Particularitati respiratorii Fl.Mihaltan, Alina Bucur mihaltan@starnets.ro

1. Particularitati respiratorii Fl.Mihaltan, Alina Bucur mihaltan@starnets.ro

2. Confucius spunea in urma cu 2300 de ani:”spiritul devine stabil odata cu varsta”

3. Agenda • Generalitati

4. Istoria naturala a boliiJB Soriano ERS 2009 “Fiecare boala sau eveniment de sanatate are o evolutie naturala, un model patognomonic care se repeta la nesfarsit in absenta unei interventii din afara.”

5. Teorie: istoria naturala si progresia bolii JB Soriano ERS 2009 Death Full health Time Infancy childhood adolescence adulthood old age • Imbunatatirea schimbarilor structurale • Reducerea ratelor de recadere • Incetinirea progresiei • Modificarea ratelor de declin a functiei • “Tratament”

6. Populatia Romaniei 2013 • Compozitia demografica a populatiei Romaniei dupa: • sex: 48,65% barbati, 51,35% femei • grupe de varsta : • 0-14 ani: 15.85% • 15-19 ani: 5.51% • 20-24 ani: 6.79% • 25-29 ani: 6.48% • 30-34 ani: 7.57% • 35-39 ani: 7.65% • 40-44 ani: 8.67% • 45-49 ani: 5.35% • 50-54 ani: 6.62% • 55-59 ani: 7.20% • 60-64 ani: 6.18% • 65-69 ani: 4.48% • 70-74 ani: 4.42% • >75 ani: 7.24% • Calculate dupa ultimul recensamant al populatiei Romaniei (recensamantromania.ro), ultima updatare 04-Jul-2013

7. Demografie • tendinta generala in tarile dezvoltate este de imbatranire a populatiei • cresterea constanta a sperantei de viata • astazi sunt 15% persoane peste 65 ani in Romania (de la 10% in 1991)* • 2060, Europa: 30% persoane peste 65 ani* *conform Eurostat

8. Particularitatile varstnicului nevoia de asistenta medicala si sociala crescuta patologii diferite si numeroase QoL (quality of life) afectata datorita deteriorarii sanatatii fizice si mentale institutionalizarea multora dintre persoanele varstnice resurse financiare reduse accesul la servicii medicale scazut

9. Plamanul varstnicului Clearence-ul mucusului scazut Statusul imunitar deprimat Forta muschilor respiratori scazuta Scaderea rezervei pulmonare (aprox 50% la 90 ani) Sistem nervos mai putin responsiv la stimuli- hipercapnie si hipoxie Deprimarea reflexului de tuse Prezenta de comorbiditati

10. Ateroscleroza O boala inflamatorie Ross, R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

11. Senescenta celulelor replicative - un fenomen strans legat de varsta Telomeri • Celule normale • Celule in diviziune • Fenotip senescent: • inceteaza proliferarea • morfologie plata • coloratie pozitiva pentru activitatea b-gal • anormalitati nucleare • p53, p21, p16… Serge Adnot-ERS 2012

12. Celule normale Turnover celular crescut Afectare ADN, stress oxidativ oncogene, pierdere PTEN … P53, P16… P53, p21 Senescenta prematura Senescenta replicativa Fenotip senescent Incetarea regenerarii celulare, stoparea ciclului celular Serge Adnot-ERS 2012

13. Semnificatia scurtarii telomerilor? • -Boli cardiovasculare: ateroscleroza, insuficienta cardiaca congestiva Matthews C et al, Circ Res, 2006, Brouillette SW et al, Lancet, 2007 • Van der Harst P et al, J Am Coll Cardiol, 2007 • -Ciroza hepatica : Wiemann SU et al, FASEB J, 2002 • -Diabet zaharat: Jeanclos E et al, Diabetes, 1998 • Uziel O et al, Exp Gerontology, 2007 • -Stress : Epel E S et al, PNAS, 2004 • -Boli pulmonare : BPOC, emfizem, fibroza pulmonara idiopatica • Cronkhite J T et al, Am J Respir Crit Care Med, 2008, • Alder JK etal, PNAS, 2008 • Savale L et al, , Am J Respir Crit Care Med, 2008, • Houben JM et al, Respir med, 2009

