Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé

1. Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé Quelques déterminants sociaux de la santé Juin 2012

2. Le contexte socioéconomique et politique • Il s’agit des mécanismes sociaux et politiques qui génèrent, configurent et maintiennent les hiérarchies sociales : • Gouvernance, mondialisation, État providence incluant les politiques d’assurance collective (éducation, santé, emploi…) et de redistribution. • Valeurs et normes sociales. • Les pays qui choisissent d’investir les revenus issus de la croissance économique dans les filets de sécurité sociale, où il existe moins d’écarts de revenus ainsi que des processus participatifs et démocratiques sains, ont tous de meilleurs indicateurs de santé. • Plus les écarts entre riches et pauvres sont importants, moins bien réparties sont les richesses et plus la santé de la population est affectée. • Les pays aux régimes sociaux-démocrates ont de bien meilleurs indicateurs de santé.

3. Le contexte socioéconomique et politique (2) • Les systèmes dont les effets sur la distribution des déterminants sociaux de la santé (DSS) mènent à créer de grandes inégalités sociales de santé se caractérisent par : • L’absence de démocratie. • La corruption persistante. • La violence, le racisme et la discrimination basée sur le sexe. • Les sociétés davantage égalitaires, à l’économie sociale démocratique plutôt que capitaliste, se caractérisent par : • Une plus grande cohésion sociale. • Une vie communautaire plus forte. • Des effets moins corrosifs des inégalités sociales sur l’état de santé.

4. Le contexte socioéconomique et politique (3) • Dans les pays en développement (PED), l’absence de régulation de l’industrie du transport, l’absence de contrôle quant aux activités promotrices de tabac, les politiques sur le libre-échange et l’approche gouvernementale au sujet de la violence domestique, etc. représentent toutes des exemples de politiques dont l’impact sur la santé est majeur. • Par ex. : dans certaines villes d’Afrique subsaharienne, la pression exercée sur les gouvernements locaux dans le but de favoriser l’entreprenariat mène souvent à la privatisation par des intérêts étrangers) et à l’escalade des prix des services de base comme l’eau ou l’électricité. Cela produit notamment de nombreuses coupures dans les services publics (eau et électricité) dû à des non paiements dans des quartiers défavorisés. Les conséquences sur la santé sont dramatiques.

5. Le contexte socioéconomique et politique (4) • Maintien des anciennes inégalités • Celles inscrites dans la structure même de la société, dans l’organisation du travail, dans les rapports entre les sexes ou dans les relations de compétitions délétères. • Ajouts de nouvelles inégalités • Liées à la restructuration de nos sociétés, la mondialisation des marchés ou l’ouverture accrue au pluralisme. • Les échanges et les relations géopolitiques représentent des aspects de la globalisation qui ont un impact sur la capacité des pays – en particulier celle des pays pauvres – de planifier et mettre en œuvre des politiques publiques saines pouvant prendre en compte et influencer la distribution des DSS. (Bibeau et Fortin, 2008)

6. Le contexte socioéconomique et politique (5) Cultures et normes sociales • Si le contexte est déterminé par des valeurs culturelles dominantes contribuant à perpétuer certaines conditions comme la marginalisation, la stigmatisation, la discrimination en fonction du sexe ou de l’ethnie, la perte ou la dévaluation de la langue et de la culture, le manque d'accès à des soins et services de santé adaptés… • … certaines personnes et certains groupes peuvent alors faire face à des risques additionnels pour leur santé. • De plus, si le contexte est caractérisé par une culture générale ne considérant pas la santé comme une préoccupation collective prioritaire, ou encore une responsabilité collective sur le plan du financement, de l’organisation et de la distribution des soins, cela affectera la manière dont les politiques sont conçues et mises en place.

7. La position sociale • Directement liée aux politiques sociales et économiques internationales, nationales et régionales, la position sociale exerce une influence majeure sur la santé et le bien-être des personnes car elle implique une distribution inégale des ressources. • Les deux grands indicateurs utilisés pour opérationnaliser la position sociale sont la stratification sociale et la classe sociale. • La stratification sociale réfère aux hiérarchies sociales qui classifient les individus selon certains facteurs, tels le revenu, l’emploi ou l’éducation. • La classe sociale réfère à l’accès, au contrôle et à la détention de ressources productives.

8. La position sociale (2) • Les personnes atteignent différentes positions dans la société selon leur classe sociale, leur occupation, leur niveau d’éducation et leur niveau de revenu. • Une étude récente a montré un lien quasi universel dans 22 pays d’Europe entre la mortalité élevée et le faible statut socioéconomique. • Des associations avec la position sociale économique (PSE) sont identifiées pour les taux de mortalité et de morbidité pour presque toutes les maladies et conditions. • La PSE est aussi liée à la prévalence et au développement des maladies, à l’espérance de vie ainsi que l’état de santé déclaré.

9. L’éducation et la littératie • Dans les PED, les femmes tendent à avoir des niveaux d’éducation moins élevés que les hommes. • Le niveau d’éducation est l’un des meilleurs indicateurs de l’espérance de vie dans les PED. • Dans ces régions, l’association bien établie entre l’éducation des mères et la mortalité infantile n’est plus à démontrer : plus les mères sont éduquées, plus la mortalité infantile est faible.

