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ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL. Andrea Parra Buitrago Pediatría UPB. GENERALIDADES. Entidad mas frecuente en la practica neonatologica 60% de las RNAT y 80% de los RNPT sufren de ictericia en la primera semana de vida 10% de los RN alimentados con leche materna permanecen ictericos al mes

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ICTERICIA NEONATAL

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  1. ICTERICIA NEONATAL Andrea Parra Buitrago Pediatría UPB

  2. GENERALIDADES • Entidad mas frecuente en la practica neonatologica • 60% de las RNAT y 80% de los RNPT sufren de ictericia en la primera semana de vida • 10% de los RN alimentados con leche materna permanecen ictericos al mes • Concentraciones de BD mayor de 1.5 mg/dl nunca es fisiologica. • La ictericia aparece con valores mayores a 5 mg/dl Fundamentos de Pediatría, Tomo I, Ictericia neonatal, CIB Manual de neonatología, Lippincott, Hiperbilirrubinemia neonatal

  3. EFECTOS TOXICOS • La bilirrubina afecta de manera irreversible las neuronas, especialmente las del prematuro, en un proceso que se denomina Kernicterus, interfiriendo la síntesis de DNA mitocondrial • Son factores agravantes: La hipoalbuminemia, infecciones, acidosis, hiperoxia, sepsis, prematurez e hiperosmolaridad

  4. La encefalopatía bilirrubinica se desarrolla en 3 fases según el grado de compromiso del SNC: • Fase 1: Pobre succión, estupor, hipotonía y convulsiones • Fase 2: Estupor moderado, irritabilidad e hipertonía, episodios de llanto que pueden alternas con episodios de somnolencia e hipotonía • Fase 3: Opistotonos, apnea, fiebre, como profundo, convulsión y muerte. Daño irreversible de SNC

  5. CLASIFICACION DE LA ICTERICIA • ICTERICIA FISIOLOGICA: La mayoría de los recién nacidos tiene una concentración sérica de BI por encima de 2 mg/dl en al primera semana de vida. Esto se atribuye a: • Mayor producción de bilirrubina • Mayor circulación enterohepatica • Déficit de captación • Déficit de conjugación: Debido a la menor actividad de la UDPG–T • Menor excreción hepática de bilirrubina

  6. CLASIFICACION DE LA ICTERICIA • ICTERICIA NO FISIOLOGICA: • SITUACIONES GENERALES: • Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida • Cualquier elevación de la concentración que requiera fototerapia. • Aumento de la concentración de bilirrubina superior a 0.5 mg/dl/h o 5mg/dl/día • Signos de enfermedad subyacente • Ictericia persistente después de 8 días en el recién nacido a termino o de 14 días en el prematuro

  7. CLASIFICACION DE LA ICTERICIA • ICTERICIA POR LECHE MATERNA • Recién nacidos que reciben lactancia materna exclusiva • Dos formas • Precoz: más común, técnica deficiente • Tardía: rara, existencia de ácidos grasos y metabolitos en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. Puede persistir hasta 9 semanas No suspender lactancia materna Aumentar frecuencia 10-12 veces/día Vigilar ganancia de peso Si ganancia de peso inadecuada, pérdida >10% y BT>18 mg/dL, suspender 24-48 horas, control y reiniciar

  8. CLASIFICACION DE LA ICTERICIA • ICTERICIA PROLONGADA: Toda ictericia clínica importante que se prolongue mas de 14 días en RNAT y 21 días en RNPT, las causas mas frecuentes son: • Prolongación de una ictericia precoz por isoinmunizacion de grupo o Rh • Prolongación de una ictericia precoz por infección prenatal • Ictericia por leche materna • Sangre extravasada • Otras

  9. Entre las causas menos frecuentes encontramos: • Cuadros congénitos de obstrucción intestinal • Hipotiroidismo • Síndrome de Down • Estenosis pilorica hipertrofica • Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa • Atresia de vías biliares • Hepatitis B • Prematurez • Nutrición parenteral en prematuros

  10. ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN • INCOMPATIBILIDAD ABO: • Interacción de los anticuerpos anti–A o anti–B de una madre de grupo O, con los eritrocitos A o B del RN • Los anticuerpos pueden ser IgA, IgM o IgG, pero solo los IgG atraviesan la placenta y son los encargados de la enfermedad

  11. ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN • INCOMPATIBILIDAD Rh: • La sensibilización materna se inicia con la entrada a su organismo de un antígeno globular del que ella carece • Pequeñas cantidades (0.05 a 0.1mL de células), en particular si se presenta de forma reiterada son suficientes para causar inmunización • La formación inicial es de anticuerpos tipo IgM, cuando se produce un nuevo estimulo desencadenante de respuesta, se originan anticuerpos de tipo IgG.

