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EPILESSIA

EPILESSIA. Dr Ettore Beghi Seminario per gli studenti di medicina. EPILESSIA. E’ una condizione caratterizzata dal ricorrere di crisi epilettiche non provocate

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EPILESSIA

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Presentation Transcript

  1. EPILESSIA Dr Ettore Beghi Seminario per gli studenti di medicina

  2. EPILESSIA • E’ una condizione caratterizzata dal ricorrere di crisi epilettiche non provocate • Una crisi epilettica è un evento clinico di breve durata e con contenuti stereotipi che esprimono una disfunzione elettrica cerebrale focale o diffusa

  3. RISCHIO DI RICORRENZA DELLA PRIMA, SECONDA E TERZACRISI

  4. CRISI EPILETTICA NON PROVOCATA • E’ una crisi che si manifesta in assenza di fattori precipitanti • Sono escluse le crisi associate a danno acuto del SNC o ad insulto metabolico sistemico • Sono comprese le crisi caratterizzate da abnorme sensibilità a stimoli esterni (es, crisi fotoconvulsive)

  5. CRISI EPILETTICA PROVOCATA (SINTOMATICA ACUTA) • Crisi che si manifesta in stretta associazione temporale con un danno acuto sistemico, metabolico o tossico del SNC e che si presume sia la conseguenza diretta di quel danno

  6. CRISI SINTOMATICA REMOTA • Crisi non provocata occorsa in soggetti con storia di danno non recente del SNC • La definizione di crisi sintomatica remota è limitata ai fattori antecedenti per i quali sia chiaramente documentato un potenziale epilettogeno

  7. INDICI EPIDEMIOLOGICI PRINCIPALI • IncidenzaEpilessia 29-53 x100.000/annoEpi+Crisi Isolate 73-86 Crisi Sint Acute 20-30 • Incidenza cumulativa 1-3% • Prevalenza 5-8 x1.000 • Mortalità 1-4 x100.000/anno

  8. INCIDENZA DELL’EPILESSIA PER FASCE DI ETA’

  9. INCIDENZA ANNUA DELLE CRISI SINTOMATICHE ACUTE (x 100.000) PER ETA’ E FATTORI PRECIPITANTI

  10. CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CRISI EPILETTICHE(Commission, 1981) • Parziali - Semplici - Complesse - Secondariamente generalizzate • Generalizzate - Assenze - Miocloniche - Atoniche - Toniche e/o cloniche • Non classificabili

  11. PREVALENZA RELATIVA DELLE CRISI

  12. CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE EPILESSIE(Commission, 1989) • Focali (“localization-related”) - Idiopatiche (correlate all’età) - Sintomatiche - Criptogenetiche • Generalizzate - Idiopatiche - Sintomatiche/criptogenetiche • Indeterminate - Focali e generalizzate - Focali o generalizzate • Speciali

  13. INCIDENZA DELLE SINDROMI EPILETTICHE

  14. ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI NELL’EPILESSIA • Esami ematochimici ed ematologici • EEG standard • EEG da privazione di sonno • Video-EEG • TAC encefalo / RMN encefalo • [SPECT]

  15. ANOMALIE EPILETTIFORMIPopolazione Generale (n=1000) 955 3 5 40 Sens = 60% Spec = 96% VPP = 7% VPN = 99% Goodin & Aminoff, 1984

  16. ANOMALIE EPILETTIFORMICasi afferenti ad un centro per l’epilessia (n = 1000) 480 260 240 20 Sens = 52% Spec = 96% VPP = 93% VPN = 67% Goodin & Aminoff, 1984

  17. EBM IN EPILESSIA L’ EEG NELLA DIAGNOSI DI EPILESSIA Efficacia di EEG seriali (n=7) nel supporto diagnostico in 429 pz epilettici adulti Salinsky et al., 1987 % E E G +

  18. RISCHIO DI EPILESSIA IN PAZIENTI CON DIFFERENTI FATTORI DI ESPOSIZIONE

  19. EZIOLOGIA DELL’EPILESSIA

  20. CRISI SINTOMATICHE ACUTEFattori precipitanti

  21. MORTALITA’ PER EPILESSIA • Età SMR IC 95% <25 8,5 5,4-12,9 25-44 7,7 5,1-11 45-54 3,5 2-5,7 55-64 3 2-4,5 65-74 1,5 1-2,2 75+ 1,4 1,1-1,9

