Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires.

1. Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires. Dr Delpierre Dr Loridan 12 avril 2007

2. Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires (1) • Comment, en soins primaires, avec une faible prévalence des maladies graves et des maladies souvent vues au stade précoce, ne pas méconnaître une pathologie potentiellement grave ?

3. Problématique de la prise en chargedes abdomens aigus de l’adulte en soins primaires (2) • Conduite de l’interrogatoire et de l’examen clinique. • Quand solliciter un avis chirurgical ? • Quand hospitaliser en urgence ? • Dans quels cas garder le (ou la) patiente en ville, modalités de la surveillance, bilan.

4. Prévalence en médecine générale(Source : Observatoire de la médecine générale) • Les « plaintes » abdominales représentent 3 à 4% des actes en consultation de médecine générale. • Les « ventres douloureux aigus » ont une incidence de 4% en consultation de médecine générale. On estime entre 5 et 10% les retards de diagnostic « préjudiciable » ( Source Association Française de Chirurgie)

5. L’INTERROGATOIRE EN PRATIQUE • L’interrogatoire : méthodique, appareil par appareil sans se focaliser sur le diagnostic avancé par le malade ou le résultats d’examens complémentaires pathologiques : un(e) patient(e) peut avoir une lithiase biliaire et un ulcère duodénal ou un cancer du colon droit… • La température : est souvent « prise » par la main de la mère sur le front de sa progéniture ou … Un THERMOMETRE est un outil aussi simple qu’indispensable.

6. L’EXAMEN CLINIQUE • Est souvent délaissé au « profit » des échographies, scanner et autres I.R.M…………… • Il ne doit pas être le « parent pauvre » de la panoplie L’EXAMEN CLINIQUE EST UN DES ELEMENTS ESSENTIELS, AVEC L’ ANAMNESE, DE LA DEMARCHE DECISIONNELLE.

7. Les conditions de l’examen clinique • Patient(e) détendu(e) bien à plat, ne respirant pas « par l’abdomen » • Rien n’est plus subjectif qu’une défense abdominale : il faut prendre son temps pour ‘amadouer’ un ventre. • Le toucher vaginal n’est jamais indolore, la mobilisation utérine et la palpation des cul de sac doivent être expliquées à la patiente : • La bonne Question : ‘Ressentez-vous la même douleur que celle qui vous a amené à consulter?’

8. Digestives: Appendicite Sigmoïdite Cholécystite Hernie étranglée Occlusion intestinale Pancréatite aigüe Extra-digestives: Gynécologique: GEU, torsion de Kyste, salpingite Urologique: colique néphrétique, PNA Vasculaire: AAA Abdomens aigüe au quotidien

9. AU TERME DE L’EXAMEN CLINIQUE

10. Une fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite L’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant La douleur au toucher rectal Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite qu’une appendicite. N’existe que dans l’esprit des mères inquiètes. Est un mythe : elle ne se voit qu’en présence d’un abcès du Douglas ou dans les appendicites pelviennes. LES IDEES RECUESAppendicites

11. La douleur appendiculaire Débute parfois à l’épigastre. Elle est rarement intense au début mais continueet insomniante. Elle s’accompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites) La douleur provoquée à la décompression a une forte sensibilité. La douleur biliaire Est plus volontiers épigastrique que sous costale droite siège de prédilection des douleurs coliques. L’inhibition inspiratoire et l’irradiation dans l ’épaule droite a une forte spécificité. La douleur provoquée à la percussion du foie a une forte sensibilité surtout chez l’obèse. VERITES CLINIQUESAppendicites / Cholécystites

