ICTERICIA

1. ICTERICIA

2. DEFINICION • LA ICTERICIA COLOR AMARILLO DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS DEBIDO AL AUMENTO DE LA BILIRRUBINA EN LA SANGRE Y SE MANIFIESTA CUANDO LA BILIRRUBINA EN LA SANGRE AUMENTA 2 A 3mg/dl (EL VALOR NORMAL ES INFERIOR A 1mg/dl).

3. ICTERICIA DEFINICIÓN: Signo de enfermedad, hepática, biliar o hematológica, caracterizadapor la acumulación en piel y otrostejidos de un pigmentoamarillo (bilirrubina), queesproducto de la degración del grupoheme de la hemoglobina.

4. ICTERICIA DEFINICIÓN: El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L) Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bili­rrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica

5. ICTERICIA DEFINICIÓN: La ictericia se detecta primero en la esclera El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias. La causa más común de estas es la hipercarotinemia Los pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasías avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina

6. ICTERICIA ETIOLOGÍA: CAUSAS PREHEPATICAS CAUSAS POSHEPATICAS coledocolitiasis anemia hemolítica CAUSAS HEPÁTICAS cirrosis hepática

7. ICTERICIA ETIOLOGÍA: Las causas de ictericia en niños pueden ser Ictericia del recién nacido Anemia hemolítica Ictericia por lactancia materna Malaria Atresia biliar Hepatitis viral Hepatitis autoinmune

8. ICTERICIA ETIOLOGÍA: Las causas en adultos pueden ser OBSTRUCITVAS HEPATOCELULARES Obstrucción de los conductos biliares Anemia hemolítica cirrosis alcohólica Colestasis inducida por medicamentos Hepatitis viral Estenosis biliar Hepatitis inducida por medicamentos

9. METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA • Producto de la degradación de la Hb. • Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es excretada por la bilis y las heces. • 80% excretada por las heces. • 20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hígado (circulación enterohepática) o excretada por los riñones.

10. METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA

11. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA • Bilirrubina conjugada • La mayor parte se elimina • por vía biliar • Intestino • Pigmentos fecales Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal

12. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Circulo enterohepático Desconjugación en intestino Por la b-glucoronidasa Reabsorción B-glucoronidasa

13. Sistema reticuloendotelial del HÍGADO BAZO, Médula ósea y los capilares. 2/3 del total 1/3 del total BILIRRUBINA 15-20% 80-85% Metabolismo de la hemoglobina Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz

14. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS • CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINAINDIRECTA. • - ES TÓXICA. • - ESTÁ UNIDA A ALBUMINA. • - ES LIPOSOLUBLE. • - NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN. • - NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES. • - NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

15. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS • CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINADIRECTA. • - NO TÓXICA. • - NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS. • - ES HIDROSOLUBLE. • - EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN. • - EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES. • - NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

16. La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a • Formación excesiva de la bilirrubina • Disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina • Regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

17. Aumento de la bilirrubina no conjugada • Producción excesiva • Déficit de la captación de la bilirrubina • Falta de conjugación de la bilirrubina

18. Aumento de la bilirrubina conjugada • Disminución de su eliminación a los conductos biliares • Fugas retrógadas de bilirrubina

19. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS /. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA • A. Prehepáticas • Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas. • Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave • B. Hepáticas • Alteración de la captación: síndrome de Gilbert • Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa. • Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar • Adquirida: fármacos, hepatopatía grave • Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

20. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA • A. HEPÁTICAS • Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor • Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis • Por colestasisintrahepática: • Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio • Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna • B. POSHEPÁTICAS • colestasisextrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

21. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA a) Sobreproducción: Incremento de la producción de bilirrubina: Hemólisis Eritropoyesis inefectiva Reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.