  22. PREVALENZA DELL’EPILESSIA IN PAESI IN VIA DI SVILUPPO

  23. PROBABILITA’ DI REMISSIONE DELL’EPILESSIA DALLA DIAGNOSI 5-year remission Annegers et al, 1979

  24. STORIA NATURALE DELL’EPILESSIA NON TRATTATA IN UNA COMUNITA’ RURALE AFRICANA

  25. SINDROMI EPILETTICHE E PROGNOSI • PROGNOSI ECCELLENTE(20-30%) remissione spontanea, trattamento non richiesto • SINDROMI: crisi neonatali , epilessie parziali benigne, epilessia mioclonica benigna dell’infanzia, epilessie precipitate da specifiche attivazioni

  26. SINDROMI EPILETTICHE E PROGNOSI • PROGNOSI BUONA(30-40%) remissione spontanea possibile, facile controllo farmacologico • SINDROMI: assenze dell’infanzia, epilessie con crisi GTC non secondarie a condizioni specifiche, alcune epilessie parziali

  27. SINDROMI EPILETTICHE E PROGNOSI • PROGNOSI INCERTA(10-20%) possono essere controllate dai farmaci, tendono a recidivare alla sospensione del trattamento • SINDROMI: epilessia mioclonica giovanile, la maggior parte delle epilessie parziali (sintomatiche o criptogenetiche)

  28. SINDROMI EPILETTICHE E PROGNOSI • PROGNOSI INFAUSTA(circa 20%) crisi recidivanti nonostante un trattamento intensivo • SINDROMI: epilessie associate a deficit neurologici congeniti, malattie neurologiche progressive, alcune epilessie parziali sintomatiche o criptogenetiche

  29. RISCHIO DI RICORRENZA DI UNA PRIMA CRISI EPILETTICA (meta-analisi) • A 2 anni: 42% (IC 95% 39-44) 36% (studi prospettici) 47% (studi retrospettivi) Fonte: Berg e Shinnar, 1991

  30. PREDITTORI DI RICORRENZA A 2 ANNI DALLA PRIMA CRISI (meta-analisi) • Eziologia + EEG Idiopatica + EEG norm 24% (19-29) Idiopatica + EEG anorm 48% (40-55) Sint remota + EEG norm 48% (34-62) Sint remota + EEG anorm 65% (55-76)

  31. VANTAGGI DELLA MONOTERAPIA Controlla il 70-80% dei casi Meno effetti indesiderati Non interazioni Miglior compliance Minori costi Maggior maneggevolezza VANTAGGI DELLA POLITERAPIA Migliora il controllo delle crisi nel 10-15% dei casi che non rispondono alla monoterapia Ha un potenziale per effetti sinergici ed additivi MONOTERAPIA O POLITERAPIA

  32. LA SCELTA DEL FARMACO E’ MOTIVATA DA ... • Tipo di crisi e sindrome epilettica • Caratteristiche individuali del paziente • Esperienza personale con farmaci selezionati • Costi

  33. Fenobarbital (PB) Fenitoina (PHT) Carbamazepina (CBZ) Valproato (VPA) Primidone (PRM) Etosuccimide (ESM) Clonazepam (CNP) Clobazam (CLB) Vigabatrin (VGB) Felbamato (FBM) Lamotrigina (LTG) Oxcarbazepina (OXC) Gabapentin (GBP) Tiagabina (TGB) Topiramato (TPM) Levetiracetam (LEV) VECCHI E NUOVI FARMACI ANTIEPILETTICI

  34. CONDIZIONI CHE NON RICHIEDEREBBERO UN TRATTAMENTO IMMEDIATO • Diagnosi di epilessia incerta • Epilessie con crisi rare • Pazienti con compliance insoddisfacente • Soggetti più esposti agli effetti indesiderati dei farmaci • Sindromi epilettiche a prognosi eccellente:ep parz idiopatiche; conv neon benigne; ep miocl benigna inf; crisi precipitate da stimoli specifici

  35. CONDIZIONI CHE RICHIEDEREBBERO UN TRATTAMENTO IMMEDIATO • Epilessie parziali criptogenetiche e sintomatiche • Epilessie generalizzate idiopatiche: epilessia con assenze dell’infanzia; epilessia con crisi di grande male al risveglio; epilessia mioclonica giovanile • Crisi isolate con EEG patologico? • Crisi isolate sintomatiche remote?