12. Les hernies Non étranglées ne sont pas responsables de douleurs. L’échographie n’a pas sa place dans le diagnostic des hernies qui est exclusivement clinique, sauf diagnostic différentiel Un doute est fréquent entre hernie crurale étranglée et adénopathie Colique néphrétique et hépatique Une échographie (ECT) normale n’élimine pas le diagnostic. L’E.C.T abdominale « conventionnelle » ne dépiste pas les calculs vésiculaires de moins de 3 mm. Echo-Endoscopie.(Valeur d’une cytolyse) L’E.C.T rénale est souvent normale au tout début de la crise.  (Valeur de la bandelette) Grossesses Extra-utérines Un taux de béta-HCG nul ne permet pas d’éliminer une GEU LES IDEES RECUESHernies / Colique néphrétique / GEU

13. Appendicites : Les enjeux • L’appendicite aiguë n’est en cause que dans 50% des douleurs de la F.I.D* • stratégie diagnostique visant à éviter des actes chirurgicaux « inadaptés »: • Diagnostic différentiel parfois difficile • Importance médico-économique *L Bresel, in Rapport A.F.C 2004

14. Appendicites : Les petits signes • La décompression brutale de la fosse iliaque gauche provoque une douleur à droite : signe de valeur surtout chez l’obèse

15. Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis » • « Les signes cliniques sont loin de toujours avoir une intensité d’expression égale ou parallèle à l’intensité des lésions, les signes cliniques sont très souvent, presque régulièrement, plus légers que les lésions. »Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. • absence de parallélisme anatomo -clinique • MAIS les lésions sont bien plus souvent SOUS-ESTIMEES …

16. Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis »Suite • « Si l’appendicite chronique était moins ignorée, moins méconnue, moins souvent niée avec une légèreté qui se grime de fausse science, bien des péritonites appendiculaires seraient évitées » « Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. » • Il s’agit là de formes historiques de l’époque, abâtardies par des traitements inadaptés, des formes asthéniques ancestrales, des formes du vieillard et du nourrisson. L’ appendicite subaiguë ou chronique en dehors du vieillard et du nourrisson, de l’immunodéprimé N’EXISTE QUE DANS LE L’ESPRIT DES MERES INQUIETES++++

17. Appendicites : Quels examens ? • Il n’y a aucun examen, en particulier radiologique, qui puisse affirmer le diagnostic. • Les examens biologiques, radiologiques, échographiques et scannographiques peuvent parfois être utiles (obèses, sujets âgés).

18. Appendicites : la clinique reste la clef du diagnostic.

19. Une fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite La température au début oscille entre 37°5 et 38°5. L’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant Le ralentissement du transit des matières et des gaz est très fréquent. Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite qu’une appendicite. Trop de patients affirment ne pas avoir de fièvre sans avoir pris leur température. N’existe que dans l’esprit des mères inquiètes. La diarrhée oriente plutôt vers une gastro-entérites ou une appendicite méso-coeliaque. Appendicites : Les symptômes

20. Appendicites : La clinique La douleur appendiculaire • Débute souvent à l’épigastre. • Elle est rarement intense au début mais continueet insomniante. • Elle s’accompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites)

21. Appendicite : l’examen • défense pariétale -savoir prendre son temps et «amadouer» un ventre rebelle (enfants peu compliants, sujets pusillanimes, obèses …) - douleur provoquée à droite à la décompression de la fosse iliaque gauche • La douleur au toucher rectal manque souvent • Le toucher vaginal apporte des arguments par sa négativité.

22. signes cliniques pour le diagnostic d’appendicite aiguë 106ème congrès français de chirurgie’ (2004)

23. conclusion • examen clinique soigneux et répété • examens complémentaires à bon escient • Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, les éléments qui, lorsqu’ils sont associés, permettent de surseoir à la chirurgie sont: • L’absence de réaction pariétale • T° < ou = 38° • L’absence d’hyperleucocytose

24. Les cas difficiles Les cas douteux sont relativement fréquents • Femmes -> Salpingites • Femmes enceintes +++ • Appendices ectopiques • Extrêmes de la vie COELIOSCOPIE(mais les indications doiventen être mesurées).

