Alimenti, Epilessia e Farmaci Antiepilettici: interazioni, controindicazioni e indicazioni terapeutiche di alcuni model

1. E quale è quei che cade, e non sa como, Per forza di demon ch’a terra il tira E d’altra oppilazion che lega l’omo, quando si leva, che intorno si mira tutto smarrito dalla grand’angoscia Ch’egli ha sofferta, e guardando sospira. “La Divina Commedia” Inferno,Canto XXIV,112-117 Alimenti, Epilessia e Farmaci Antiepilettici:interazioni, controindicazioni e indicazioni terapeutiche di alcuni modelli nutrizionali

2. Epilessia: definizione • La parola epilessia deriva dal greco Epilambanein che significa attacco, essere colti di sorpresa

3. “Sindrome epilettica” 1.Complesso di segni e sintomi 2.Ricorrenza di crisi convulsive. Crisi convulsive:UNA delle manifestazioni delle sindromi epilettiche.

4. Le crisi epilettiche si possono classificare in: Generalizzate Parziali o focali Coinvolgimento primitivo di una parte ben localizzata della corteccia cerebrale, chiamato focolaio Coinvolta l’intera corteccia cerebrale

5. Sindromi Epilettiche:classificazione clinica • Tonico cloniche • Miocloniche • Con assenze Epilessie generalizzate • Epilessie lobo frontale • Epilessie lobo occipitale … Epilessie parziali

6. Sindromi Epilettiche : Possono essere: Idiopatiche Criptogenetiche Secondarie o sintomatiche

7. Sindromi epilettiche secondarie Alterazione dell’insorgenza e della conduzione dell’impulso nervoso. Conseguenza di patologie o lesione cerebrale.

8. . Crisi generalizzate Crisi convulsive Rappresentate dalle crisi di assenza. Interruzione stato di coscienza . “Piccolo Male” Crisi non convulsive Coinvolgimento muscolatura Caratteristiche predominanti di tipo tonico, clonico, tonico-clonico o “Grande male”

9. Encefalopatie epilettiche Le crisi epilettiche contribuiscono di per sé al progressivo deterioramento delle funzioni cerebrali ( per esempio Sindrome di West o sindrome degli spasmi infantili)

10. Sindrome degli spasmi infantili • Ritardo psicomotorio; • Presenza di spasmi; • Alterazione ipsaritmica del quadro EEGrafico.

11. Sindrome degli spasmi infantili: trattamento ACTH e farmaci anticonvulsivanti DIETA CHETOGENA MINORI EFFETTI COLLATERALI; Costo inferiore PRIMA LINEA TERAPEUTICA AL JOHN HOPKINS HOSPITAL • Maggiori effetti collaterali ( anche gravi) • Costo importante

12. Crisi focali o parziali Caratterizzate dall’iperfunzione del lobo Interessato; Lobo frontale Lobo temporale sinistro Lobo temporale destro Lobo parietale Lobo occipitale • Masticazione • Mimica facciale • Movimenti mani, braccia, torso gambe e piedi. • Vista • Tatto • Posizione del corpo • Linguaggio • Lettura ; • Identificazione colori ; • Riconoscimento parole; • Udito; • Visione; • Riconoscimento parole • Udito; • Organizzazione; • Comprensione; • Memoria a lungo termine;

13. Stato di male epilettico “Situazione clinica nella quale una crisi epilettica (generalizzata o focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale le crisi si ripetono a brevissimi intervalli tali da rappresentare una condizione epilettica continua.” EMERGENZA NEUROLOGICA !

