LA CRRT ( Continuous Renal Replacement Therapy )

1. LA CRRT( Continuous Renal Replacement Therapy ) Dott. Mario Campanella 2° Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale Regionale di Pescara Azienda USL Pescara

2. Introduzione Dopo la sua comparsa intorno agli anni ’80 le tecniche di CRRT hanno ricevuto numerosi consensi e grande diffusione nel trattamento delle forme più serie di IRA, in alternativa all’ emodialisi Intermittente ( IHD ),soprattutto neipazienti dell’Area Critica.

3. CRRTindicazioni e scelta dei pazienti Non vi sono criteri scientifici precisi che codificano la necessità di inizio della CRRT per pazienti criticamente compromessi. Sarebbe però opportuno iniziare il trattamento sostitutivo più precocemente per i pazienti con IRA e marcata instabilità emodinamica. 2% 5% 8% 50% 10% 25%

4. Indicazioni renali IRA nei pazienti area critica IRA in pazienti con edema cerebrale IRA in pazienti con sovraccarico di volume ed ipercatabolismo spiccato IRA in terapia intensiva ematologica in pazienti sottoposti a TMO allogenico o autologo Indicazioni non renali Sirs-Sepsi grave-Shock settico-MODS S.epato-renale Scompenso cardiaco congestizio refrattario Acidosi lattica Sindrome edemigena refrattaria Sindrome da schiacciamento ARDS CRRTCampi di applicazione

5. Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti adulti criticamente compromessi • Oliguria ( <200 ml/12 ore ) • Anuria o oliguria marcata ( <50 ml/12 ore) • Iperkaliemia ( K+ >6,5 mmol/lt ) • Acidosi severa ( pH <7,1 ) • Ipernatriemia ( > 160 mmol/lt ) • Iponatriemia ( < 115 mmol/lt ) • Inflazione idro-sodica severa ( con coinvolgimento polmonare ) refrattaria ai diuretici • Pericardite uremica • Shock settico • Overdose di farmaci o tossine potenzialmente dializzabili • Ipertermia • Mods

6. CRRT( Vantaggi rispetto alla IHD )

7. CRRT( Vantaggi rispetto alla IHD ) • Mantenimento di una adeguata perfusione cerebrale ? • Adeguato controllo metabolico • Miglior controllo del bilancio dei fluidi e degli elettroliti • Migliorato introito nutrizionale.

8. Nomenclatura corrente relativaalle varie metodiche • CVVH: - Qb 50 – 200 ml/min - Qf 8 - 25 ml/min - K 12 – 36 lt./24 h ( Clearance per tutti i soluti proporzionale all’ UF ) • CVVHD:- Qb 50 – 200 ml/min - Qf 2 - 4 ml/min - Qd 10 – 20 ml/min - K 12 – 36 lt/24 h ( Efficienza è limitata solo ai piccoli soluti ) • CVVHDF :- Qb 50 – 200 ml/min • - Qf 8 – 12 ml/min - Qd 10 – 20 ml/min - K 20 – 40 lt/24 h ( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle medie e grandi molecole ) • CVVHFD:- Qb 50 – 200 ml/min • - Qf 2 - 8 ml/min - Qd 50 – 200 ml/min - K 40 - 60 l/24 h ( Sfrutta la combinazione dei meccanismi convettivo e diffusivo )

9. Divisione di intervento: U.T.I. N. totale 62 Patologia presente:Mort. Crush syndrome n. 14 7% Shock settico n. 24 58% Mods n. 16 82% ARDS n. 6 33% Acidosi lattica n. 2 100% Nefrologia:N. totale 18 Patologia presente:Mort. Sepsi grave in IRC n. 9 33% Shock settico in IRC n. 2 50% Pazienti chirurgici n. 7 28% Divisione di intervento: U.T.I.C. : N. totale di casi 22 Patologia presente:Mort. Scompenso cardiaco congestizio refrattario 81% U.T.I.E.:N. totale di casi 11 Patologia presente:Mort. IRA in TMO allogenico n. 5 5% IRC in TMO autologo (Mieloma multiplo) n. 2 0% Shock settico n. 4 100% Casistica di 113 pazienti trattati con CRRTrelativa agli anni 2000-2001-20022° Divisione di Nefrologia e Dialisi

10. Accessi vascolariCasistica relativa agli anni 2000-2001-2002N. accessi totali 276

11. Anticoagulazione

12. Liquidi di reinfusione: Velocità di reinfusione ( QF ):da 12 a 36 lt./h 24 (standard) Composizione : Lattato 40 mmol/lt Sodio 142 mmol/lt Potassio 2-4 mmol/lt Calcio 2 mmol/lt Magnesio 0,75 mmol/lt Cloruro 109 mmol/lt Glucosio 6,1 mmol/lt Prediluizione Postdiluizione Flusso ematico ( Qb ): Da 80 a 180 ml/min. Rimozione fluidi: Da 0 a 400 ml/h Filtri utilizzati: M100 prekit (AN 69 , 0,9 mq ) Anticoagulante: Eparina sodica ( diluizione 1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica ) da 0,5 a 2 ml/h Eparina a basso peso molecolare ( 500 u.i./h ) Eparina sodica + Protamina 100 U.I./1 mg. Tecnica di esecuzioneImpostazione dei parametriSistema Prisma ( Hospal )

13. Costo settimanale per pa- zienti ricoverati in U.T.I. e sottoposti ad Emodialisi intermittente ( n. 4 sedute settimanali di 210 min. ) Filtri in PMMN n. 4 CVC doppio lume n. 1 Linee venose n. 4 Linee arteriose n. 4 Kits preparazione n. 4 Kits disinfezione n. 4 Totale costo: 400 Euro Costo settimanaleper pa- zienti ricoverati in U.T.I. e sottoposti a CRRT ( CVVH ). Filtri n. 4 CVC doppio lume n. 1 Liquidi di reinfusione n. 25 lt./die Linee ematiche n. 4 Sacche raccolta effluente n. 10 Totale costo: 1300 Euro CRRT Analisi dei costi

14. CRRT versus IHDMortalita’ Studi retrospettivi/non randomizzati CRRT IHD • Kiedorf ( 1991 ) 78% 93% • Bellomo ( 1992 ) 53% 87% • Bellomo ( 1995 ) 61% 70% • Van Bommel ( 1995 ) 57% 41% Studi prospettici/randomizzati • Kiedorf ( 1994 ) 66% 60% • Simpson ( 1995 ) 71% 83% • Mehta ( 1996 ) 60% 42%

15. Conclusioni • Le metodiche sostitutive renali lente e tutte le tecniche affini, rappresenterebbero il trattamento di scelta per i pazienti che sviluppano IRA nei Reparti di Terapia Intensiva. • Non si è riusciti però a dimostrare un incremento della sopravvivenza in tale contesto, probabilmente per la inadeguatezza nel disegno dei trial prospettici/randomizzati analizzati. • E’ opinione personale che tali metodiche siano particolarmente adatte a pazienti con IRA e forti problematiche di circolo o con situazioni di shock di varia natura. I risultati clinici, espressi in termini di sopravvivenza ed efficacia, relativi al suo utilizzo per patologie non squisitamente nefrologiche, sono molto deludenti e quindi probabilmente darivedere.