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Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización. Urgencias de Pediatría. Riesgo elevado de infección bacteriana grave Inmadurez del sistema inmune: Menor capacidad de opsonización, función de macrófagos y neutrófilos disminuida Riesgos en relación con el parto
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Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización Urgencias de Pediatría
Riesgo elevado de infección bacteriana grave • Inmadurez del sistema inmune: Menor capacidad de opsonización, función de macrófagos y neutrófilos disminuida • Riesgos en relación con el parto • Más frecuentemente infecciones por gérmenes más virulentos • Manejo más agresivo Lactante < 3 meses con fiebre
Tanto los síntomas como los signos más sutiles anamnesis y la exploración física no suficientes para diagnóstico de IBG Dificultad en la diferenciación entre infecciones virales y bacterianas Incluso mayor dificultad en el manejo de infecciones virales Lactante < 3 meses con fiebre
Lactante < 3 meses con fiebreInfecciones bacterianas graves Tasas de IBG 6-10%, hasta 12% en primer mes Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12
Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre Número de leucocitos Proteína C reactiva Procalcitonina
Número de leucocitos Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre • Uno de los primeros indicadores de IBG • Actualmente estudios que indican que no es un indicador fiable de IBG
Número de leucocitos Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Proteína C reactiva Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre Although the range of proposed cutoff values por CPR is rather large, it appears to have potential as a reliable indicator of bacterial infection
Procalcitonina Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Número de leucocitos menos sensible y especifico que PCR y PCT Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Lactante < 3 meses con fiebre Otras pruebas complementarias Hemocultivo • ORINA • La infección urinaria es una causa importante de fiebre • Estudio mediante análisis rápido de orina, tinción Gram y urocultivo • Mejor método de recogida de orina: sondaje uretral o aspiración suprapúbica
Lactante < 3 meses con fiebre Lactante < 3 meses con fiebre Otras pruebas complementarias Punción lumbar ? • Pruebas diagnósticas según sospecha: • Radiografía tórax si clínica respiratoria • Coprocultivo si diarrea
Lactante < 3 meses con fiebre ¿Cómo se ha actuado a lo largo de los último años?
Lactante < 3 meses con fiebre • Varón de 43 días • AP sin interés • Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora • de evolución. No otra clínica • Exploración física sin hallazgos con buen • estado general
Lactante < 3 meses con fiebre En los 80 y principios de los 90... • HRF, hemocultivo • Orina y urocultivo • Punción lumbar y cultivo LCR • Ingreso y antibioterapia Long SS, Pediatr Rev 1984
Lactante < 3 meses con fiebre 2003 Posibilidad de manejo ambulatorio si cumple criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo • HRF y hemocultivo • Orina y urocultivo • Controversia acerca... • PL ? • Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?
Lactante < 3 meses con fiebre “Pediatric Fever” ACEP 2003
Lactante < 3 meses con fiebre “Pediatric Fever” ACEP 2003
Lactante < 3 meses con fiebre 2004 Posibilidad de manejo ambulatorio si sangre, orina y LCR negativos < 15 días: ingreso y antibioterapia 2-4 semanas: observación intrahospitalaria 24 horas y manejo ambulatorio si: afebril, orina negativa y no pleocitosis en LCR >4 semanas: manejo ambulatorio tras orina, sangre y LCR negativos
Lactante < 3 meses con fiebre Ultimas recomendaciones.... • Neonatos (0-28 días): RIESGO ELEVADO DE IBG • HRF y hemocultivo • Orina y urocultivo • Punción lumbar y cultivo de LCR • Rx tórax y coprocultivo según clínica • Ingreso y antibioterapia
Lactante < 3 meses con fiebre Ultimas recomendaciones.... • 1-3 meses: • HRF y hemocultivo • Orina y urocultivo • Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria • Considerar antibioterapia • Posibilidad de manejo ambulatorio
¿Ha cambiado algo en los últimos años? • Profilaxis intraparto • Ecografías prenatales
Fiebre en el lactante pequeño con buen estado general ¿Cómo actuamos?
Registro • Estudio prospectivo • lactantes < 90 días atendidos entre 1-09-2003 y 31-08-2006 • fiebre como motivo de consulta • Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP • no evidencia de foco tras una primera exploración • Recogida de datos demográficos, exploraciones practicadas, destino y evolución de los pacientes. • Seguimiento telefónico con aquellos que no ingresaron.
Número de episodios • 676 episodios en 3 años • Se excluyeron • 10 por presentar antecedentes personales que suponían riesgo infeccioso • 1 episodio por presentar mal estado general a su llegada. • Incluimos 665 episodios.
¿Cuánto tardan en consultar? Se desconoce el dato en el 7,7% 614 episodios
Subgrupos de riesgo P<0,05 7,4% 4,2% 3,6%
Pruebas complementarias 31,7%
Hemocultivo E.Coli 6 (5 ITU) Klebsiella 1 (1 ITU) Streptococo B1 (1 celulitis) S. Pyogenes1 (OMA) S. Penumoniae 1 E. Faecalis 1 S. Aureus 1 Hemocultivo + 12 (1,8% del total) 4 bacteriemias ocultas (0.6%)
Rendimiento del LCR P.L. En 211 (31,7%) 665 lactantes • 32 meningitis inespecíficas • 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis • 0 meningitis bacterianas
Diagnósticos finales Ningún niño diagnosticado de meningitis bacteriana
Seguimiento • 665 episodios. Conocemos la evolución de: • los que ingresaron. • con los que se logra contactar telefónicamente • revisando episodios posteriores. 87% 96% • Todos ellos evolucionaron bien.
PRIMERAS CONCLUSIÓNES • Incidencia de IBPS: 16%. • Más del 90% de ellas, ITUs. Siempre debe practicarse análisis de orina • Ninguna meningitis bacteriana. Consideramos que la decisión de realizar punción lumbar debe ser individualizada y no una práctica sistemática
PRIMERAS CONCLUSIONES • Hemocultivos + 1,8% • Aislamiento único en sangre: 0.6% • ¿debe practicarse hemocultivo a todos estos niños? • ¿y analítica sanguínea?
386 383, alta sin antibiótico
¿Qué sucede después? • El 91,5% va a control a su pediatra. Éste pauta antibiótico al 3,6%. • El 9,9% reconsulta en el SUP. • De los 383: • 2 bacteriemias tras llegada de hemocultivo. Asintomáticos y afebriles. • 3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.
SEGUNDA CONCLUSIÓN • Tasa de ingreso en FSF: 19,6%. • El manejo ambulatorio es posible, pero sólo si se garantiza un seguimiento por parte del pediatra • El manejo ambulatorio sin antibiótico no supone riesgo de infradiagnóstico de IBPS.
La mitad viene de manera inmediata ¿son más graves?¿Qué hacemos si consultan rápido?
Tiempo de evolución 614 episodios 34,7% en las primeras 3 horas
¿Son diferentes a su llegada? • Consulta precoz (menos de 6 horas) • No fiebre más elevada. • Mayor porcentaje de “regular estado general” a su llegada a Urgencias (5.2% vs 2,3%). • Si punto de corte en <3 horas, (6,1% vs 2,5%) N.S. P<0,05
¿Es distinta nuestra actitud? P<0,05 P<0,001 P<0,001
¿Tienen diferente patología? Tasa de IBPS: 13,9% vs 18,2% O.R. 1.44 (0.91-2.30) N.S.