FIEBRE SIN FOCO APARENTE

1. FIEBRE SIN FOCO APARENTE Carlos A. Lindado Danny A. Gutiérrez Departamento de Pediatría Rotación urgencias PUJ-2012

3. 3er Motivo de consulta mas frecuente EE.UU • 20% de las fiebres no tienen un foco claro • Corresponde entre 19% a 30% de las consultas pediátricas de urgencias • En la mayoría de los casos la fiebre sin foco aparente tiene etiología viral

4. Mitos y Leyendas: • La fiebre es igual a infección • Siempre toca bajar la fiebre • Quitar la fiebre previene las convulsiones • Fiebre es igual que hipertermia • Debe bañarse al niño con agua fría con fiebre • Siempre se debe usar antibiótico

5. Definiciones • Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal como respuesta a un estímulo externo, bien organizado y con mediación del sistema nervioso central. Se considera como tal una temperatura rectal mayor o igual a 38ºC (100, 4ºF) en niños. • Fiebre sin foco evidente: es una enfermedad febril aguda en la cual la etiología no es identificable después de una historia clínica y un examen físico cuidadoso. Su duración es menor a una semana y en menores de 36 meses. • Fiebre de origen desconocido: es una enfermedad febril comprobada por personal sanitario y en la cual no es posible identificar la causa después de tres semanas de observación ambulatoria o después de una semana de estudio intrahospitalario. • Fiebre prolongada: es una enfermedad febril cuya duración es de más de 7 a 10 días. • Bacteriemia oculta: condición en la cual existen microorganismos en la sangre de un niño febril, identificados por hemocultivo positivo, que no presentan foco infeccioso identificable ni evidencia clínica de sepsis y, por tanto, podría ser manejado ambulatoriamente en la mayoría de los casos

7. Etiología: • > Origen infeccioso • Bacteriano vs Viral • Viajes • No infecciosas • Inmunizaciones reciente • Malignidad • Enfermedad de Kawasaki • Inflamación • Inmunodeficiencia • Fiebre medicamentosa Fever without apparent source in children aged 3 – 36 months. Lancet 2009 nov 28. DynaMed.

8. 5901 niños. Con fiebre > 39C sin un origen claro de infección (1993 -1996). • 1.9% bacteremia oculta • influenzae in 0% • Streptococcus pneumoniae in 82.9% • Salmonella in 5.4% • group A streptococci in 4.5% • Enterococcus in 1.8% • Moraxellacatarrhalis in 1.8% • coagulase-positive staphylococci in 1.8% • Escherichia coli in 0.9% • Campylobacter in 0.9% • 9465 niños. Con fiebre > 39C sin un origen claro de infección (1993 -1996). • 1.6% bacteremia oculta • H. influenzae in 0% • Streptococcus pneumoniae in 92% • Salmonella in 5% • Neisseriameningitidis in 1% • group B streptococci in 1% 8.13 million serious illnesses caused by H. influenzae in 2000 Arch PediatrAdolesc Med 1998 Jul;152(7):624 Pediatrics 2000 Sep;106(3):505

9. N Engl J Med 2006 Jan 12;354(2):119

10. Patogénesis: • Es una respuesta FISIOLOGICA a la enfermedad en un principio. • Pirógenos endógenos para la producción de Prostaglandina E2 • PGD E2 actúa en el hipotálamo “termostato” • Generación de reactantes de fase aguda Paediatr Nurs 2007 Jul;19(6):40

11. Lactantes menores de tres meses • En este grupo de edad se debe tener un alto índice de sospecha de enfermedad bacteriana grave. • 70% de los casos corresponde a enfermedades virales Virus mas frecuentes: el virus sincitial respiratorio (70% de los casos) y el virus influenza tipo A. • Las enfermedades bacterianas se presentan en 10% a 15%, las cuales principalmente corresponden a meningitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, osteomielitis y artritis séptica.

12. Niños con apariencia toxica se encuentran cursando con bacteriemia hasta en un 10 %

13. Escalas clasificación estado del paciente: • YIOS (Young infantobservationScale) • Puntaje > 7 Alto riesgo infeccion bacteriana (S: 76% E: 75%)

14. Yale ObservationScale • La puntuación < ó = a 10 Bajo Riesgo • > ó = 16 con Alto Riesgo • Bacteriana Grave. ( S: 77 % E: 88 % ).

