako u dospělých • Oseltamivir – u dětí dle váhy • Nežádoucí účinky u dětí – zvracení, méně bolesti břicha, epistaxe, konjunktivitida • Dle CDC: Oseltamivir lze použít i u novorozenců k profylaxi i léčbě chřipky A i B. Zanamivir k léčbě chřipky A i B od 7 let a v prevenci od 5 let, spíše jako druhou volbu (děti neumí správně inhalovat)

32. Tamiflu suspenze u dětí(dle Tempus medicorum 2009;18(9):s.37)

33. Léčba VIII Pokud není Tamiflu oral suspenze • Lékárna může připravit sirup s oseltamivirem, který s konzervační látkou vydrží v lednici měsíc • Tamiflu suspenzi lze připravit z tobolek 75 mg rozředěním do převařené vody, čaje apod.

34. Léčba IX • Peramivir – IN pro i.v. použití, ve 3. fázi klin. zkoušení. Nikde ve světě není registrován • V ČR bude probíhat klin. studie: FN Na Bulovce, FN H. Králové, FN Brno, FN Motol, FTN, Masarykova nem. Ú n/L, Nemocnice Tábor

35. Preventivní podávání IN • Při současných podmínkách výskytu viru Pandemic (H1N1) 2009 Influenza a relativně pomalém průběhu epidemie na našem území se preventivní podávání IN nedoporučuje • Maximální délka preventivního podávání IN je limitována časově (oseltamivir 6 týdnů, zanamivir 4 týdny), přičemž epidemické období by mělo trvat několik měsíců

36. Nežádoucí účinky IN • Oseltamivir– převažují GI než. účinky, které jsou méně výrazné při podání s jídlem, dále neuropsychické projevy, výjimečně změny chování, zmatenost až delirium, sebepoškození, hlavně u dětí při léčebném použití • Zanamivir– nejčastější než. účinek bronchospasmus, zvláště u astmatiků, nebo chron. plic. onemocnění

37. Kombinace IN s jinými léky • IN možno kombinovat se všemi léky, nutná opatrnost, kde se další léky vylučují stejnou cestou, nebo pokud dojde k poruše vylučování ledvinami • Oseltamivir obezřetnost při současném podávání: chlorpropamidu metotrexatu fenylbutazonu

38. Zásady podávání zanamiviru a oseltamiviru (Tempus medicorum 2009;18(9):s.37)

39. Zásady podávání oseltamiviru (dle Tempus medicorum 2009;18(9):s.37) • Léčba chřipky dospělých a adolescentů od 13 let • I děti s váhou nad 40 kg • Zahájit do 2 dnů • Standardně neužívat v těhotenství • Změna dávkování u snížené funkce ledvin • Léčba: 75 mg 2x denně po dobu 5 dnů • Profylaxe: Po kontaktu s nemocným do 2 dnů 75 mg 1x denně po dobu 7-10 dnů • Prevence: 75 mg 1x denně v období největšího výskytu onemocnění, ale maximálně 6 týdnů

40. Zásady podávání zanamiviru (dle Tempus medicorum 2009;18(9):s.37) • Léčba chřipky dospělých a dětí (≥ 5 let) • Aplikace v průběhu prvních 48 hod • Dávkování není třeba upravovat seniorům, dětem, pac. s poruchou funkce jater nebo ledvin • Léčba: Dvě inhalace (2 x 5 mg) po 12 hod. po dobu 5 dnů • Profylaxe: Po kontaktu s nemocným do 36 hod 2 inhalace 1x denně po dobu 10 dnů • Prevence: 2 inhalace 1x denně v období největšího výskytu onemocnění, max. 4 týdny

41. Literatura • Antivirotika v léčbě tzv. prasečí chřipky. Tempus medicorum 2009;18(9):s.36-37 • Beran, J., Havlík, J.: Chřipka. Klinický obraz, prevence a léčba. 2. rozš. vyd. Praha, MAXDORF 2005, 175 s. Informace o Pandemic (H1N1) 2009 na internetu • WHO: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html • MZD: http://pandemie.mzcr.cz/ • SZÚ: http://www.szu.cz/ • ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx • CDC: http://www.cdc.gov/h1n1flu/

42. Děkuji Vám za pozornost