10. L’éducation et la littératie (2) • L’éducation, au-delà de savoir lire et écrire, c’est aussi la capacité de remplir des formulaires types (comme une demande d’emploi) et d’exécuter des calculs de base. C’est comprendre l’information écrite afin de fonctionner dans la vie de tous les jours. C’est ce que l’on appelle la « littératie ». • La littératie améliore la capacité des gens à se renseigner et à comprendre l'information (prescription médicales, instructions de pharmacie, etc.) pour soigner leur santé.

11. L’éducation et la littératie (3) • Par rapport aux personnes faiblement scolarisées, les personnes dont le niveau de scolarité est élevé ont tendance à vivre pluslongtemps, à avoir un emploi, à gagner un bon revenu, à vivre dans un quartier sécuritaire et à être en meilleure santé. • Des niveaux d’éducation et de littératie plus élevés semblent aussi liés à des risques plus faibles de maladies et de mortalité autant pour les cancers, les maladies cardiovasculaires, les accidents, la violence ou l’alcoolisme. Les personnes les plus scolarisées ont tendance à fumer moins, à être plus actives et à consommer des aliments plus sains. • Les personnes plus scolarisées sont davantage en mesure de favoriser la réussite scolaire de leurs enfants. D’ailleurs, l’éducation est largement déterminée par les caractéristiques et l’influence parentales. • Les niveaux d’éducation et de littératie contribuent à la santé et à la prospérité en donnant aux gens les connaissances et les capacités dont ils ont besoin pour résoudre des problèmes ainsi que le sentiment d'influencer et de maîtriser leur vie.

13. L’emploi / Le travail • L’organisation sociale du travail, le mode de gestion et les relations sociales au travail ont un impact sur la santé car ils influent sur le niveau de stress vécu par les personnes et peuvent avoir des conséquences physiques et mentales. La santé peut être affectée par : • Le faible niveau d’autonomie dans le travail, • La charge de travail (en particulier, si elle est liée à un manque d’autonomie), • Une reconnaissance inadéquate desefforts fournis (sur le plan financier et/ou en terme de considération, de satisfaction et d’amour propre). • En général, les femmes ajoutent à leur charge de travail des activités non rémunérées comme le ménage, le soin des enfants et de parents âgés. Quand ces deux charges de travail sont combinées de façon continuelle avec peu ou pas de soutien, cela se répercute inévitablement sur le niveau de stress et de satisfaction.

14. L’emploi / Le travail (2) Dans le secteur informel • La santé est affectée par des dangers liés à l’emploi et par les modes de régulation du travail. • Ce secteur représente 70 % de l’emploi dans les villes d’Afrique de l’Ouest. • Dans certaines régions, les jeunes, les adolescents et les femmes appartenant à des milieux défavorisés doivent rechercher des sources d’emploi dans les milieux les plus à risques (ex. : milieux miniers ou prostitution). • Les modes de régulation du travail affectent non seulement les travailleurs, mais aussi la population élargie. • Par ex. : au Kenya, les accidents de la route semblent provenir en partie d’une industrie non régulée et corrompue du transport en autocar. • Les travailleurs du secteur informel sont très mal informés des risques pour leur sécurité liés à leur emploi.

15. L’emploi / Le travail (3) Dans le secteur formel • Gradient de santé en fonction du type d’emploi • Gradation continuelle du niveau de santé - du travailleur manuel au plus haut niveau de professionnel ou de gestionnaire. • Le stress au travail augmente les risques de maladies • Stress qui émane des travaux de niveaux inférieurs qui impliquent peu de contrôle sur le travail et peu d’opportunités d’épanouissement. • Les emplois avec de grandes demandes et peu de reconnaissance impliquent le plus de risques. • Le stress au travail est associé aux différences concernant la mortalité prématurée tout au long du gradient social. • Les écarts, parfois minimes, entre les positions occupées dans l’organisation du travail sont statistiquement associés aux niveaux de santé des personnes, plus que l’appartenance de ces personnes à une classe sociale(sauf les cas où le niveau d’emploi recouvre la classe) et plus aussi que leurs comportements individuels (Marmot, 1988, cité dans Bibeau et Fortin, 2008).

16. L’emploi / Le travail (4)(l’insécurité et le chômage) • La sécurité d’emploi montre aussi une association positive avec l’espérance de vie. • Les chômeurs : espérance de vie moins longue et plus de problèmes de santé. • Dans certains pays, les chômeurs détiennent les plus hauts taux de mortalité de la population adulte. • Les effets du chômage sur la santé sont liés à ses conséquences tant psychologiques que financières, en particulier l’endettement. • L’anxiété causée par l’insécurité professionnelle est nuisible à la santé et elle commence à se manifester dès que le travailleur croit que son travail est menacé. • De manière générale, on associe le chômage, le sous-emploi, un travail stressant ou dangereux avec une mauvaise santé. • L’insécurité d’emploi représente un stress chronique.