15. Cea mai frecventa patologie: cardiovasculara urmata de cea oncologica, psihiatrica, endocrinologica si pneumologica Patologia respiratorie determinata de: factori de mediu (fumatul, lucrul in mediile toxice), genetici si imbatranire Se doreste Preventia, Diagnosticul precoce si Tratament corect

16. Patologii pulmonare frecvente la peste 65 de ani Infectii respiratorii BPOC Astm bronsic Tromboembolismul pulmonar Sindrom de apnee in somn Cancer pulmonar

17. Efectele calatoriei cu avionul Nikos Tzanakis-ERS Barcelona 2010

18. Schimbari in presiunea O2 cu altitudinea si TA FiO2=16-15% Nikos Tzanakis-ERS Barcelona 2010

19. Fibroza pulmonara idiopatica

20. Susceptibilitate crescuta pentru afectarea pulmonara odata cu varsta Mora, A.L. and Rojas M. J Cell Biochem. 2008 Xu J,. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Mora AL and Rojas. Am J Respir Crit Care Med. In press Cresterea injuriilor pulmonare acute Cresterea susceptibilitatii la infectiile pulmonare Cresterea susceptibilitatii pentru fibroza pulmonara Cresterea fibrozei pulmonare induse de fumat

21. Fibroza Pulmonara Idiopatica Idiopatica, cronica, progresiva si letala Prevalenta: 3-20 cazuri/ 100,000 Mauricio Rojas-ERS 2012

23. Expunerea varstnicului • Trei tipuri de infectii pulmonare,urinare, escare. • Fragile, deficiente de sistem imun , carente nutritioanale • Patologii multiple , fete atipice • Confuzii mentale,pierderea activitatii cotidiene • Intarzierea la consultatii

24. I. Epidemiologie • 2010- pneumonia combinata cu influenza a fost, in SUA, a 8 a cauza de deces ( din care 90% la persoane peste 65 de ani) • 60% din admisiile in spital a pacientilor peste 65 ani se datoreaza pneumoniilor • Rata mai mare si severitate crescuta a infectiilor respiratorii in randul pacientilor institutionalizati

25. SELECTIA FLOREI - COLONIZAREA SPUTEIERS Symposium Update on Bronchiectasis Vienna13 Septembrie 2009

26. II. Expresii clinice particulare • Pacientii varstnici nu fac intotdeauna febra sau leucocitoza • Simptomatologie diminuata si nespecifica • Stare letargica, somnolenta, lipsa apetitului, lipotimii • Pacientii cu dementa nu pot relata acuzele • Complicatii pulmonare mai frecvente (empiem, pleurezie, SDRA, abces pulmonar)

27. III. Intersectarea cu alte comorbiditati Insuficiente respiratorii severe pe un pulmon deja tarat- amenintatoare de viata pentru un varstnic Orice infectie poate determina decompensari ale bolii cardiace Acutizarea bolii renale cronice sau instalarea insuficientei renale acute Frecvent evolutie nefavorabila complicata cu sepsis

28. IV. Investigatii • -radiografie pulmonara si/sau CT • -examene uzuale de sange • -pulsoximetrie sau/si gazometrie • -examen sputa si culturi • -hemoculturi

29. V. Aspecte terapeutice • Antibioterapie tintita agresiva • Sustinerea functiei pulmonare (oxigenoterapie), cardiace si/sau renale daca se impune • Reechilibrare hidroelectrolitica • Simptomatice

30. VI. Preventie • Intarirea sistemului imunitar • Vaccinarea antipneumoccocica la 5 ani si antigripala anual • Igiena dentara si a mainilor

31. Atentie la antibioterapie!

33. BPOC si durerea in piept.. Problema globala, nu numai o durere!

34. I. Epidemiologie -varsta avansata strans legata de cresterea prevalentei BPOC -prevalenta BPOC la persoane peste 65 ani este de 14% -incidenta BPOC in populatia varstnica: 9.2/1000 persoane-an

