Bipolar Depression and Antidepressants: Clinical Guidelines and Reality

1. Bipolar Depression and Antidepressants: Clinical Guidelines and Reality קבוצה מס. 1 מנחים: דר' יעל נחמה, אבארבאנל ודר' אלכסנדר טייטלבאום, כפר שאול משתתפים: דר' מיכל מרום- באר יעקב דר' מיקה שפירא רוטמן- העמק דר' אולגה גרשטיין- טירת הכרמל דר' אלעד מליק- הדסה דר' יקטרינה לבוב- טלביה דר' טלי שמואלי- לב-השרון דר' דפנה שפט- שלוותה דר' ליאור שפיר- גהה

2. סיפור מקרה בן 33, אובחן על ידך כסובל מהפרעה ביפולרית. התחלת טיפול בליתיום בשילוב עם טיפול פסיכוסוציאלי. לאחר כחודשיים, אתה מעריך את רמת הליתיום כמתאימה ואת חומרת הדיכאון כבינונית בהתבסס על מצוקתו ועל דרגת תפקודו: • האם יש מקום להוסיף גם נוגדי דיכאון?

3. סקר מהיר בין המתמחים משתתפי הכנס: • מטופל ביפולרי, נמצא בדיכאון, לא הגיב למייצב. מנסיונך, איך תטפל בו? • תשובות המתמחים (n=49): • החלפת מייצב: 15 = 30% • הוספת מייצב: 12 = 24% • הוספת נוגד דיכאון: 16 = 33% • הוספת אנטי-פסיכוטי אטיפי: 6 = 13%

4. סקירת ספרות • Textbooks • Guidelines • Reviews • Editorials • מחקרי RCT בנושא

5. APA Guidelines: Conservative • חולה ללא מייצב: • ליתיום. • למיקטל. • חולה המטופל במייצב: • אופטימיזציה של המינון. • הוספת תרופה: • למיקטל. במקרים חמורים, ניתן לשקול: • בופרופיון. • פרוקסטין. • אפשרויות נוספות: SSRIS נוספים, אפקסור, MAOI.

6. NICE Guidelines: Liberal • חולה ללא מייצב: • אם נוטל נוגד דיכאון: יש להוסיף טיפול אנטי מאני. • אם מטופל במייצב: • דיכאון קל: המתנה של שבועיים ואז להחליט. • דיכאון בינוני-קשה: הוספת SSRI’s או Quetiapine. • אין לתת נוגד דיכאון במצבים הבאים: • Rapid cycling. • אפיזודה קודמת היפומאנית. במקרים אלו יש להעלות מינון או להוסיף מייצב.

7. נוגדי דיכאון בהפרעה אפקטיבית דו-קוטביתיעילות • נוגדי דיכאון יעילים כטיפול לטווח קצר בדיכאון ביפולרי. • התרופות שהוכחו כיעילות:Paroxetine Fluoxetine, Bupropion. • Fluoxetine הוכחה כיעילה בשילוב עם Olanzapine. • פחות יעילות: TCA’s, MAOI’s SNRI’s. • “Studies have demonstrated that ADs exert some efficacy in the treatment of BP depression in some populations of patients…” • Salvi et al. J. Clin. Psych. Aug 2008

9. נוגדי דיכאון בהפרעה אפקטיבית דו-קוטביתTreatment emergent Hypo/Mania • לא נצפתה עליה בסיכון למאניה בטיפול קצר טווח בנוגדי דיכאון מול פלצבו . • בהפרעה דו-קוטבית II מול I הסיכון להיפוך אפקטיבי נמוך יותר (18% מול 30% בהתאמה). • בטיפול ממושך, הסיכון למעבר למאניה עולה. • יותר היפוך אפקטיבי: TCA’s, MAOI’s SNRI’s. • לא נמצא קשר בין סוג המייצב לסיכון להיפוך אפקטיבי. • אגיטציה, דיסטרקטביליות, ומרוץ מחשבות בזמן דיכאון, מנבאים סיכון להיפוך אפקטיבי. • Harel and Levkovitz, Isr J Psychiatry Relat. Sci. 2008 • Frye et al. AJP 2009

10. STEP-BDSystematic treatment enhancement program for Bipolar Disorder • NIMH 1999-2006 • Multi-center (22), Double-blind, Placebo controlled • DSM: BP I,II outpatient • 26 weeks follow-up • מייצב + נוגד דיכאוןVS מייצב + פלסבו • לא נמצא יתרון בשימוש בנוגדי דיכאון [23% מול 27%] • שיעורי ההיפוך למאניה דומים בשתי הקבוצות • Sachs et al. NEJM 2007

11. כיצד ניתן ליישב את הנתונים הסותרים? • מחקרים שונים מבחינת אוכלוסיה, משך טיפול ומשך מעקב. • STEP-BD: אחוז גיוס נמוךBIAS. • מחקרים ככלל: המטופלים הקשים והקלים על-פי רוב לא מגוייסים. • מחלה הטרוגנית: מהלך שונה באוכלוסיות ומטופלים שונים. Belmaker NEJM 2007

12. סיכום ודיון- כל מקרה לגופו • חומרת אפיזודה דיכאונית נוכחית ואופייה. • אפיזודות דיכאוניות קודמות- מס', משך, חומרה ותגובה לתרופות בעבר. • אפיזודות מאניות קודמות- משך וחומרה. • בדיכאון ממושך או קשה ובהינתן עבר של היפו-מאניה, יש מקום לשקול טיפול בנוגדי דיכאון. • בעבר של מאניה מסכנת חיים- מומלץ להימנע מנוגדי דיכאון, למקסם את רמת המייצב ולשקול תוספת מייצב או תרופה אטיפית מייצבת.

14. תודה רבה