17. Associations entre emploi et santé L’emploi est associé au revenu et donc à la capacité de se procurer les ressources qui favorisent le maintien d’un bon état de santé. L’emploi reflète la situation sociale et est relié à la santé (accès aux facilités, à des services de soins de meilleure qualité, à l’éducation, à des logements plus salubres, etc.) L’emploi reflète les réseaux sociaux, le stress au travail, le contrôle et l’autonomie qui affectent la santé via des processus psychosociaux. L’emploi peut amener un individu à évoluer dans des environnements toxiques ou à pratiquer des tâches dangereuses.

18. Le revenu et la pauvreté • De tous les membres de la société, ceux qui sont pauvres ou qui ont une position socioéconomique désavantageuse souffrent davantage d’une mauvaise santé. • Ce qui influence l’état de santé est la possibilité de convertir le revenu en commodités et services qui favorisent la santé : un logement plus sûr, la capacité d'acheter suffisamment de bons aliments ou les médicaments nécessaires, l’accès à des services de santé de qualité, etc. • Les gens qui ne sont pas maîtres de leurs conditions de vie, en particulier des situations génératrices de stress, ne se sentent pas la capacité d'agir et ne sont donc pas en mesure de « vivre les vies qu’ils ont des raisons de valoriser ». • Devoir composer avec peu d’opportunités et vivre avec le stress et le sentiment d’avoir peu de contrôle sur sa vie comportent des effets négatifs pour la santé. • Le revenu est essentiel afin de subvenir aux besoins matériels et psychosociaux, et la pauvreté est un facteur qui contribue à l’exclusion sociale.

19. Le revenu et la pauvreté (2) La misère, la pauvreté relative et le fait de vivre en état d’exclusion ou de grande vulnérabilité sociale a des impacts majeurs sur la santé et la mort précoce. • La pauvreté absolue représente le manque de biens matériels essentiels à la vie. Elle existe même dans les pays les plus riches. Les chômeurs, plusieurs groupes ethniques minoritaires, les travailleurs immigrés, les personnes handicapées et les sans-abri sont particulièrement exposés. • La pauvreté relative est le fait d’être beaucoup plus pauvre que la plupart des autres membres de la société. Elle correspond à des ressources inférieures à 60 % du revenu national médian. Elle empêche d’avoir un accès à un logement décent, à de l’instruction, aux transports et à d’autres ressources essentielles. • (Les faits, 2e édition, OMS).

20. Associations entre revenu et santé (Solar and Irwin, 2011)

21. Le genre et le sexe • Le sexe réfère aux caractéristiques biologiquement déterminées. • Le genre réfère aux caractéristiques des hommes et des femmes qui sont socialement construites. • Le genre implique des conventions, des rôles et des comportements qui structurent les relations entre les sexes. • Dans plusieurs sociétés, le genre est une source fondamentale de discrimination où les membres d’un groupe socialement défini sont traités différemment et de façon injuste de par leur inclusion dans ce groupe. • Bien que les hommes puissent voir leur santé affectée par les modèles socialement construits de masculinité, les femmes et les filles portent la majorité du poids des effets délétères liés aux hiérarchies basées sur le genre.

22. Le genre et le sexe (2) Les différences d’états de santé liées au genre peuvent être considérées de deux façons : 1. Les besoins biologiques des hommes et des femmes ne sont pas adéquatement ou équitablement pris en compte dans certains systèmes de santé et systèmes sociaux. • C’est probablement ce type d’iniquité qui explique les écarts en terme de mortalité maternelle entre certaines régions du monde. 2. Les différences de santé entre hommes et femmes proviennent des constructions sociales sur le genre plutôt que de différences biologiques liées au sexe. • Les différences de rôles que les sociétés accordent aux hommes et aux femmes stratifient leurs opportunités de bonne santé. Par ex. : dans certaines régions du monde, l’allocation de la nourriture est souvent biaisée en faveur des hommes, conduisant à davantage de malnutrition chez les jeunes filles.

23. Le genre et le sexe (3) La différence entre l’iniquité et l’inégalité est très importante dans les questions liées au genre. • Tout écart entre hommes et femmes dans un indicateur de santé doit prendre en compte la différence biologique attendue (équitable) de survie des femmes sur les hommes. C’est à partir de cela qu’est ensuite considéré l’écart pouvant être dû à la dimension sociale. • Des inégalités dues à des causes biologiques peuvent être équitables ; alors que des égalités peuvent être inéquitables et révélatrices de préférences sociales sexistes. • Là où la discrimination sociale envers les femmes est moins importante, les femmes tendent à vivre plus longtemps que les hommes. • Dans les pays où l’espérance de vie des femmes est égale ou inférieure à celle des hommes, de grandes privations sont vécues par les femmes.

