Il programma regionale

1. A R S Agenzia Regionale della Sanità Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Il programma regionale Giorgio Simon Grado 17 settembre 2005

3. L’organizzazione

7. L’approccio

8. IL CONTESTO Valuto la performance Miglioro quello che faccio Uso seriamente i reclami Uso bene le risorse Rilevo e prevengo il rischio Valuto formazione e professionalità Comunico efficacemente (dentro e fuori)

9. IOM Conclusions • Gli errori accadono per fallimenti del sistema • Prevenirli significa progettare sistemi sicuri • Chiedersi sempre “perché ?” e “come ?” e non semplicemente “chi ?”

10. Condizioni che favoriscono l’errore Condizioni che favoriscono le violazioni l’errore si analizza così LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Errori Violazioni Difese Difese Ambiente di lavoro Organizzazione Persone

11. Indicatori di sistema

12. indicatori • monitoraggio tramite indicatori derivati dalle basi dati correnti o dai sistemi di sorveglianza attivi esistenti ; • monitoraggio attraverso valutazioni campionarie di cartelle cliniche; • individuazione e analisi dei rischi (attivi e latenti) attraverso l’analisi degli eventi significativi, dei contenziosi e delle segnalazioni dei cittadini.

16. Incidenza per anno di ISC

17. Tricotomia 2003

18. Incident reporting

19. Le cose da fare – incident reporting • - definire degli eventi da monitorare • - definire uno strumento di rilevazione • - definire l’organizzazione della rete • - valutarne l’applicabilità anche attraverso forme di sperimentazione • - costruire una banca dati regionale

20. Reclami , segnalazioni

21. Proteste ed errore ERRORE POTENZIALE “Dopo due ore su mia richiesta, mi viene detto che l’appuntamento non c’è. Chiedo al reparto chiarimenti, risulta che il mio appuntamento è stato fatto sull’agenda sbagliata….devo riprendere l’appuntamento (il tempo perso, i permessi di lavoro chi me li paga?) Paziente sbagliato Sede sbagliata “il modello consegnatomi presso l’ufficio amministrativo non era valido per l’Olanda ma per la Croazia.” Istruzioni sbagliate “ho notato un grave disservizio: l’apparecchio per l’ascolto del battito cardiaco del feto non funzionava. ” Apparecchiatura Non affidabile “ prima dell’intervento l’infermiera ha posato un bicchiere sul comodino con delle gocce, senza nessuna indicazione.” Farmaco sbagliato “la lettera di dimissione mi è stata consegnata da una dottoressa con un fogliettino volante (senza busta) senza nessun commento…” Errori nell’interpretazione

22. Le cose da fare – cittadini • - adozione di una metodologia condivisa di analisi delle segnalazioni in funzione di prevenzione del rischio; • - definizione di un sistema regionale di raccolta delle segnalazioni; • - istituzione di un tavolo comune con Cittadinanzattiva per la valutazione delle segnalazioni (secondo la convenzione Cittadinanzattiva ARS).

23. Le cose da fare - contenziosi • - attivazione di un sistema regionale di raccolta dei contenziosi; • - fattibilità di un sistema regionale di gestione dei contenziosi e di assistenza ai professionisti e alle aziende • - valutazione della gestione in proprio del fondo; • - valutazione di diverse modalità di assicurazione dei professionisti. • - supporto / formazione alle Aziende su alcuni aspetti quali: documentazione clinica, consenso informato, aggiornamenti normativi.

24. Le cose da fare – sistema per la sicurezza • censimento delle procedure gestionali vigenti per la gestione delle apparecchiature biomedicali • definizione di un set regionale minimo di informazioni per la gestione delle apparecchiature stesse; • la valutazione dello stato dell’arte della vigilanza sui dispositivi biomedici; • analisi della situazione dell’esistenza e dei contenuti dei piani del rischio nelle strutture; • predisposizione di un progetto per i sistemi di sicurezza del paziente a partire dagli sviluppi informatici (identificazione del paziente, uso dei farmaci)

25. Le cose da fare – comunicazione e sviluppo professionale • - analisi del carico di lavoro del personale del comparto e dell’overtime • - definizione degli strumenti per i criteri di conferimento degli incarichi dirigenziali e degli strumenti di valutazione; • - definizione di modalità di intervento nel caso di valutazioni negative o molto negative.

26. Le cose da fare - ostetricia • condivisione di metodologia e linguaggio del risk management; • valutazione dei rischi per la propria specialità; • definizione di un set di indicatori specifici per la rilevazione dei rischi • definizione di un programma di reporting e di audit regionale sugli eventi • definizione di programmi di prevenzione

27. Le cose da fare - farmaceutica • condivisione di metodologia e linguaggio del risk management; • valutazione dei rischi nel processo prescrizione-somministrazione; • definizione di un set di indicatori specifici per la rilevazione dei rischi • definizione di un programma di reporting e di audit regionale sugli eventi • definizione di programmi di prevenzione

28. Come fare • Condivisione tra tutte le aziende di ogni passo e documento del programma • Condivisione con i professionisti

29. A R S Agenzia Regionale della Sanità Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia • Gli errori accadono per fallimenti del sistema • Prevenirli significa progettare sistemi sicuri • Chiedersi sempre “perché ?” e “come ?” e non semplicemente “chi ?”