15. Niños de 0 a 28 días: • Todos los neonatos con fiebre deben ser hospitalizados. • Los gérmenes más frecuentemente aislados son el Estreptococo del grupo B ( S. Agalactiae), E. coli y Listeria monocytogenes. • Todo niño menor de 29 días debe recibir antibioticoterapia empírica con ampicilina asociada con cefotaxime o gentamicina, que se deben continuar hasta obtener el reporte de hemocultivo negativo a las 48 horas.

18. Niños de 29 a 60 días • Se incremente el riesgo por S. pneumoniae, N. meningitidis y Salmonella spp. • el bajo riesgo de infección bacteriana seria en pacientes menores de tresmeses, se utilizan los criterios de Rochester

19. Alto riesgo : deben ser tratados empíricamente con ampicilina más cefotaxima o gentamicina, hasta obtener resultados negativos de los hemocultivos. • Bajo riesgo, algunos autores sugieren iniciar manejo con ceftriaxona y repetir evaluación a las 24 a 48 horas.

20. Criterios de Bajo riesgo (Rochester): • Buen estado general • Previamente sano • No recibió terapia antimicrobiana en el período neonatal. • No recibió tratamiento para hiperbilirrubinemia de origen no clara. • No recibió terapia antimicrobiana previa. • No hay antecedentes de hospitalización. • No estuvo hospitalizado mas que la madre. • No tiene evidencia de infección local: piel, tejidos blandos, otitis. • Sin evidencia de infección a la EF

21. Resultados de laboratorio: • Recuento de leucocitos 5000 – 15000 mm3 • Recuento absoluto de bandas < 1500 mm3 • Menos de 10 leucocitos x c, en examen microscópico y orina con • gram negativo. • Menos de 5 leucocitos por campo de amplio poder, en examen de materia • fecal, si tiene diarrea. • LCR menos de 5 leucocitos, Gram de LCR negativo. • Radiografía de tórax sin infiltrados. • PCR < 3 mg / dl. • Procalcitonina < 0.6 ng / ml. • IndiceNeutrofilos inmaduros / Neutrófilos totales < 0.12 en el primer mes, • y 0.2 a partir del segundo mes.

23. Niños de 3 meses a 3 años • La causa más frecuente es de origen viral. En este grupo de edad hay mayor incidencia de bacteriemia oculta. Sin embargo son mucho más frecuentes los episodios de infección urinaria y de neumonía oculta que de bacteremia oculta. También forman parte de los gérmenes más frecuentes el S. pneumoniae, N. meningitidis y Salmonella spp. • En aquellos con temperatura menor de 39ºC y sin aspecto tóxico, se recomienda la observación ambulatoria • En los cuales se documente fiebre mayor a 39ºC y aspecto tóxico deben ser estudiados dado el alto riesgo de infección bacteriana severa (10%). La conductas que puede tomar son: • Hospitalizar, obtener dos hemocultivos, urocultivo y punción lumbar e iniciar tratamiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona a 50 mg/kg, intramuscular, y repetir la evaluación a las 24 a 48 horas. • Solicitar cuadro hemático y en caso de recuento leucocitario mayor o igual a 15.000 obtener hemocultivo e iniciar antibiótico empírico. Si el recuento es menor de 15.000, se sugiere observación ambulatoria.

25. Caso Clínico • Paciente femenino de 14 meses de edad acompañada por la madre quien consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en fiebre constante cuantificada en 38 °C asociado a dos episodios eméticos de contenido alimentario. Madre refiere que desde que la niña inicio el cuadro se encuentra muy irritable. Refiere además solo haber empleado métodos físicos para el tratamiento con leve mejoría de los síntomas • Examen físico FC: 110 lpm FR: 45 x min SatO2: 93 % Peso: 13 kilos T: 38.3°C Examen físico dentro de parámetros normales 1) Que Paraclínicos solicitaría a esta paciente inicialmente ?  2) Que diagnostico presenta el paciente ? 3) Que tratamiento implementaría ?

26. 1 ) - Cuadro hemático: Neutrofilos: 78 % Leucos de 15.000 Hemoglobina: 14 mg/dl Hematocrito: 40 • Uroanalisis: Orina turbia, 10 leucocitos por campo. • Gram de orina: Presencia de bacterias

27. 2) Infección de vías urinarias 3) Ceftriaxona 100 mg/k/día (en una o 2 dosis) por 3 dias

28. Riesgo de Bacteriemia: • Fiebre mayor de 40,5º ocurre solo en el 5% de los niños febriles, la intensidad de la misma en mayores de tres meses sí predice la tasa de riesgo de bacteriemia así: de • 38-40º es del 4%, • 40-40,5º aumenta al 7% • 40,6- 41º es del 13% • y > 41º es del 26%