24. L’exclusion sociale, la stigmatisation et la discrimination • L’exclusion sociale consiste en un phénomène de relégation ou de marginalisation sociale de personnes ne correspondant pas au modèle dominant privilégié par une société. • Le Réseau de développement de connaissances sur l’exclusion socialedéfinit l’exclusion non pas comme un état mais comme un processus qui engendre des inégalités sociales de santé. Elle résulte en un continuum d’inclusion/exclusion qui se caractérise par un accès inéquitable aux ressources, aux opportunités et aux droits. • L’exclusion est associée au chômage, à la pauvreté et à la possibilité accrue de se situer dans un contexte de vie difficile, avec les risques pour la santé que cela comporte. • Les effets de l’exclusion sont cumulatifs durant les parcours de vie et augmentent les risques de maladies chroniques. • Le processus d’exclusion trouve ses origines dans des relations de pouvoir inégales opérant dans 4 sphères de la vie : politique, économique, sociale et culturelle. • La pauvreté et l’exclusion sociale sont des causes et des effets des risques de divorce, de séparation, d’invalidité, de maladie, de toxicomanie et d’isolement social. Les différentes formes d’exclusion vécues créent des cercles vicieux qui aggravent les situations délétères.

25. La cohésion sociale, le soutien social, le capital social et l’environnement social Ce que la littérature dit sur ces concepts : • Les liens de parenté et d’amitié et le sentiment d’appartenance à la communauté contribuent au bien-être. • De tels réseaux de soutien social sont très importants pour résoudre les problèmes et faire face à l'adversité, au stress, ainsi que pour nourrir le sentiment d’avoir une emprise sur sa destinée ou d'avoir une influence sur ses conditions de vie. • L'entraide et le respect qui se manifestent dans les relations socialeset le sentiment de satisfaction et de bien-être qui en découlent semblent constituer un coussin protecteur contre les problèmes de santé.

26. Conditions matérielles Environnement physique (qualité de l’air, de l’eau) Transport Urbanisation / Quartier / Logement Accès à des aliments de qualité

27. L’environnement physique • Dans le milieu bâti : le logement, la qualité de l'air intérieur et la conception des agglomérations et des systèmes de transport influencent notre bien-être physique et psychologique. • Les contaminants dans l'air, l'eau, les aliments et le sol (à certains niveaux d'exposition) ont des effets néfastes sur la santé (ex. : cancers, malformations à la naissance, maladies respiratoires, etc.). • Dans les pays pauvres, les facteurs environnementaux (l’eau, l’hygiène et l’assainissement) causent 90 % des diarrhées infantiles et 4 à 8 % de l’ensemble des causes de maladie. • Le milieu physique a un effet sur la vie de tous les jours et les habitudes de vie. • Par exemple, pour faire de l’exercice à l’extérieur, les espaces appropriés (ex. : les espaces verts) sont nécessaires. • L’urbanisation grandissante. • Dans les pays où les conditions de vie sont difficiles, l’urbanisation tend à concentrer les risques d’accidents de la route et la pauvreté dans les centres les plus populeux.

28. Les conditions de logement • Les logements trop chauffés, trop froids, trop humides, infestés de vermine, peints au plomb ou surpeuplés sont tous associés à des problèmes de santé, tels les problèmes respiratoires, l’asthme, l’empoisonnement au plomb, la tuberculose, les maladies infectieuses ou les blessures chez les enfants. • L’accès financier à des logements de qualité affecte la santé en obligeant les personnes à débourser une partie trop importante de leur revenu pour se loger tout en limitant la capacité de dépense pour d’autres besoins essentiels (ex. : les médicaments, l’alimentation, etc.).

29. Le transport • En terme de transport, les facteurs promoteurs de santé sont les systèmes publics de transports sains et réglementés, un trafic moindre sur les routes, plus d’espaces et d’occasions pour marcher ou se déplacer activement (marche, vélo, etc.). • Les cibles des politiques liées au transport : • La réduction de la circulation, qui diminue le nombre de décès et de traumatismes graves liés aux accidents de la route. • Les structures favorisant la marche, le vélo et les transports en commun, car elles incitent à la socialisation et à la pratique d’activités physiques. • L’accessibilité des banlieues qui peuvent isoler les personnes non motorisées. • Une réduction du trafic qui correspond à une diminution de la pollution atmosphérique et des nuisances sonores. • Parfois, le transport est vital à la santé : • Il représente l’accès à la possibilité de se nourrir, de s’éduquer, de travailler ou de se soigner. • La difficulté de se déplacer est liée à l’exclusion sociale, particulièrement en milieu rural.

30. La sécurité alimentaire/ L’alimentation La disponibilité et l’accessibilité d’aliments de qualité sont essentielles à la bonne santé. • Les pénuries alimentaires et une alimentation peu variée engendrent la malnutrition et des carences nutritionnelles. • D’un autre côté, l’excès de nourriture contribue à l’apparition de multiples maladies (maladies cardiovasculaires, cancers, diabète, caries dentaires, etc.). • L’accès à des aliments abordables et de bonne qualité est aussi crucial que les interventions d’éducation à la santé. • L’accessibilité et la qualité des aliments consommés sont associées aux conditions socioéconomiques, ce qui accentue les inégalités sociales de santé.