35. 1/4 din populatia masculina si 1/6 din cea feminina peste 55 ani, fara BPOC diagnosticat pana la aceasta varsta, vor dezvolta boala • BPOC: 20% din spitalizarile pacientilor peste 75 de ani in SUA • 2020: va deveni a 3 a cauza de deces si dizabilitate

36. Prevalenta, incidenta si riscul de dezvoltare al BPOC la varstnicistudiul Rotterdam Van Dumme Y, et al. Chest 2009.

37. MORTALITATEA IN BPOC PER /100,000-ERS COPD AUDIT-Michael Roberts-2011

38. Antioxidanti Stress oxidativ BPOC molecule anti-imbatranire?? Geroprotectori IMBATRANIREA ACCELERATA IN BPOC Imbatranire normala 100 50 0 Emfizem senil Functie pulmonara (% max) 25 60-70 80-90 160 Age (yr) Ito K, Barnes PJ: Chest 2009

39. 80 75 70 65 60 Age 55 50 45 40 35 ,2 ,4 ,6 ,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 Lungimea telomerilor Lungimea telomerilor la pacientii cu BPOC si la bratul de control cu aceeasi varsta F 1 M ,8 ,6 Lungimea telomerilor ,4 ,2 0 Brat control BPOC Savale L et al, AJRCCM, 2009

40. BPOC, SAS si Boala coronariana ischemica Patientii cu BPOC moderat pana la sever (varsta medie 65 ani) au o mortalitate la 3 ani de 1 la 7 (15%) Dintre cei care decedeaza: 35% cauze pulmonare 27% cauze cardiovasculare 21% cancer 17% alte cauze Calverley et al. N Engl J Med 2007;356:775-789

41. II. Expresii clinice particulare • Simptomatologie zgomotoasa la cei peste 65 de ani, dar care poate fi fals atribuita altor patologii sau doar senectutii • Patologii frecvente la varstnic : TEP, insuf cardiaca congestiva pot fi usor confundate cu o simpla exacerbare a BPOC • Invers, hipoxemia datorata acutizarii BPOC sau medicatia BPOC (bronhodilatatoarele) pot precipita tulburari de ritm cardiac, IMA

42. III. Intersectarea cu alte comorbiditati • Insuficienta respiratorie si dispneea sunt frecvent agravate de alte comorbiditati: • reflux gastric, insuficienta cardiaca, embolism pulmonar, anxietate, efecte ale medicamentelor, malnutritie • Tusea poate fi atribuita astmului cardiac, folosirii inhibitorilor de angiotensin convertaza etc. • Wheezingul poate fi determinat de aspiratia de corpi straini, ICC etc

43. IV. Complicatii Cardiovasculare (cord pulmonar cronic) Musculoscheletale (casexia, osteoporoza, disfunctii musculare) Diabet Zaharat Psihologice (anxietatea si depresia) Exacerbari ale BPOC

44. V. Investigatii • Spirometrie: uneori dificil de executat datorita tulburarilor cognitive sau a dizabilitatilor fizice • Pletismografie: pentru excluderea bolilor pulmonare restrictive • Radiografie: pt excluderea altor patologii pulmonare (infectii, cancer, TB)

45. Pulsoximetria si gazometria (la varstnic exista un grad de hipoxemie normal, dar CO2 este in limite similare celor de la tineri) • 6MWT (six minutes walk test): pentru determinarea tolerantei la efort si a raspunsului terapeutic

46. VI. Tratament Stop fumat (terapie comportamentala si famacoterapeutic- substitutia cu nicotina) Dieta si exercitii fizice regulate Profilaxia infectiilor tract respirator Reabilitare pulmonara Terapii farmacologice adecvate (bronhodilatatori +/- corticosteroizi inhalatori, anticolinergice) Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu

47. Tratament : provocari la persoanele varstnice • Complianta mica la tratament : complexitate mare a regimurilor prescrise + tulburari de memorie si cognitive • Utilizarea medicatiei inhalatorii prost stapanita si inteleasa • Interactiuni medicamentoase multiple

48. BPOC si beta-blocantele din boala coronariana ischemica Gottleib et al. N Engl J Med 1998;339:489-497

50. Tromboza coronariana