En la sala de operaciones: Qué necesitamos saber acerca de prevención?

1. En la sala de operaciones: Qué necesitamos saber acerca de prevención? IX Congreso Panamericano de IIH I Congreso Internacional IAAS Julio-agosto, 2014, Guayaquil, Ecuador. LUIS ELPIDIO FÉLIZFÉLIZ

2. Contenido • Niveles de evidencia. • Medidas estructurales en sala de cirugía. • Medidas de higiene del quirófano. • El día de la cirugía. • Disciplina intraquirófano. • Medidas de barrera. • Técnica quirúrgica. • Bibliografía.

3. LOS NIVELES DE EVIDENCIA Clasificación de la evidencia-prueba: • Evidencia I : Efectividad fuertemente avalada por estudios experimentales. • Evidencia II: Efectividad suficientemente avalada por estudios observacionales. • Evidencia III: Cualquier otro tipo de evidencia. • No evidencia: Recomendación no avalada por pruebas. Asunto no resuelto.

4. Medidas estructurales de la sala quirúrgica Evidencia II. • Instalación de filtros HEPA, especialmente en quirófanos de alto riesgo (cirugía de implantes o transplantes, o en los que se atiendan pacientes neutropénicos). Se recomienda situar las entradas de aire al interior del quirófano junto al techo y las salidas junto al suelo, para favorecer un flujo de aire de arriba hacia abajo que evite turbulencias y el levantamiento de polvo sedimentado en superficies horizontales. • Mantener hiperpresión en el quirófano respecto de las demás áreas. Se consigue con un flujo de 15-20 renovaciones de aire por hora (siempre que la zona intermedia tenga menos renovaciones por hora). Para ello se recomienda también el uso de puertas de quirófano con cierre automático. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, SilverLC, JarvisWR. Guidelineforprevention of surgicalsiteInfection. Infection control and hospital epidemiology 1999; 20: 247-278.

5. Medidas estructurales de la sala quirúrgica • Control de parámetros ambientales, mediante monitor in situ, con indicación de temperatura, humedad relativa y presión prefiltrosHEPA. Para ser correctos estos parámetros, deberán estar entre 18-26 grados Cº de temperatura, 40%-60% de humedad relativa y una presión diferencial entre el filtro intermedio y el filtro HEPA alrededor de 10 pascales. Si no fuese así, avisar al Servicio de mantenimiento para corregirlos (humedad y temperatura) o para sustituir el filtro HEPA. • Toma de aire exterior. En caso de recirculación de aire un 20%, como mínimo, debe ser aire exterior.

6. Medidas estructurales de la sala quirúrgica • El sistema de climatización del quirófano no debe interrumpirse en ningún momento, salvo para reparaciones o revisiones técnicas, y nunca mientras haya actividad quirúrgica. • No se recomienda el uso de lámparas de radiación ultravioleta en el quirófano con el fin de prevenir la ILQ. • No se recomienda el uso de alfombras impregnadas en desinfectantes en los accesos a la sala quirúrgica. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) y el INSALUD. Recomendaciones para la Verificación de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto a Hongos Oportunistas. Madrid; 2011.

7. Medidas estructurales de la sala quirúrgica Evidencia III. • Los filtros HEPA deben manipularse lo menos posible, y sólo deben ser sustituidos cuando haya signos de obstrucción (aumento de presión diferencial >10 pascales) o anomalías en su funcionamiento. Por el contrario, se recomienda el cambio de los filtros intermedios cada 6 meses.

8. Medidas de higiene del quirófano. Evidencia II. • Se realizarán dos limpiezas diarias completas (la primera debe estar finalizada media hora antes del comienzo de la actividad quirúrgica de la mañana y la segunda se hará después de finalizar la actividad del día). • Adicionalmente, entre intervención e intervención, se limpiarán las superficies horizontales del quirófano y las verticales sólo en caso de salpicaduras. NathensAB, Marshall JC. Selectivedecontamination of thedigestivetract in surgicalpatients. A systematicreview of theevidence. ArchSurg 1999;134:170-6.