31. Circonstances et facteurs psychosociaux Des liens entre le social et le biologique • Les facteurs de stress psychosociaux (situations de vie difficiles, stress d’emploi, stress de conditions de vie, logement, dettes, manque de soutien social, etc.) représentent des causes ou des déclencheurs de plusieurs maladies. • Les différents groupes sociaux sont différemment exposés à ces facteurs de stress. La position socioéconomique peut être en elle-même une source de stress et affecter les capacités à faire face aux situations difficiles de façon saine. • La distribution inéquitable du revenu et des richesses est associée à la prépondérance du stress pour les groupes défavorisés : • Hypothèse de Wilkinson : plus un pays est inéquitable sur le plan de la distribution du revenu, plus le tissu social sera fragmenté (manque de solidarité et d’esprit communautaire). Ceux qui en souffrent le plus sont ceux au bas de la hiérarchie sociale, qui seront affectés par le stress psychosocial lié à l’exclusion.

32. Circonstances et facteurs Psychosociaux (2) Des liens entre le social et le biologique • Le manque constant de contrôle sur ses conditions de vie et de travail ou sur sa vie de famille et une faible estime de soi ont tous des effets négatifs sur la santé. • Ces stress agissent comme stimuli et provoquent des réponses dans notre système hormonal et nerveux qui favorisent l’usure prématurée du corps, augmentent les risques de dépression, d’infections, de diabète, de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux. • Ce serait l’élévation sur une longue période du niveau de glucocorticoïdes qui devient néfaste (trop grande réponse au stress). • Plus l’on est situé au sommet de la hiérarchie sociale, plus on arrive facilement à diminuer le niveau de glucocorticoïdes après un stress aigu. • Plus on descend dans cette hiérarchie socialement construite, plus les conditions stressantes sont présentes. Les personnes aux conditions de vie difficiles sont ainsi exposées à un stress continu et chronique.

33. Circonstances et facteurs Psychosociaux (3) Des liens entre le social et le biologique Le sentiment de contrôle sur sa vie • Le sentiment de contrôle est associé à la position dans la hiérarchie sociale et prédispose ou protège de la maladie et de la mort prématurée. • La position sociale d’un individu joue sur sa capacité à participer pleinement à la vie sociale et à ressentir qu’il a le contrôle sur sa propre destinée. • Le sentiment de contrôle fait opposition au fatalisme, où le monde est largement « déterminé » par le hasard, ou encore par le pouvoir des autres, c’est-à-dire que ce sont les autres qui détiennent le contrôle de notre destinée personnelle.

34. Circonstances et facteurs psychosociaux (4) Des liens entre le social et le biologique • La position sociale, l’estime de soi et le sentiment de contrôle sur son travail et sa vie expliquent davantage l’état de santé d’un individu que les comportements à risque (tabac, alcool, sédentarité, etc.) (Paquet, 2005). Un exemple : • L’étude longitudinale Whitehall II : • Le sentiment d’avoir peu de contrôle sur son travail est un puissant facteur de prédiction de maladies cardiaques. • Explique une large part de la variation des taux de maladies cardiaques entre les classes sociales.

35. Circonstances et facteurs psychosociaux (5) Des liens entre le social et le biologique • Un environnement psychosocial qui offre des possibilités de vivre des expériences ayant le potentiel d’actualiser le sentiment d’efficacité personnelle* d’une personne produit des effets favorables sur la santé et le bien-être. • Des effets opposés sont attendus pour l’individu confiné à un environnement psychosocial restrictif et comportant peu de possibilités. * Le sentiment d'efficacité personnelle est un concept développé par le psychologue Albert Bandura qui désigne les croyances d'une personne sur sa capacité d'agir de façon à atteindre certains buts. Cet aspect de la confiance en soi est une base importante de la motivation à agir et de la persévérance vers des buts car le niveau d'effort investi est en fonction des résultats attendus. Une personne qui a un sentiment d'auto-efficacité élevé aura tendance, par exemple, à s'engager dans des activités pour améliorer sa santé si une maladie survient car elle se croira capable d'obtenir des résultats, tandis qu'une personne ayant un faible sentiment d'auto-efficacité aura davantage tendance à se sentir démunie et impuissante. http://www.psychomedia.qc.ca/fonctionnement-psychologique/2008-05-03/confiance-en-soi-et-atteinte-d-objectifs-le-sentiment-d-efficacite-personnelle

36. Facteurs psychosociaux Des liens entre le social et le biologique • Ces mécanismes biophysiologiques permettraient de comprendre la grande diversité des maladies pour lesquelles on note des différences sociales. • Ils expliqueraient les effets de sentiments négatifs, comme la honte, l’hostilité ou le sentiment d’injustice, liés à une faible position sociale.

37. Les habitudes de vie / comportements • La sédentarité, la violence et la criminalité, l’alcoolisme, la consommation de drogues illicites et le tabagisme sont associés à des indicateurs de défavorisation sur les plans économique et social. • Les environnements favorables, soit les contextes, conditions et facteurs nous entourant constituent de puissantes forces de façonnement des comportements.

38. Les habitudes de vie / comportements (2) • La répartition inégale des habitudes de vie entre les groupes sociaux • Contribue à la production et au maintien des inégalités sociales de santé. • Par contre, plusieurs études longitudinales montrent que les habitudes de vie n’expliquent qu’en partie les écarts de santé entre les groupes. • Les chercheurs de l’étude Whitehall (Marmot) furent les premiers à montrer que les variations de l’état de santé selon le statut socioéconomique ne s’expliquaient pas d’abord par les habitudes de vie et comportements.