  12. OTROS • CRIGLER NAJJAR: Ictericia no hemolítica familiar, sin visceromegalia ni anemia hemolítica, cifras elevadas de bilirrubina por ausencia de difosfato uridin glucoronil transferasa. • SINDROME DE GILBERT: Enfermedad hereditaria, donde existe una disminución de mas de la mitad de la enzima UDPG–T

  13. DIAGNOSTICO • La tasa de elevación de la bilirrubina serica en el recién nacido ictérido, debe ser determinada por el laboratorio, pero según el examen físico se pueden hacer unas aproximaciones:

  14. DIAGNOSTICO • En los pacientes con ictericia no fisiológica están indicadas las siguientes pruebas: • Bilirrubinas total y directa • Grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo • Grupo sanguíneo y Rh de la madre • Extendido de sangre periférica, recuento de reticulocitos • Hemoglobina y hematocrito

  15. Nomograma para indicación de fototerapia Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. RevSoc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35

  16. Nomogramaparaexanguinotransfusion Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. RevSoc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35

  17. FOTOTERAPIA • Se basa en la capacidad que tiene la luz de actuar sobre la bilirrubina en la piel, cuando la bilirrubina absorbe la luz, se producen 3 tipos de reacción: • Fotoisomerizacion: La bilis • Isomerización estructural : En la orina • Fotooxidacion: En la orina

  18. EFECOS ADVERSO DE FOTOTERAPIA • Diarrea • Eritema cutáneo • Aumento de perdidas • Síndrome del bebe bronceado • Quemaduras cutáneas • Daño retiniano • Hipocalcemia Debe considerarse como una medicación

  19. FOTOTERAPIA Continua vs intermitente: Mejor continua y descansar al alimentar, visita de padres, baño Hidratación: No hay evidencia de que la sobrehidratacion mejore niveles, el mejor liquido es la leche materna Exposición al sol: Podría disminuir niveles de Bilirrubina, provee irradiancia 425-475 nm pero conlleva a riesgo de quemadura en el niño por luz solar. Fototerapia en casa: Solo para los RN que tengan un nivel en opcional fototerapia American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316

  20. EXANGUINOTRANSFUSION • Se basa en la remoción mecánica de la sangre del recién nacido y su reemplazo por sangre de un dador compatible. Sus principales efectos son: • Remover anticuerpos • Eritrocitos sensibilizados • Corregir la anemia en las enfermedades hemolíticas • Sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular • La presencia de acidosis, hipoglicemia, hipoalbuminemia, falla cardiaca o choque, implican corrección antes del procedimiento

  21. EXANGUINOTRANSFUSION • Volumen • Doble de la volemia, 160-200ml/kg • Sangre total con Hto 45-50% • Grupo: Incompatibilidad Rh: Igual grupo, Rh negativo Incompatibilidad ABO: Igual Rh, Grupo O No hemolisis: igual grupo, igual Rh American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316

  22. INDICACIONES • Isoinmunizacion Rh con: • Prueba de Coombs directa positiva • Bilirrubina del cordón mayor de 4mg/dL • Hemoglobina menor de 13gr/dL • Enfermedad hemolítica con incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta mas de 0.5mg/h • Si los valores no disminuyen o aumentan a pesar de fototerapia intensiva se debe considerar exanguinotransfusión

  23. FARMACOS • FENOBARBITAL: Inductor enzimático que aumenta la conjugación y excreción de bilirrubina, se puede utilizar en ictericia prolongada, con valores superiores a 15mg/dl y donde la fototerapia no haya sido eficaz

  24. FARMACOS • GAMMAGLOBULINA IV: Reducir los niveles de bilirrubina en RN con enfermedad hemolítica isoinmune a dosis de 0.5 a 1 gr en 2 horas, si es necesario esta dosis se puede repetir en 12 horas. • Reduce la necesidad de exanguinotransfusión en enfermedad hemolítica por Rh o ABO • Ocuparía los receptores de las células reticuloendoteliales, impidiendo lisar los glóbulos rojos cubiertos de anticuerpos

  25. GRACIAS

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