9. Medidas de higiene del quirófano Evidencia III • Es imprescindible el orden de limpieza, empezando desde la sala de operaciones, para pasar luego a la zona intermedia y, posteriormente, al resto de las áreas. Para cada sala quirúrgica se utilizará agua limpia. • La limpieza semanal de los paramentos horizontales altos (techo, repisas,), lámpara (brazo y bóveda), poyatas de ventanas laterales y parte exterior de las rejillas con agua, jabón y lejía estándar a una dilución de 1:10. Qinio B, Albanese J, Bues-Charbit M, Viviant X, Martin C. Selectivedecontaminación of thedigestivetract in multiple trauma patients. A propectivedouble–blind, randomized placebo–controlledstudy. Chest 1996;109:765-72.

10. Medidas de higiene del quirófano Evidencia III • Verificación de la bioseguridad ambiental. • Verificar rutinariamente el estado de contaminación fúngica del aire una vez por mes, o bien incidentalmente después de haber realizado obras en el bloque quirúrgico o en el sistema de ventilación.

11. El día de la intervención Evidencia II • En el quirófano se aplicará una solución de antiséptico sobre la piel de la zona a intervenir inmediatamente antes de la operación. Debe extenderse en círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia abarcando un área suficiente que permita trabajar al cirujano sin contactar con la piel libre de antiséptico, incluso si se extiende la incisión o se crean puntos de drenaje secundarios. Los antisépticos recomendados son Povidona yodada al 10% o Clorhexidina al 5% en general y Clorhexidina al 0,5% para neonatos. Se suelen utilizar por aplicación directa mediante gasa, aunque los iodoforos en forma de pulverizador han mostrado igual efectividad, con aplicación más rápida y cómoda.

12. El día de la intervención Evidencia II • No se recomienda el uso de apósitos adhesivos u otros dispositivos de cobertura, con o sin antiséptico, sobre el área donde se localizará la incisión quirúrgica. • No es preciso usar gorro para el paciente. • Ducha con jabón normal, incluyendo cuero cabelludo. • En cirugía urgente: lavado de la zona a intervenir con agua y jabón.

13. Disciplina e higiene intraquirófano. • Objetivos: Además de la microbiota del propio paciente, origen más común de la etiología de la ILQ, puede ser origen de infección, de forma mucho menos frecuente, la microbiota del personal o el propio ambiente del quirófano. El lavado quirúrgico y las medidas de barrera disminuyen este riesgo de infección exógena quirúrgica. Las recomendaciones de disciplina contribuyen además a favorecer el funcionamiento del sistema de climatización de la sala quirúrgica, fomentando el bienestar.

14. Disciplina y comportamiento dentro del quirófano. Evidencia I • Guantes • En caso de perforación de un guante (sin lesión de las manos) es preferible la aplicación de un segundo par de guantes. • K. Woodheady, E. W. Taylorz, G. Bannisterx, T. Chesworth, P. Hoffmank and H. Humphreys. • Behavioursand rituals in theoperatingtheatre. Journal of Hospital Infection 2002; 51: 241-255.

15. Disciplina y comportamiento dentro del quirófano. Evidencia III • Cambio de guantes al terminar la aspiración de un absceso o colección purulenta.

16. Disciplina y comportamiento dentro del quirófano. Evidencia III. • Mantener cerradas las puertas para favorecer la situación de presión positiva intraquirófano. • Reducir el tránsito de personal hacia o desde fuera del quirófano durante la intervención al mínimo imprescindible. • Prioridad de los pacientes en función del grado de contaminación de la cirugía (limpia / sucia): No hay evidencia para establecer ningún orden en la sesión quirúrgica, con respecto a la posible contaminación del aire. Si el sistema de ventilación garantiza un mínimo de 15 a 20 renovaciones de aire por hora, un espacio entre pacientes de al menos 15 minutos garantiza una situación de contaminación del aire similar a la basal. • Realizar limpieza habitual del quirófano tras cirugía sucia mejor que limpieza especial.

17. Técnica quirúrgica. • Objetivos: mantenimiento de estándares de técnica quirúrgica. Después del grado de contaminación intrínseco de la cirugía, la técnica quirúrgica es el factor modificable más importante en la ILQ.

