Varón de 43 años con ictericia e insuficiencia renal

1. Varón de 43 años con ictericia e insuficiencia renal García-Figueras Mateos, C; Anglada Pintado J.C.; Ruiz Arias A.; Cabeza Letrán L.; Gallego Puerto P.; Pérez Cortés, S. Sección de Medicina Interna Hospital S.A.S. Jerez de la Frontera XXII Reunión Científica de Otoño. Cabra (Córdoba)

2. CASO CLINICO Varón de 43 años, trabajador de la construcción. Antecedentes personales: - Fumador de 8 a 10 cigarrillos al día. - Bebedor de 1 litro de cerveza al día. - No patologías médico-quirúrgicas previas. - No medicación habitual.

3. CASO CLINICO Historia actual: Malestar general, astenia, tos persistente y artromialgias difusas, dos semanas antes de su ingreso. Paracetamol y cloperastina. Ictericia y coluria dos días antes de su ingreso. Ingreso para estudio.

4. CASO CLINICO Exploración física: Estado general aceptable, con tinte ictérico de piel y mucosas. Normotenso y afebril. Auscultación cardíaca y respiratoria normales. Abdomen blando y depresible discretamente doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Exploración neurológica normal No lesiones cutáneas ni adenopatías periféricas.

5. CASO CLINICO Hemograma Hemoglobina: 12,6 g/dl VCM: 92 fl Leucocitos: 11500/uL (86% PMN) Plaquetas: 95000/uL VSG 88 mm/h Coagulación Normal

6. CASO CLINICO Bioquímica GOT: 93 U/l GPT: 84 U/l GGT: 55 U/l FALC: 72 U/l BT: 21,34 mg/dl BD: 19,23 mg/dl LDH: 829 U/l Amilasa: 70 U/l Glucosa: 103 mg/dl Creatinina: 5,5 mg/dl Urea: 114 mg/dl Sodio: 134 mEq/l Potasio 3,7 mEq/L PCR: 13,4 mg/dl Proteínas totales: 6,7 g/dl Proteinograma: normal

7. CASO CLINICO Bioquímica ORINA Discreta leucocituria Mínima proteinuria Cetónicos negativos Urobilinógeno 4 mg/dl Bilirrubina: 6 mg/dl

8. CASO CLINICO Bioquímica Cobre sérico: 200 µg/dl Ceruloplasmina: 85,8 mg/dl Cobre en orina: 63 µg/24 h Anticuerpos Antinucleares Anticuerpos antimitocondriales Anti-LKM1 NEGATIVOS Niveles de acetaminofeno: 1,5 mg/dl Porfirinas totales en orina: 458 µg/24 h

9. CASO CLINICO Microbiología Hemocultivos Urocultivo NEGATIVOS Serologías CMV, EBV, Coxiella burnetti, Salmonella, Brucella, Leptospira, VHA, VHB, VHC NEGATIVAS

10. CASO CLINICO ECG: Normal. Rx de tórax: Normal. Ecografía abdominal: Hígado de ecoestructura homogénea, vesícula sin litiasis. No dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Riñones de morfología y tamaño normal. TAC abdominal: Discreta hepatomegalia.

11. Se realizó una prueba que permitió el diagnóstico

14. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica)

15. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica) 1954: Dubin & Johnson y Sprinz & Nelson: “hiperbilirrubinemia predominantemente a expensas de la fracción conjugada”. Defecto en la excreción biliar de bilirrubina, colorantes colefílicos y porfirinas. Enfermedad rara. Ocurre en todas las razas, en ambos sexos. Incidencia mayor en judíos sefardíes (1/3000).

16. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica) Trastorno hereditario A.recesivo (cr. 10q23-q24). Alteración en la proteína MRP-2 (encargada del transporte de los aniones orgánicos desde el hepatocito hasta el canalículo biliar). Defecto en el transporte de los aniones orgánicos.

17. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica) Clínicamente se caracteriza por ictericia ligera y fluctuante. Situaciones de estrés, infecciones, embarazo o uso de anticonceptivos orales pueden aumentar los niveles de bilirrubina. Asintomáticos o síntomas generales o digestivos vagos e inespecíficos. El hígado puede estar ligeramente agrandado y aproximadamente en 25% de los pacientes, discretamente doloroso.

18. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica) Analíticamente, no hay alteración hematológica ni de la función hepática. Los niveles de BT suelen ser de 2 – 5 mg/dl pudiendo llegar a ser de 20 – 25 mg/dl. El predominio de la bilirrubina sérica es conjugada y la existencia de bilirrubinuria es común. La coproporfirina urinaria total se incrementa o permanece normal pero un 65 - 80% del total corresponde al isómero I en contraste con la normalidad (75% del total: coproporfirina III).

19. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica) Test de la eliminación deBromosulftaleína: Anión orgánico excretado principalmente por el hígado. Su única indicación actual, dada la alta incidencia de reacciones anafilácticas, es la de herramienta coadyuvante en el diagnóstico del síndrome de Dubin-Johnson. Característica elevación plasmática a los 90´de su administración debido al reflujo desde el hepatocito.

20. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica) El diagnóstico puede ser realizado por la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada siendo la función hepática normal junto con una característica eliminación de coproporfirinas urinarias. Biopsia: Característico pigmento marrón o negro en los hepatocitos. Arquitectura hepática normal. Algunos datos sugieren que este pigmento es una sustancia similar a la melanina mientras que otros indican que pudiera tratarse de un polímero de metabolito de adrenalina.

21. HIPERBILURRUBINEMIA ↓ Resistencia vascular periférica Vasoconstricción lecho renal ↓ Volumen circulante efectivo Efecto natriurético de las sales biliares INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NO OLIGURICA (NECROSIS TUBULAR AGUDA) Green J et al: Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and therapeutic aspects. J. Am. Soc. Nephrol 1995; 5: 1853-71. Green J: Jaundice, the circulation and the kidney. Nephron 1984; 37: 145-52.

22. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica) Pronóstico excelente, no requiere tratamiento alguno. Evitar desencadenantes.

23. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idiopática crónica)

24. Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es