  36. QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO

  37. QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO

  38. MECCANISMI DI AZIONE DEI VECCHI FAE

  39. MECCANISMI DI AZIONE DEI NUOVI FAE

  40. CBZ + CNP ++ ESM ++ PHT ++ PB ++ PRM ++ VPA ++ FBM ++ GBP saturabile e dose-dip LTG ++ TGB ++ TPM ++ VGB + ASSORBIMENTO DEI VECCHI E NUOVI FAE

  41. CBZ 70 CNP 85 ESM trascurabile PHT 90 PB 50 PRM trascurabile VPA 90 FBM 30 GBP 0 LTG 55 TGB 95 TPM 12-36 VGB 0 LEGAME PROTEICO (%) DEI VECCHI E NUOVI FAE

  42. CBZ fino a 20 CNP 20-70 ESM 40-60 (A) 30-40 (B) PHT 8-40 PB 25-150 PRM 10-25 VPA 6-18 FBM 13-23 (A) più breve (B GBP 5-8 LTG 15-30 48-60 (VPA 12 (ind) TGB 4-8 TPM 12-24 10-15 (ind) VGB 5-8 EMIVITA PLASMATICA DEI VECCHI E NUOVI FAE

  43. CBZ epatico CNP epatico ESM epatico 20% rene PHT epatico PB epatico e renale PRM idem + PB VPA epatico FBM epatico e renale GBP renale LTG epatico TGB epatico TPM renale 20% fegato VGB renale METABOLISMO DEI VECCHI E NUOVI FAE

  44. LIVELLI PLASMATICI DEI FARMACI ANTIEPILETTICI • La risposta clinica e l’assenza di effetti indesiderati sono i principali indicatori della dose ottimale di farmaco; ciò vale soprattutto per i nuovi FAE • Ove disponibili, i livelli plasmatici dei FAE devono essere misurati solo nel sospetto di inefficacia, scarsa tollerabilità o potenziale pericolosità del trattamento

  45. NORME GENERALI SULLE INTERAZIONI TRA FARMACI • Le interazioni si suddividono in farmacocinetiche e farmacodinamiche • La maggior parte delle interazioni è di scarso rilievo clinico per dosi non elevate • Il numero di interazioni segnalate può dipendere dall’entità dell’esposizione • Gli effetti di una interazione riflettono la cinetica dei farmaci, la produzione di metaboliti attivi e il polimorfismo genetico

  46. EFFETTI DEI FAE SU ALTRI FARMACI

  47. CBZ 600-1600 CNP 2-6 ESM 1000-2000 PHT 200-400 PB 100-200 PRM 750-1000 VPA 1000-2500 FBM < 3600 GBP 1200-4200 LTG 200-300 TGB < 52 TPM 200-600 VGB 2000-4000 POSOLOGIA (mg) DEI VECCHI E NUOVI FAE NEGLI ADULTI

  48. CBZ 10-30 CNP 0,1-0,2 ESM 15-40 PHT 4-8 PB 2-5 PRM 5-20 VPA 15-30 FBM < 45 GBP 30-60 LTG 5-15 TGB ? TPM 5-9 VGB ? POSOLOGIA (mg/kg) DEI VECCHI E NUOVI FAE NEI BAMBINI

  49. PRINCIPAL INDICATIONS OF AEDs ACCORDING TO MAJOR SZ TYPES

  50. PRINCIPAL ADVERSE DRUG REACTIONS AND AEDs • Somnolence: CBZ, ESM, GBP, PB, PHT, TPM, VGB, VPA • Rash / blood dyscrasia: CBZ, FBM, LTG, PHT, VGB, VPA • Behavioral abnormalities: ESM, PB, PHT, PRM, VGB, VPA • Tremor: TGB, VPA • Selected: CBZ (hyponatremia), PHT (cosmetic ADRs), TPM (weight loss, kydney stones), VPA (weight gain, liver failure, hair loss), VGB (visual defects)

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