18. Técnica quirúrgica. Evidencia I • Mantener una técnica aséptica en todo contacto con territorio estéril del paciente, especialmente en los accesos vasculares • Preparar y ensamblar las soluciones o equipo estéril, inmediatamente antes de su uso. • Mantener normotermia durante la intervención quirúrgica. • La oxigenoterapia suplementaria (FiO2 80% durante intervención quirúrgica y 2 horas posteriores) reduce la incidencia de ILQ en cirugía contaminada, sin mayor riesgo de atelectasias postquirúrgicas ni efectos tóxicos significativos.

19. Técnica quirúrgica. Evidencia II. • Planificar los pasos, necesidades y alternativas con antelación para reducir al mínimo el tiempo quirúrgico. • Realizar un manejo cuidadoso de los tejidos y órganos, sin traumas o compresiones innecesarias. Extremar el cuidado para evitar la perforación no deseada de vísceras huecas. • Utilizar sutura primaria diferida, la sutura secundaria o dejar abierta la incisión para cierre por segunda intención si existe contaminación importante en la localización quirúrgica. • Si se utilizan dispositivos de drenaje, utilizar sistemas cerrados de aspiración y sacarlos por una incisión separada de la herida quirúrgica. Retirarlos tan pronto como sea posible.

20. Técnica quirúrgica. Evidencia II • Evitar espacios muertos e intentar colapsar los que existan en la localización quirúrgica. • Hemostasia adecuada sin uso excesivo del bisturí eléctrico, para evitar dejar cantidades importantes de tejido desvitalizado en la localización quirúrgica. • Evitar el uso de excesivo número de suturas o cuerpos extraños. Son deseables las suturas de tipo reabsorbible y del menor calibre posible. • Reducir al mínimo imprescindible el tiempo de isquemia en cirugía cardiovascular. • Promover técnicas quirúrgicas alternativas como la cirugía laparoscópica y la anestesia loco-regional.

21. Técnica quirúrgica. Evidencia III • Planificar con antelación el procedimiento para conseguir una incisión quirúrgica del menor tamaño posible. • Incisión de orientación adecuada (las transversas abdominales causan menor daño vascular, nervioso y 30 veces menos tensión de la fascia). • Evitar tensión en las líneas de sutura.

22. Bibliografía • K. Woodheady, E. W. Taylorz, G. Bannisterx, T. Chesworth, P. Hoffmank and H. Humphreys. Behaviours and rituals in theoperatingtheatre. Journal of Hospital Infection 2002; 51: 241-255. • Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, SilverLC, JarvisWR. Guidelineforprevention of surgicalsiteInfection. Infection control and hospital epidemiology 1999; 20: 247-278. • Nathens AB, Marshall JC. Selectivedecontamination of thedigestivetract in surgicalpatients. A systematicreview of theevidence. ArchSurg 1999;134:170-6. • Qinio B, Albanese J, Bues-Charbit M, Viviant X, Martin C. Selectivedecontaminación of thedigestivetract in multiple trauma patients. A propectivedouble–blind, randomized placebo–controlledstudy. Chest 1996;109:765-72. • Schardey HM, Joosten U, Finke U, StaubachKH, Schauer R, Heiss A et al. Theprevention of anastomoticleakageafter total gastrectomywith local decontamination. A propectiverandomizeddoubleblind placebo controlledmulticenter trial. Ann Surg 1997;225:172-80. • Profilaxis antimicrobiana en Cirugía. The Medical LetteronDrugs and Therapeutics (edición española) 1999; XXI (21): 89-93.

23. Bibliografía • Preclik G, Grune S, leser HG, Lebherz J, Helwein W, Machka K el al. Prospectiverandomiseddoubleblind trial of prophylaxiswith single dose of co-amoxiclavbeforepercutaneusendoscopicgastrotomy. BMJ 1999;319:881-4. • Osmon DR. Antimicrobialprophylaxis in adults. Mayo ClinProc 2000;75:98-109. • Scottish IntercollegiateGuidelines Network. AntibioticProphylaxis in Surgery. A NationalClinicalGuideline. SIGNPublicationJuly 2000; 45. • American Society of Health-SystemPharmacists. ASHPTherapeuticGuidelinesonAntimicrobialProphylaxis in Surgery. Am J Health-SystPharm 1999;56:1839-88. • Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) y el INSALUD. Recomendaciones para la Verificación de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto a Hongos Oportunistas. Madrid; 10 de febrero de 1999.