LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA UN EVENTO TRAZADOR DE CALIDAD

1. LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA UN EVENTO TRAZADOR DE CALIDAD REUNION PARA LA SOCIALIZACION DE INICIATIVAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE.Santafé de Bogota, Julio 7-8 de 2011

2. “Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte” Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia

3. POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? • Los casos de MME se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención. • Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. • Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.

4. POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? • Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”. • La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.

5. POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? • Permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados. • La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio: “Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”.

6. DENOMINACIÓN • Near-miss? • Morbilidad obstétrica severa? • Complicación que amenaza la vida? • Morbilidad materna severa aguda? • Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG 2007 Varios términos son usados para describir y definir la entidad La identificación de estos casos es especialmente compleja

7. ESPECTRO DE MORBILIDAD

8. Definición FLASOG 2007 • Complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere atención inmediata con el fin de evitar la muerte Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

9. Criterios de inclusión

10. Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica Eclampsia:presencia de una o más convulsiones generalizadas, estado de coma o ambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos que tienen su causa desencadenante en un vaso espasmo cerebral con isquemia local, encefalopatía hipertensiva con hiperfusión, edema vasógeno y daño endotelial. Choque séptico: corresponde a la hipotensión inducida por la sepsis a pesar de la adecuada administración de líquidos, asociada con los signos de disfunción multiorgánica. Se define hipotensión como la disminución de la presión sistólica por debajo de 90 mmHg o como una presión arterial media menor de 60 mmHg que no tenga otra causa. Choque hipovolemico:Es un estado fisiopatológico disparado por una falla en la entrega adecuada de oxigeno a las células y perpetuado por la respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro clínico asociado a hipotensión severa, taquicardia, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos, secundario a sangrado.

11. Relacionados con falla o disfunción orgánica Cardiaca:paro cardiaco; edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos. Vascular: ausencia de pulsos periféricos o hipotensión por 30 minutos o más asociada a choque séptico o de cualquier etiología; hipovolemia secundaria a hemorragia. Se manifiesta en general, por presión arterial < 90 mmHg, presión arterial media < 60 mmHg, disminución de la presión arterial sistólica por debajo de de 40 mmHg, índice cardiaco > 3,5 L /min.m2, llenado capilar disminuido >2 seg. Renal:corresponde a un deterioro agudo de la función renal medular que se correlaciona con incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horas o elevación de la creatinina sérica por encima de 1,2 mg/dl, oliguria que no responde al reemplazo de líquidos y a diuréticos endovenosos, trastorno del equilibrio acido básico y electrolitos. Hepática: corresponde a una alteración importante de la función hepática que se manifiesta por ictericia en piel y escleras, pudiendo existir o no hepatomegalia, asociada a transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L, bilirrubina total mayor de 4 mg/dl y LDH ≥600 UI/L. Metabólica: aquella que corresponde a coomorbilidades adjuntas como la cetoacidosis diabética, crisis tiroidea, entre otras y que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por hiperlactacidemia >1 mmol/L, hiperglucemia glicemia plasmática > 120 mg/dl, ó 7,7 mmol/l, sin necesidad de padecer diabetes. Cerebral:coma, convulsiones, confusión, desorientación en persona, espacio y tiempo, signos de focalización Respiratoria: síndrome de dificultad respiratoria del adulto, necesidad de soporte ventilatorio. Coagulación: CID, trombocitopenia (< 100000 plaquetas) o hemólisis (LDH > 600)

12. Relacionados con el manejo instaurado a la paciente Ingreso a UCI:paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto, para monitoria hemodinámica secundaria a cirugía electiva. Cirugía:se refiere a procedimientos diferentes al parto o a la cesárea, practicados para la manejo de una complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El ítem “Otros”, se refiere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotomía, craneotomía, etc. Transfusión sanguínea aguda: administración de tres unidades o más de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinámico producido por pérdidas sanguíneas agudas.

13. FACTORES RELACIONADOS Retraso Tipo I • Desconocimiento de factores de riesgo asociados con el embarazo. • Desconocimiento de signos y síntomas de alarma durante el embarazo. • Desconocimiento de derechos y deberes de la mujer en salud reproductiva. Retraso Tipo II • Barreras geográficas, económicas, de transporte y socioculturales. • Desconocimiento de derechos y deberes. Retraso Tipo III • Subestimación del riesgo. • Desconocimiento de los diagramas de flujo para el manejo de la MME. • Falta de disponibilidad de los insumos necesarios para el manejo de la emergencia obstétrica en la fase aguda y durante la referencia. • Deficiencias en la red de prestadores para la referencia de la emergencia obstétrica. • Barreras administrativas que afectan la oportunidad de la remisión a los niveles adecuados de atención incluyendo UCI. • Problemas con la logística de la referencia. Retraso Tipo IV • Deficiente calidad de las actividades de promoción y prevención y del gerenciamiento del riesgo durante la atención prenatal. • Uso inadecuado de tecnologías apropiadas durante el parto. • Desconocimiento de los protocolos de manejo del puerperio inmediato, mediato y tardío. • Desconocimiento de los protocolos de diagnóstico y manejo de la morbilidad obstétrica.

14. CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIARUTA HACIA LA VIDA Supervivencia Salud de la mujer, el feto el recién nacido y el niño (R I ) Muerte Enfermedades que amenazan la vida (R I ) Calidad de Atención ( R IV ) Reconocimiento del problema ( R I ) Acceso a la atención logística de la referencia ( R III ) Oportunidad de decisión y la acción ( R II )

15. Distribución de retrasos en casos de MME

16. Distribución de retrasos según causa de MME

17. Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

18. Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

19. CONCLUSIONES La severidad de las complicaciones Detección y manejo Diagnostico rápido y manejo correcto Diferentes razones de mortalidad Diagramas de flujo

20. DIAGRAMAS DE FLUJO • TRASTORNOS HIPERTENSIVOS • HEMORRAGIA OBSTETRICA • ABORTO SEPTICO • SEPSIS

21. KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA Nifedipino Tabletas por 10 Mg. Nifedipino Tabletas por 30 Mg. Oxitocina Ampollas por 10 unidades Metil ergonovina Ampollas por 0.2 miligramos Misoprostol Tabletas por 200 microgramos Ampicilina Sulbactam Ampollas por 1.5 Gramos • Angiocat 16 • Angiocat 18 • Macro gotero • Micro gotero • Soluciones de Hartman 500 ml • Solución salina 500 ml • Sulfato de magnesio Ampollas por 2 gramos • Labetalol  Frascos por 100 mg Betametasona Ampollas por 4 miligramos

23. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN • PLAN DE ACCIÓN: • Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la seguridad de los pacientes. • Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado. • Identificar un responsable de implementar las acciones. • Definir tiempo de implementación de las acciones. • Asignar los recursos necesarios. • Hacer seguimiento a la ejecución del plan. • Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. • Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

24. MODELO DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO CONSULTOR MATERNIDAD SEGURA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA JULIO CESAR VERGEL GARNICA CONSULTOR CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA

25. MARCO LEGAL El Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones complementarias que desarrollan el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud con sus cuatro componentes Sistema Único de Habilitación, Sistema Único de Acreditación, Sistema de Información para la Calidad y Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud.

26. MARCO LEGAL Acoge las definiciones de los lineamientos para la implementación de Política de Seguridad del Paciente, así como la Norma Técnica de Sectorial en Salud “Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente y el paquete instruccional “Garantizar la Atención Segura del Binomio Madre – Hijo”.

27. MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MODELO • La detección de indicios de atención insegura (Morbilidad Materna Extrema). • La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres. • La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia. • El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno – perinatales. • La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia. • La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.

28. INDICADORES DE RESULTADO MME CALIDAD MM Crit Caso % 3 ó Crit RESULTADO IM SEVERIDAD

29. MME CALIDAD MM RESULTADO IM

30. CALIDAD Crit Caso % 3 ó Crit SEVERIDAD

31. INDICADORES

32. MME MM COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR? I II IM 2O 10 4 25 CRIT 10 9 CASO 50% 70% % 3 ó + Crit COMPARACION

33. MME MM COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR? IM I 2O P 5 II 4 L 40 CRIT III 10 A 3 CASO IV 50 N 20 % 3 ó + Crit Diagnóstico Análisis Intervención Impacto

34. INDICADORES

35. Indicadores de Calidad National Perinatal Information Center (NPIC) • Adverse Outcome Index (AOI) # de pacientes con uno o maseventosadversos/# de nacimientos

36. Indicio de Atención Insegura

37. Mortalidad Materna y Morbilidad Materna ExtremaEnero 1 – Diciembre 31/05Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E. Mortalidad Materna Total muertes: 43 Total pacientesanalizadas: 43 Morbilidad Materna Extrema Total: 138 Total pacientesanalizadas: 138

38. INDICADORES Razón de morbilidad materna extrema: 1825 por 100.000 nacimientos Razón de mortalidad materna: 537 por 100.000 nacimientos Indice de mortalidad materna: 30.9 Relacion MME/MM: 2.2

39. Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA

40. Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA

41. Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN SEGÚN RETRASO

42. FALLAS DE ATENCION

43. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA OBSTÉTRICA Objetivo básico • Proporcionar apoyo clínico a las gestantes críticamente enfermas mediante la implementación de medidas con monitoria invasiva y reanimación inicial con el fin • Mejorar las condiciones clínicas en las primeras horas. (Hora Dorada en Obstetricia) • Servir como puente de traslado a la UCI. • Optimizar el tiempo Quirófanos y Sala de Trabajo de Parto para que no colapsen ante la llegada de una paciente compleja.

44. RETRASOS

45. MORBILIDAD Y MORTALIDAD

46. INDICADORES MME

47. INDICE DE MORTALIDAD

48. INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS

49. INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS HEMORRAGICOS

50. INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES OBSTETRICAS