14. Epilessia: Terapia Terapia Farmacologica Terapia Chirurgica Terapia Dietetica

15. Epilessie: Terapia Terapia Farmacologica Farmaci antiepilettici convenzionali • Farmaci antiepilettici di nuova generazione * VALPROATO *LEVETIRACETAM

16. Terapia Farmacologica Prima strada terapeutica MONOTERAPIA O POLITERAPIA

17. Farmaci Antiepilettici: Effetti collaterali • Cefalea • Sonnolenza • Perdita dell’appetito • Problemi di tipo cutaneo: (Rush) • Disturbi dell’equilibrio

18. Farmaci Antiepilettici: Effetti Collaterali • Rischio di ideazione suicidaria; • Il Valproato associato ad una più alta incidenza di malformazioni e morte fetale;

19. Farmaci Antiepilettici: Effetti Collaterali sull’osso • Riduzione dell’assorbimento intestinale del calcio; • Aumentato catabolismo epatico di metaboliti della vitamina D; • Accelerazione catabolismo degli ormoni sessuali steroidei;

20. Nutrienti come causa di crisi epilettiche • Noci di gingko ; • Semi di papavero ; • Integratori alimentari ; • L’intossicazione da acqua ;

21. Interazione farmaci anti epilettici- alimenti • Interazione chimica, o chimico-fisica; • Interazione farmacocinetica; • Interazione farmacodinamica;

22. Interazioni chimiche Prodotti catabolici del farmaco si miscelano ai prodotti della digestione.

23. Interazioni chimiche • Acidità dell’ambiente gastrico • Acidi biliari che formano micelle con sostanze lipofile • Trasformazione da parte delle secrezioni epatiche, pancreatiche, intestinali • Microflora intestinale

24. Interazioni chimiche: conseguenze: Interazioni chimiche o chimico fisiche nel transito gastrointestinale possono : • Rallentare o diminuire la velocità di passaggio in soluzione del farmaco / nutrienti ; • Diminuire o aumentare la quantità di farmaco / nutrienti che passano in soluzione; • Aumentare o diminuire il tempo di permanenza del farmaco nel lume intestinale; • Modificare il tratto di mucosa che viene a contatto con il farmaco.

25. Interazioni chimiche • Valproato + pasto standard: • Rallentamento dell’assorbimento del farmaco • Stabilizzazione della concentrazione allo Steady-State • Abolizione dell’iperammonemia indotta dal farmaco da parte degli acidi grassi a catena media • Aumenta la frazione libera del farmaco

26. Interazioni farmaco-cinetiche Interazioni nella fase di distribuzione e escrezione Interazione in fase di assorbimento Interazioni in fase di metabolismo

27. Interazioni farmaco cinetiche • Interazione nella fase di assorbimento: Interessa i sistemi di pompe attivi sulla membrana citoplasmatica nel trasferimento selettivo delle sostanze all’interno e all’esterno della cellula. La presenza di polimorfismi genetici e la varietà di sostanze che il paziente può assumere condiziona la biodisponibilità e la risposta al farmaco.

28. Interazioni farmaco cinetiche • Interazione nella fase di metabolismo: È condizionata dagli enzimi che metabolizzano sia i farmaci che i nutrienti e che possono avere diverse espressioni geniche, a loro volta, modulate, indotte o represse, dal substrato o da sostanze eterologhe:

29. Interazioni farmaco cinetiche • Succo di Pompelmo contiene sostanze in grado di inibire l’attività enzimatica del CYP3A4, principale via metabolica di oltre 1/3 dei farmaci, a livello della mucosa digerente.(Benedetti 2000) • Conseguente aumento della biodisponibilità del farmaco (Carbamazepina)

30. Interazioni farmaco cinetiche • Interazioni nella fase di distribuzione ed escrezione affidati a meccanismi di pompa funzionalmente simili a quella che operano nella fase di assorbimento.

31. Interazioni farmaco dinamiche • Possono avvenire per competizione ad un singolo recettore • Per coinvolgimento di uno o più recettori differenti • Interazione sulla regolazione della sensibilità dei recettori

32. Interazionifarmacodinamiche • Bevande alcoliche: potenziano l’azione depressiva che molti farmaci hanno sul Sistema Nervoso Centrale ( sinergismo) • Interazione alcool-farmaci: inibizione enzimatica ad alte dosi induzione enzimatica da consumo cronico ( interazione fenobarbital e derivati analoghi).