22. HEMOLISIS

23. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA b) Disminución en la captación de bilirrubina: Fármacos: Rifampicina, probenecid. Anomalías congénitas: Síndrome de Gilbert

24. Síndrome de Gilbert Actividad de la glucoroniltransferasa de UDP(bilirrubina UGT-1) Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1 Disminución de la conjugación de la bilirrubina • Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL • Presente en un 8% de la población • Predominio de hombres • La acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

25. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA c. Disminución en la conjugación debilirrubina: TIPO I TIPO II síndrome de Crigler-Najjar Síndrome de Gilbert

26. síndrome de Crigler-Najjar TIPO I Ausencia completa de la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Incapaces de conjugar bilirrubina • Extraordinariamentemuy raro • Propio de recién nacidos • No eliminan bilirrubina • Ictericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dL • Produce lesiones neurológicas • Muerte en lactancia o infancia

27. síndrome de Crigler-Najjar TIPO II Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Algo mas frecuente que el tipo I Los pacientes llegan a la edad adulta Bilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dL La actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbital Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.

28. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA a) Alteración en la excreción intrahepática por trastornos hereditarios: Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

29. Síndrome de Dubin-Johnson Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). • Desorden raro autosómico recesivo • El paciente está usualmente asintomático • Puede haber una leve hepatoesplenomegalia • Presenta un curso benigno con buen pronóstico • Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. • En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I

30. Síndrome de Rotor • Desorden autosómico recesivo • Clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson • Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar

31. CUADRO CLÍNICO

32. CUADRO CLINICO • En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: • a) los datos obtenidos por la anamnesis; • b) el examen físico; • c) los exámenes de laboratorio • d) los métodos por imágenes no invasivos(ecografía) • e) los estudios invasivos y endoscópicos.

42. Métodos por imágenes no invasivos: • Ecografía • Tomografía computarizada • Colangiorresonancia • Estudios invasivos y endóscopicos: • Colangiografíatransparietohepática percutánea (CTP) • Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)

43. HEMOGRAMA La anemia es habitual en el cirrótico La pancítopenia en los casos de hiperesplenismo La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitís) En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces síndrome mononucleósico (55% o más de las células son linfomononucleares con cualquier recuento de glóbulos blancos) La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por fármacos

44. ENZIMAS HEPÁTICAS • Transsaminasas • Transaminasa glutámico-pirúvitica (TGP) • Transaminasa Glutámico-oxalacética (TGO) • Fosfatasa Alcalina (FA) • Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) • Pseudocolinesterasa • Glutámico deshidrogenasa (GLDH) • Láctico deshidrogenasa (LDH) • Factores de coagulación • Proteinograma electroforético

45. TRANSAMINASAS La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles más altos se observan en las hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia En la hepatitis viral es característico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO Cuando la elevación de transamínasas ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe sospechar hepatitis alcohólica En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca de las transaminasas con elevación persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) índica una necrosis masiva del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).

46. FOSFATASA ALCALINA Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilíar (colestasis) u ósea Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-GlutamiltranspeptidasayGT En el síndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza del páncreas y en la colestasisintrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis hepáticas).

47. LÁCTICO DESHIDROGENASA Francamente elevada en un paciente ictérico sugiere hemolisis debe ser complementada con otros marcadores de hemolisis GT La LDH también aumenta en las hepatitis tóxicas

48. FACTORES DE COAGULACIÓN En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmáticos de varios factores de la coagulación, como el V y los K-dependiemes(II, VIl, IX y X) Paciente ictérico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado) Prueba de Koller

49. PROTEINOGRAMA Albúmina (sus niveles disminuyen como expresión del deterioro de la masa hepática funcionante La existencia de necrosis hepatocítica por el aumento de la alfa2-globulinemia

50. MÉTODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS Ecografía, TC Colangiorresonancia • Para evaluar: • Ecoestructura hepática (esteatosis) • El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple) • Las características de la vía biliar intrahepática y extrahepátíca (lagos biliares, dilatación coledociana, litiasis, colecistitis) • La estructura del páncreas.