39. Les services de santé • L’existence ou l’absence de soins accessibles financièrement peut être décisive pour la santé des individus, mais leur disponibilité ne permet pas d’expliquer complètement les différences sociales de santé au sein de la population. • Les services de santé sont non seulement importants, mais ils sont plus facilement modifiables que les autres déterminants. Cependant, il ne faut pas, dans un contexte de ressources restreintes, que l’action sur ce déterminant éclipse l’action sur les autres déterminants décisifs. • Malgré de nettes améliorations dans les services de soins de santé, le savoir médical et les nouvelles technologies, l’accès aux soins est largement biaisé. • Même dans les pays où la couverture universelle est présente, cela ne signifie pas nécessairement l’accès universel. En effet, les services profitent généralement davantage aux mieux nantis qu’aux défavorisés. • Les barrières financières, géographiques ou culturelles pouvant limiter l’accès aux soins, combinées aux réformes sanitaires prônant la privatisation des soins et les arrangements de paiement contribuent grandement au développement des iniquités en favorisant un cercle vicieux d’endettement, de pauvreté et de mauvaise santé.

40. Les services de santé (2) • Les services de santé agissent en tant que déterminant intermédiaire de la santé et du bien-être : • En améliorant l’accès équitable aux soins. • En faisant la promotion de l’action intersectorielle pour améliorer la santé. Par ex. : suppléments alimentaires via le réseau scolaire ou complémentarité entre politiques de transport et d’intervention pour réduire les barrières géographiques aux soins. • Les services de santé agissent aussi comme médiateur des conséquences différentielles de la maladie. Ils peuvent assurer que les problèmes de santé ne mènent pas à une détérioration supplémentaire du statut social et faciliter la réintégration des personnes malades. • Par ex. : programmes qui soutiennent la réinsertion en milieu de travail des personnes souffrant de maladies chroniques, modèlesappropriés de financement des soins qui empêchent la spirale de l’appauvrissement suite aux frais médicaux. • Les services de santé peuvent également soutenir la participation et l’empowerment en favorisant des espaces de participation dans le suivi et la prise de décision au sein du système.

41. Conditions de l’enfance Grandir en santé • Dans une perspective de parcours de vie, l’ensemble des circonstances de la vie durant l’enfance (matérielles, psychosociales, comportementales et l’accès aux soins) sont considérées comme d’importants déterminants de la santé. • Les fondements importants des conditions de vie adulte se construisent durant l’enfance, pendant la période prénatale et la petite enfance. • Une mauvaise nutrition, un attachement psychologique déficient et un manque de stimulation affectent le développement physique et cognitif. Ces facteurs combinés à la pauvreté peuvent se traduire en de mauvais rendements scolaires et par la suite augmenter les risques de chômage ou de travail dans de mauvaises conditions. Pourront en découler un risque de marginalisation et d’absence de sentiment de contrôle sur le travail et la vie adulte.

42. Conditions de l’enfance (2) Grandir en santé • Le développement des jeunes est fortement influencé par leur environnement : le logement, le voisinage, les revenus de sa famille et le niveau d'instruction des parents, l'accès à des aliments nutritifs et à la pratique d’activités physiques, le patrimoine génétique et l'accès à des soins dentaires et médicaux. • L’adoption d’un mode de vie sain (alimentation équilibrée, activité physique, abstinence tabagique, etc.) est directement liée à l’exemple que l’on a reçu de ses parents ou de ses pairs et à un bon niveau d’éducation. • Étant donné la malléabilité du cerveau et des systèmes neurobiologiques, la petite enfance joue un rôle important dans l’état de santé. Une croissance physique lente ou retardée entrave le développement cardio-vasculaire, respiratoire, pancréatique et rénal, ce qui accroît le risque de maladies à l’âge adulte.