33. Interazionifarmacodinamiche • Caffeina- xantina metilate • Effetto stimolante sul SNC. • A basso dosaggio, contrastano gli effetti clinici indotti da sostanze ad azione depressiva del SNC ( Benzodiazepine). • Dieta chetogena: composizione degli alimenti e modificazioni metaboliche correlate influenzano le attività cerebrali in alcune forme di epilessia

34. Interazioni più note • Carbamazepina + pasto • Carbamazepina + pompelmo • Clonazepam + caffeina • Fenitoina + pasto • Fenitoina + acido folico • Fenitoina + pepe nero • Fenobarbital + bevande alcoliche • Levetiracetam + pasto • Tiagabina + pasto • Valproato + pasto • Valproato + L-carnitina • Valproato + bevande alcoliche • Zonisamide + pasto • Zonisamide + pompelmo

35. Epilessia farmaco resistente Il 20-30% dei pazienti non traggono alcun beneficio dalla terapia farmacologica o non sopportano gli effetti collaterali che questi provocano.

36. Epilessia farmaco resistente • DIAGNOSI D’ EPILESSIA; • FARMACI APPROPRIATI NELLE GIUSTE DOSI, MA INEFFICACI; • ESCLUSIONE DI ALTRI DISORDINI.

37. Terapia chirurgica • Epilessia parziale; • Valida collaborazione del paziente.

38. Terapia dietetica : • è fondamentale nel trattamento delle epilessie collegate a malattie metaboliche congenite. Un particolare aspetto della terapia nutrizionale è la Dieta Chetogena, molto utilizzata nelle epilessie intrattabili nei Paesi extraeuropei.

39. Dieta chetogena • Bassissimo apporto di carboidrati • Normale contenuto di proteine • Alto contenuto di lipidi (85-90%) • Attento monitoraggio • Supplementazioni di nutrienti mancanti.

40. Corpi chetonici Acetil – CoA + Acido Ossalacetico Acido citrico Ciclo di krebs

41. Corpi chetonici β-ossidazione Acetil- Co A • Ossalacetato si riduce per scarso apporto di glucidi; • Acetil – CoA in eccesso Acidi grassi

42. Corpi chetonici AcetilCo-A Aceto acetato Acetone Beta – 3 idrossibutirrato Durante il Digiuno, vengono utilizzati dall’encefalo come Fonte energetica, soprattutto nei bambini.

43. Dieta chetogena: la storia • Il Digiuno • Tra il 1920 e il 1930 è stata ampiamente utilizzata. • Con l’avvento dei farmaci antiepilettici, una nuova era terapeutica era cominciata, e la dieta chetogena fu a poco a poco abbandonata.

44. Dieta chetogena: la storia Questa situazione cambiò radicalmente quando la Dieta Chetogena ricevette attenzione da un canale a carattere mondiale come la NBC.

45. La storia di Charlie Bambino di 2 anni con una storia di Epilessia Generalizzata Farmaco Resistente

46. Le crisi epilettiche del bambino sono documentate. Si passa da situazioni di gioco, all’attacco epilettico.

47. La dietoterapia è indirizzata soprattutto ai bambini e agli adolescenti, sia per la migliore applicabilità della dieta, sia per una migliore capacità, da parte del bambino, ad utilizzare i corpi chetonici quali fonti di energia.

48. Dieta Chetogena:Protocollo dietetico • L’ospedalizzazione è necessaria per la prima settimana o due; • Il peso del paziente e gli esami delle urine devono essere presi giornalmente;

49. Dieta Chetogena:Protocollo dietetico • All’inizio a digiuno si instaura la situazione di chetosi • I carboidrati sono introdotti con l’assunzione di piccole quantità di frutta e verdura • Un alimento ricco in proteine • Una fonte di grassi come burro, mascarpone, o olio vegetale

50. Dieta Chetogena:Protocollo dietetico • Le calorie sono determinate individualmente, per ogni bambino, in base all’ età e al livello dell’attività fisica del bambino stesso. ANNI CALORIE (Per kg di peso corporeo) Dai 2 ai 3 Da 100 a 80 Dai 3 ai 5 Da 80 a 60 Dai 5 ai 10 Da 79 a 55