UNE FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES DANS L’INDRE REGION CENTRE

1. UNE FILIERE DE SOINS GERIATRIQUESDANS L’INDREREGION CENTRE

2. I – Le cadre légal II – La carte sanitaire du département III – L’établissement « support » de la filière gériatrique dans l’Indre : le centre hospitalier de CHATEAUROUX IV – Des itinéraires de patients : analyse V – Perspectives 2012-2016

3. I – LE CADRE LEGAL

4. Deux plans gouvernementaux : • Plan solidarité grand âge 2007-2012 • Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 • Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques D.H.O.S. : direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

5. Plan solidarité grand âge 2007-2012 • « Le système hospitalier doit pouvoir faire face, non seulement à l’accroissement du nombre de personnes âgées, notamment des personnes de plus de 75 ans, mais aussi répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées, souvent poly- pathologiques et fragiles et ainsi prévenir la perte d’autonomie qui touche aujourd’hui 6 à 7 % des personnes âgées de plus de 60 ans. • Les personnes âgées doivent pouvoir bénéficier d’une continuité de prises en charge, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des soins requis. Seule une offre de soins adaptée est susceptible de leur assurer un parcours sans perte de chance et de réduire le risque d’installation ou d’aggravation d’une dépendance. • L’axe 3 du plan solidarité grand âge propose les mesures permettant la poursuite de cette politique ». • (Extrait de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)

6. Plan Alzheimer et maladies apparentées • Objectif 4 : « améliorer l’accès au diagnostic et optimiser le parcours de soins ». • Objectif 5 : « améliorer l’accueil en établissement pour une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ».

7. Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du • 28 mars 2007 • La filière de soins gériatriques hospitalière« constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau technique. Elle s’inscrit dans une politique globale de prise en charge des personnes âgées ». • (Annexe 1 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)

8. Les structures de soins d’une filière gériatrique • Un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière. • Une équipe mobile de gériatrie. • Une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour. • Un ou plusieurs soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes à risque de dépendance, à temps complet ou en hôpital de jour. • Un ou plusieurs soins de longue durée. • (Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)

9. L’établissement de santé support de la filière : « c’est l’établissement qui comporte le court séjour gériatrique. Outre le court séjour gériatrique, il doit comporter une équipe mobile et une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique. Il doit disposer d’une structure d’urgence ou être conventionné avec un établissement de santé disposant de cette structure. Il peut lui-même disposer de soins de suite et de réadaptation gériatriques ainsi que de soins de longue durée ». (Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)

10. II – LA CARTE SANITAIRE DU DEPARTEMENT

12. III – L’ETABLISSEMENT SUPPORT DE LA FILIERE GERIATRIQUE DANS L’INDRE : LE CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX

13. Le court séjour gériatrique : « axe principal autour duquel s’articulent les autres structures de soins de la filière ». (Annexe 2 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007) « Le court séjour gériatrique assure la prise en charge en hospitalisation complète de patients âgés atteints de polypathologies, avec dépendance ou risque de dépendance physique et/ou psychique, voire problèmes sociaux surajoutés dans le cadre d’une approche globale par une équipe pluridisciplinaire formée à la médecine gériatrique. L’hospitalisation intervient en admission directe de préférence, pouvant être programmée, après contact préalable entre le médecin traitant et le praticien hospitalier ». (Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)

14. CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX : • 16 lits de court séjour gériatrique.

15. Une équipe mobile de gériatrie : « elle intervient en équipes transversales auprès des patients âgés en étroite collaboration avec les équipes hospitalières, les CLICs et les réseaux de santé « personnes âgées ». Elle assiste les différents services ou structures de soins non gériatriques ou non spécialisées sur le plan médical, dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés qu’ils accueillent en apportant un avis spécialisé ». (Annexe 3 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007) « L’équipe mobile gériatrique intra-hospitalière fonctionne au sein d’une structure hospitalière siège d’un service d’accueil des urgences et disposant d’un court séjour gériatrique. Elle intervient auprès des patients âgés en étroite collaboration avec les équipes hospitalières. Elle apporte un avis spécialisé dans la prise en charge et l’orientation des personnes âgées ». (Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)

16. CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX : • 1 équipe mobile de gériatrie.

17. Une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour : « structure de soins de court séjour de la filière de soins gériatriques située à l’interface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. C’est un centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé sur le territoire. Elle assure une prise en charge ambulatoire et constitue l’une des portes d’entrée du patient âgé dans la filière de soins gériatriques. Elle comporte des consultations et un hôpital de jour gériatrique. La consultation mémoire labellisée, lorsqu’elle existe, lui est intégrée ». (Annexe 4 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007) « La consultation médico-psycho-sociale est réalisée par un gériatre au sein d’un établissement (CH, établissement de proximité, SSR…). Elle a pour mission de dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale à la demande du médecin traitant et proposer une prise en charge adaptée. A ce titre, elle constitue une interface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Le pôle d’évaluation gériatrique réalise grâce à une équipe pluridisciplinaire des bilans spécifiques sur la base d’une évaluation gériatrique standardisée à partir d’outils validés, dans le cadre d’une hospitalisation de jour au sein d’une structure disposant d’un plateau technique minimum ». (Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)

18. CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX : • 2 médecins dédiés.

19. Soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (S.S.R. gériatrique) « Les soins de suite gériatriques accueillent en hospitalisation complète ou partielle (hospitalisation de jour) des patients âgés, avec risques de décompensation, relevant d’une ou plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes, risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravation d’une déficience source de dépendance physique ou psychique difficilement réversible. Les patients sont pris en charge à l’issue d’une hospitalisation en court séjour afin d’optimiser les chances de récupération fonctionnelle garantissant le retour dans le milieu de vie (en cours de séjour dans une structure médico-sociale, au domicile) ». (Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)

20. CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX : • 2013 : un S.S.R. de 61 lits sur le site du centre gériatrique « les Grands Chênes ». • 2015 : ouverture d’un nouveau service de 60 lits et 10 places d’hospitalisation de jour.

21. IV – DES ITINERAIRES DE PATIENTS: ANALYSE

22. Pôle de neurologie-gériatrie du centre hospitalier de CHATEAUROUX : • Mme le docteur GAGNERAUD-HALLAK • M. le docteur BAROUDI

23. V – PERSPECTIVES 2012-2016

24. Schéma régional d’organisation des soins 2012-2016 • Projet médical de la communauté hospitalière de territoire de l’Indre • Projet d’établissement du centre hospitalier de CHATEAUROUX 2012-2016

25. S.R.O.S. 2012-2016 • Favoriser le dépistage précoce des facteurs de fragilité pour prévenir la perte d’autonomie et éviter les hospitalisations en urgence. • Poursuivre le développement des dispositifs de la filière gériatrique. • Développer les coopérations et les complémentarités entre les différents acteurs de la prise en charge afin de fluidifier la filière de prise en charge et éviter notamment les séjours prolongés en hospitalisation et les ré-hospitalisations. • Mettre en œuvre en région Centre, les différents dispositifs prévus par le plan Alzheimer : renforcer les consultations mémoire, créer les unités cognitivo-comportementales dans les S.S.R. et développer les unités d’hébergement renforcé au sein des U.S.L.D. • Organiser l’intervention des équipes de soins palliatifs dans les services pour les soignants intervenant auprès des patients en fin de vie.

26. Projet médical de la communauté hospitalière de territoire (C.H.T.) de l’Indre • La filière reposera sur un ensemble de dispositions partagées par les services membres : • Des procédures et protocoles communs. • Une information en temps réel permettant de travailler de façon efficace entre les différents établissements. • Des dossiers partagés entre les différentes unités de la filière. • Des filières d’admission permettant de définir les parcours de soins optimum des patients. • Une gestion coordonnée des admissions.

27. S.S.R.: • Structurer la filière : formaliser des procédures de prise en charge communes (admission, sortie et constitution d’un dossier commun) et mettre en œuvre une gestion des lits centralisée. • Optimiser l’organisation de l’aval des patients après leur séjour en S.S.R. • Améliorer la prise en charge des patients sans appui. • Améliorer la prise en charge des A.V.C. • Développer les échanges de bonnes pratiques.

28. Gériatrie : • Développer la géronto-psychiatrie. • Améliorer la prise en charge des patients porteurs de troubles cognitivo-comportementaux en hospitalisation. • Développer le travail de communication avec les médecins traitants afin de prévenir les situations de crises. • Développer et renforcer l’équipe mobile de gériatrie dont le champ d’intervention pourra être développé au domicile des patients avec la collaboration des services d’urgence.