43. Pour une discussion plus approfondie au sujet des modèles de DSS et de la genèse des ISS • Jones, C.M. et L. Potvin, Introduction dans Potvin, L., M.J Moquet et C. Jones (sous la dir. de) (2010). Réduire les inégalités sociales de santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 380 p. • On y retrouvera également une présentation de trois autres modèles : • Le modèle de Diderichsen et Hallqvist : stratification sociale et genèse de la maladie. • Le modèle de Mackenbach : effet de sélection et relations de causalité • Le modèle des influences multiples tout au long de la vie (life course model) • Solar O and A. Irwin (2010) A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice), Organisation mondiale de la Santé, 78 p. • Koh, H.K., S.C. Oppenheimer, et al. (2010). "Translating Research Evidence Into Practice to Reduce Health Disparities: A Social Determinants Approach." American Journal of Public Health,100(S1): S72-S80. • Ansari, Z., N.J. Carson, et al. (2003). "A public health model of the social determinants of health." Sozial- und Präventivmedizin/Social and Preventive Medicine,48(4): 242-251. • Mackenbach, J.P. and K. Stronks (2004). "The development of a strategy for tackling health inequalities in the Netherlands." International Journal for Equity in Health,3(1): 11 • Aiach, P. et D. Fassin (2004). « L'origine et les fondements des inégalités sociales de santé.» La revue du praticien54: 2221-2227. • Commission sur les déterminants sociaux de la santé (2008). Combler le fossé en une génération. Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, Organisation mondiale de la Santé, 246 p.. • Irwin, A., O. Solar, et al. (2008). Social Determinants of Health, the United Nations Commission of. International Encyclopedia of Public Health. H. Kris. Oxford, Academic Press: 64-69. • (Extraits et illustrations tirés de) Krieger, N. (2008). "Ladders, pyramids and champagne: the iconography of health inequities." Journal of Epidemiology and Community Health,62(12): 1098-1104. • Krieger, N. (2008). "Proximal, Distal, and the Politics of Causation: What’s Level Got to Do With It?" Am J Public Health. 98(2): 221–230 • Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (2010) Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-202-02.pdf • Brennan Ramirez, L., E. Baker, et al. (2008). Promoting Health Equity. A Resource to Help Communities Address Social Determinants of Health. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/nccdphp/dach/chaps/pdf/sdohworkbook.pdf

44. Références et ressources (français) • Jones, C.M. et L. Potvin, Introduction dans Potvin, L., M.J Moquet et C. Jones (sous la dir. de) (2010). Réduire les inégalités sociales de santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 380 p. http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf • Alliance pour la prévention des maladies chroniques en Ontario et Nexus Santé (2008), Prêts pour l’action : Les déterminants sociaux de la santé, Toronto, Nexus Santé. http://www.nexussante.ca/projets/PrimertoAction-FRversion2.pdf • R. Wilkinson et M. Marmot (2003) Les déterminants sociaux de la santé : Les faits, Centre pour la santé urbaine, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98439/E82519.pdf • Rapport du Conseil canadien de la santé qui fait état de la nécessité d’un effort national intersectoriel sur plusieurs fronts pour s’attaquer aux déterminants de la santé comme moyen d’atteindre la santé pour tous au Canada.http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2010/promo/HCC_HealthPromo_Dec2010_FRE.pdf • Agence de la santé publique du Canada (2003), Pourquoi les canadiens sont-ils en santé ou pas? http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/determinants-fra.php#income • OMS. Principaux concepts relatifs aux DSS http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/fr/index.html • Les déterminants sociaux de la santé et les soins infirmiers, 2008.Il s’agit d’un document d’information suivi d’un énoncé de position de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada http://www.cna-nurses.ca/CNA/documents/pdf/publications/BG8_Social_Determinants_f.pdf et http://www.cna-aiic.ca/CNA/documents/pdf/publications/PS_Determinants_of_Health_f.pdf • Les inégalités sociales de santé et le système de santé publique en Ontario, 2007. Document du Service de santé publique de Sudbury et du district propose une stratégie exhaustive pour aborder les inégalités sociales grâce à une action multisectorielle. http://www.sdhu.com • L'incidence de nos programmes sur les déterminants de la santé de la population : Guide pour améliorer la planification et la reddition de comptes, 2003.Créé par la Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, région du Manitoba et de la Saskatchewan, ce guide est conçu pour les travailleurs communautaires, bailleurs de fonds et travailleurs de la santé. Il propose un cadre de planification qui contribue à faire ressortir l’incidence des activités de promotion de la santé sur les déterminants de la santé de la population http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/progphd-progdsp/index-fra.php • Aller en amont plutôt qu'en aval : Trouver la santé à l'extérieur du secteur des soins de santé, 2008. Bref article écrit par l’honorable Monique Bégin. http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/37849.html • Frohlich, K., M. de Koninck, et al. (2008). Inégalités sociales de santé au Québec. Montréal, Presses de l’Université de Montréal • Paquet, G. (2005). Partir au bas de l'échelle, des pistes pour atteindre l'égalité sociale en matière de santé. Montréal., Les Presses de l'Université de Montréal. • Paquet, G. et B. Tellier (2003). Les facteurs sociaux de la santé dans Le système de santé au Québec. Organisations, acteurs et enjeux,.sous la dir.de V. Lemieux, P. Bergeron, C. Bégin et G. Bélanger. Québec, Les Presses de l'Université Laval, 2003, 507 pp.: 65-89.