25. Quelques chiffres • 1988: 300.000 / an • 2000: 128.738 (Source PMSI). • Prise de conscience des chirurgiens français du caractère délétère de ces dernières (Mortalité : 1/1.000 et morbidité de 3 à 5%). • Meilleure connaissance des situations cliniques. • Introduction de la COELIOSCOPIE.

29. Sigmoïdite diverticulaire • Infection : • Tableau d’appendicite gauche • Troubles urinaires • Biologie: Sd inflammatoire • Radio: Scanner +++ • Complications: abcès, péritonite, fistules, occlusion intestinale Épaississement pariétal

31. Traitement des complications infectieuses • Traitement médical: • Mise au repos du tube digestif • Antibiotiques • Surveillance • Après la poussée aiguë: Fibres +++

32. Traitement des complications infectieuses (2) • Traitement chirurgical: • En urgence: péritonite fistule colo-vésicale, abcès persistant • Sigmoïdectomie et colostomie terminale (intervention de Hartmann). • Rétablissement 4 –6 mois plus tard. • Hors urgence: en un temps, avec anastomose immédiate. Coelioscopie +++

33. Urgences biliaires • Colique Hépatique • Cholécystites (sub-)Aiguës • Angiocholite • Pancréatite biliaire

34. complications

35. La douleur biliaire typique (1) L’interrogatoire • épigastrique (2/3 des cas) ou sous costale droite (1/3 des cas) siège de prédilection des douleurs coliques. • Début brutal, d’intensité maximale d’emblée ou très rapidement • Paroxystique, durée moyenne de 15 minutes à quelques heures • Irradiation vers l’épaule droite, • Inhibition inspiratoire • Pas de position antalgique • Signes dyspeptiques:NV • Bien calmée / antalgiques et antispasmodiques

36. La douleur biliaire typique (2) • Examen clinique: • Pauvre en dehors des crises • Murphy • EPC: • Biologie • Echographie • FOGD ( ulcère GD)

37. Echographie

38. URGENCES BILIAIRES:Intérêt des Examens Complémentaires. • Diagnostic. • Établir une relation de cause à effet entre la symptomatologie et la présence d’une lithiase biliaire, pathologie fréquente. • Recherche de complications. • Critères de gravité.

39. Cholécystite aiguë Dans les formes typiques fréquentes : • Le diagnostic est essentiellement clinique. • La douleur est continue, d’intensité variable. • La fièvre oscille entre 38° et 39°. • MURPHY +.

40. L’échographie • Confirme le diagnostic : épaississement de la paroi vésiculaire. • Aspect de la vésicule biliaire: double, triple feuillet, bulles d’air. • Aspect des voies biliaires: - Dilatation - Calcul

41. Cholécystite sub-aiguë • La douleur est atypique voire absente. • La fièvre fait souvent défaut • L’examen clinique est pauvre. Le diagnostic repose sur les examens complémentaires et avant tout sur l’Échographie.

42. Urgences biliaires : Cholécystites Aiguë et subaiguës.

43. Pancréatite aiguë • Migration du calcul jusqu’au sphincter d’Oddi • Peut être redoutable •  amylase, lipase x3N • Scanner abdomino-pelvien : classification de la PA

44. clinique • 2% des complications de la lithiase biliaire • Douleur épigastrique • Transfixiante (coup de poignard) • Score de Ranson • Score TDM de Balthasar

46. Signes cliniques d’une hernie étranglée • Tuméfaction en regard d’un orifice herniairedouloureuse • irréductible • non impulsive Syndrome occlusif Urgence chirurgicale:lever l’étranglement, réparer la hernie

47. Hernies ombilicales • Risques d’étranglement. • Reperméabilisation chez le cirrhotique • > 2 cm : risque de récidive si suture simple 30-50-% des cas.

48. diagnostic • Exclusivement clinique • Aucune place pour les examens complémentaires • L’échographie n’a pas lieu d’être devant une douleur de l’aine ++ • Sauf à qq. exceptions près (obèses, multi-opérés, )

49. Attendre que ces signes soient au complet, c’est risque d’opérer trop tard +++