29. Sistema de Colores para determinar la probabilidad de Enfermedad Severa • Color • Actividad • Respiratorio • Hidratación • Otros signos

30. Sistema de Colores para determinar la probabilidad de Enfermedad Severa COLORACION ACTIVIDAD RESPIRATORIO HIDRATACION OTROS

32. Hospitalización: • Hemodinámicamente inestable (choqueado), inalertableo con signos de enfermedad meningococcica. • Fiebre sin foco aparente que dure mas tiempo del que se esperaría para una enf. autolimitada • Contexto familiar y social • Otras patologías • Contacto con personas con enf. Infecciosas severas • Viajes recientes áreas endémicas tropicales Feverishillness in children. Assessment and initialmanagement in childrenyoungerthan 5 years. Quick reference guide. NHS. May 2007: p. 14

33. Algoritmos HUSI:

36. Manejo sintomático antipirético: • Acetaminofen 15mg/kg cada 4-6h. VO • Ibuprofeno 5-10mg/kg/6 h. VO • Dipirona 10-40mg/kg IV vs IM • Acetaminofen + Ibuprofeno? • Evitar uso de la aspirina (Asoc. Sd Reye) Guías de practica Clínica. Hospital Universitario San Ignacio. Fiebre sin origen. 2009

37. Manejo empírico antibiótico Feverishillness in children. Assessment and initialmanagement in childrenyoungerthan 5 years. Quick reference guide. NHS. May 2007: p. 14

38. PACIENTES DE ALTO RIESGO • Iniciar antibióticoterapia: ampicilina 200 mg/kg/día en 4 dosis, más cefotaxime 180 mg/kg/día en • 3 dosis (puede usarse gentamicina 7.5 mg/kg/día en 3 dosis en lugar de cefotaxime si el LCR no Muestra signos de meningitis • - Iniciará cubrimiento antibiótico de amplio espectro (edad y gérmenes) Guías de practica Clínica. Hospital Universitario San Ignacio. Fiebre sin origen. 2009

39. PACIENTES DE BAJO RIESGO • -Control clínico a las 24 y 48 horas 2 opciones: • 1. No administrar antibiótico y repetir el examen a las 24 y 48 horas. • 2. Ceftriaxona: 50 mg/kg IM y repetir el examen a las 24 y 48 horas y una segunda dosis optativa de • ceftriaxona 50 mg/kg IM . Guías de practica Clínica. Hospital Universitario San Ignacio. Fiebre sin origen. 2009

40. Seguimiento y control: • “RED DE SEGURIDAD” • Informar, comunicar y educar. • Evaluación periodica Feverishillness in children. Assessment and initialmanagement in childrenyoungerthan 5 years. Quick reference guide. NHS. May 2007: p. 14

41. CASO CLINICO 2 Lactante de 1 mes 16 días de vida, peso 7kg Cuadro clínico de 24 horas de decaimiento, rechazo alimentario y fiebre cuantificada hasta 38.4C rectal, episodio de hipotonía generalizada, palidez y apnea que requirió maniobras de resucitación en su hogar. Cuando llega a la unidad de emergencia se constata alteración hemodinámica y de la conciencia al examen físico: TA: 130/45 FC: 40 FR: 65 Sat: 85-90% Se observa fontanela abonbada y anisocoria y placas eritematosas en dorso y extremidades confluentes que no desaparecen a la digitopresion. A la auscultación con presencia de estertores de predominio basal derecho

42. Que impresión Dx tendría? • Que para clínicos solicitaría? • Que manejo inicial le daría?

43. Síndrome febril Secundario • Enfermedad meningococica? • Choque hipovolemico vs séptico • Convulsión febril • Hipertensión Endocraneana?? • Neumonia a descartar

44. Cuadro hemático: Neutrofilos: 90 % Leucos de 20.000 Hemoglobina: 12 mg/dl Hematocrito: 40 • PCR: 40mg/dL • Uroanalisis: 2-6 leucos x campo. Moco +, celulasepiteales ++, hematies <3 x campo • Gram de orina: Negativo para microorganismos • Rxtorax: Normal • Punción Lumbar: Se extrae liquido de aspecto turbio. Pendiente reporte oficial del laboratorio

45. Hospitalización vs UCI • Oxigeno cánula nasal a ½ litro • Reanimación hídrica • Inicia tratamiento AB empírico parenteral • Ceftriaxona 50mg/kg IV + Ampicilina 200mg/kg cada 6 horas • SS. Escanografia descartar patología asociada • Manejo antipireticodipirona 20mg/kg cada 6 horas.