45. Références et ressources (anglais) • Backgrounder from the unnatural causes health Equity database (2008) http://www.unnaturalcauses.org/assets/uploads/file/primers.pdf • Raphael, D. (2004). Introduction In D. Raphael (Ed.), Social determinants of health: Canadian Perspectives, Toronto, Canadian Scholars' Press: 1-18. • Wilkinson, R. and M. Marmot (2003). Social Determinants of Health : The Solid Facts. World Health Organization. Copenhagen, 31 p. • Bambra, C., M. Gibson, et al. (2010). "Tackling the wider social determinants of health and health inequalities: evidence from systematic reviews." Journal of Epidemiology and Community Health, 64(4): 284-291.  • Les neuf (9) réseaux de connaissance de l’OMS : http://www.who.int/social_determinants/themes/en/index.html • Evans, R.G., M.L. Barer, et al. (1994). Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations. New York, Adline de Gruyter. • Glouberman S. and J. Millar (2003). "Evolution of the Determinants of Health, Health Policy, and Health Information Systems in Canada." American Journal of Public Health, 93(3): 388-392. • Blas, E. and A. Sivasankara Kurup (2010). Equity, Social Determinants and Public Health Programmes. World Health Organisation, 291 p. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_eng.pdf • CDC (2008). Report of the National Expert Panel on Social Determinants of Health Equity. Recommendations for Advancing Efforts to Achieve Health Equity. Atlanta, Georgia. http://www.unnaturalcauses.org/assets/uploads/file/SDOH%20Expert%20Panel%20Report%20final%2009%2025%202009.pdf • Frank, J.W. and J.F. Mustard (1994). "The Determinants of Health from a Historical Perspective“, Health and Wealth, 123(4), pp. 1-19. • Mouy, B. and A. Barr (2006). "The social determinants of health: is there a role for health promotion foundations? " Health Promot J Austr, 17(3), pp.189-195. • Marmot, M. (2005). "Social determinants of health inequalities." The Lancet, 365(9464): 1099-1104 • A New Way to Talk About the Social Determinants of Health(2010)Fondation Robert Wood Johnson. Cette ressource présente un processus pour structurer les communications de façon à refléter ce que les gens pensent et ressentent réellement à propos des déterminants sociaux de la santé. Cette approche, mise à l’essai et évaluée auprès de groupes cibles, permet d’identifier des façons de parler des DSS avec le public et les décideurs. http://www.rwjf.org/vulnerablepopulations/product.jsp?id=66428

46. Autres ressources Des sites Internet : • International Journal for Equity in Health –International Society for Equity in Healthhttp://www.iseqh.org/ • Organisation mondiale de la Santé (OMS)http://www.who.int/social_determinants/fr/index.html • Les Knowledge Networks issus de la commission sur les DSS http://www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/en/ • Centre national de collaboration sur les déterminants de la santé http://www.nccdh.ca/ccnds/index.html • Social Determinants of Health THE CANADIAN FACTS, par Juha Mikkonen et Dennis Raphael, 2010.http://www.thecanadianfacts.org/index.html • Social Determinants of Health: Canadian Perspectives, publié sous la direction de Dennis Raphael, Toronto, Canadian Scholars’ Press Incorporated, 2e éd., 2008.http://www.canadianscholarspress.ca/ • Léa-Roback Centre de recherche sur les inégalités sociales de santé de Montréal http://www.centrelearoback.ca/ • Observatoire montréalais des inégalités sociales et de la santé (Omiss) http://www.omiss.ca/ Un jeu de société : • Coup de grâce! Un jeu de société sur les déterminants sociaux de la santé, 2007. • Élaboré par Kate Rossiter et Kate Reeve, cet outil pédagogique favorise la discussion sur les déterminants sociaux de la santé tout en aidant les joueurs à éprouver de l’empathie pour les personnes marginalisées.http://www.thelaststraw.ca/page6.html Des vidéos : • Une série documentaire. Unnatural Causes: is inequality making us sick?, 2008.Cette série de documentaires, à l’origine présentés sur la chaîne de télévision PBS, traite des inégalités raciales et socioéconomiques dans le domaine de la santé. http://www.unnaturalcauses.org/ • Un clip sur les DSS du Health care foundation: http://www.youtube.com/watch?v=OsrXLiragCk&NR=1

47. Remerciements • Comité scientifique organisationnel (CSO) • Experts de validation des contenus • Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (CACIS) • Institut national de santé • publique du Québec (INSPQ)

48. IMPORTANT Avis aux utilisateurs Le RÉFIPS-section des Amériques offre ce site Web pour appuyer sa mission qui est d’être un réseau d’échanges pour faire reconnaître et renforcer la promotion de la santé dans le monde francophone. En accédant au site Tribune ISS géré par le RÉFIPS-section des Amériques (le " site Web") et en l'utilisant, les utilisateurs acceptent les modalités énoncées ci-dessous et s'engagent à les respecter. Si vous ne l'avez pas encore fait, veuillez les lire et consultez-les à nouveau de façon régulière car elles peuvent être modifiées périodiquement. Cette base de connaissance et ce site WEB ne prétendent à aucune exhaustivité et le RÉFIPS-section des Amériques n’assure aucune responsabilité quant à l’exactitude et l’intégralité des contenus répertoriés. Afin de respecter la Loi sur les droits d’auteurs, la liste des références bibliographiques est rédigée et des hyperliens sont disponibles vers les producteurs de l’information originale ou une base de données la répertoriant. Le contenu de ce site Web peut être utilisé et reproduit à des fins non commerciales, personnelles ou éducatives, avec mention de la source. Si vous utilisez un lien vers le site Web d’un tiers à partir de ce site, vous devrez vous conformer aux conditions de droits d’auteur de ces sites. Les renseignements publiés sur notre site sont mis à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution 3.0. Voir http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.fr