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Montpellier Décembre 2005

Montpellier Décembre 2005. Stéfanie SERRE DES de cardiologie DESC de réanimation 2iéme année Service de réanimation Médicale CHU NICE. VENTILATION ET SDRA. Ventilation mécanique conventionnelle -> décubitus dorsal : -VC / PC (accord fort)

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Montpellier Décembre 2005

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  1. Montpellier Décembre 2005 Stéfanie SERRE DES de cardiologie DESC de réanimation 2iéme année Service de réanimation Médicale CHU NICE

  2. VENTILATION ET SDRA • Ventilation mécanique conventionnelle -> décubitus dorsal: -VC / PC (accord fort) - VVT= 6ml/Kg (5-10 ml/kg) (accord fort) - Pplat ≤ 30 cmH2o (accord fort) - Peep ≥ 5 cmH2O (accord fort) -> décubitus ventral : amélioration de l’oxygénation - non recommandée de manière systématique - 6 à 12 h/24h => aucune différence significative sur la mortalité (J28) Recommandations d’experts sur le SDRA septembre 2005 SLRF

  3. Ventilation oscillante à haute fréquence (HFOV) • Insufflation rapide 180-900/mn d’un Vt < espace mort anatomique (2-4ml/Kg) • Études expérimentales : • amélioration des échanges gazeux • réduction des lésions pulmonaires histologiques • diminution de l’incidence des dysplasies broncho-pulmonaires • limite les altérations du surfactant • atténue la réponse inflammatoire induite par la ventilation • Etudes cliniques: • amélioration significative de l’index d’oxygénation • réduction de la PaCo2 • Étude randomisée prospective multicentrique HFO vs VCM : amélioration de l’oxygénation au cours des 24 premières heures mais pas de réduction significative de mortalité à 30 jours ….HFO en DV ?

  4. L étude… • Objectifs: • primaire : intérêt HFOV en décubitus ventral • secondaires:effets sur les médiateurs de l’inflammation, complications • Étude prospective,comparative,randomisée • Service de réanimation Hôpital St Marguerite Marseille • 39 patients en SDRA

  5. Méthodologie LBA : - aspiration - lobe moyen D/lobe inférieur G dosage de TNF , IL II, IL 6, IL 8, PNN Cathéter artériel radial Cathéter pulmonaire

  6. Résultats: effets sur les variables respiratoires HFOV DV HFOV DD VC DV

  7. Résultats: effets sur les variables respiratoires oxygénation index (mean airway pressure X FIO2 X 100)/PaO2) HFOV DV HFOV DD VC DV

  8. Effets sur les échanges gazeux, sang veineux mêlé etl’hémodynamique HFOV DD HFOV DV VC DV HOFV DV : - aucune modifications paramètres hémodynamiques (index cardiaque) - aucune modification PACO2

  9. Effets sur les cytokines et le compte cellulairedans le LBA

  10. Effets sur les cytokines et le compte cellulairedans le SANG

  11. Effets sur le compte de PNN (LBA) => Corrélation LBA : IL8- PNN

  12. Complications • Un patient en HFOV-DD: changement sonde • Aucun pneumothorax • Aucun modification des doses de norépinéphrine

  13. Conclusion de l’étude • HOFV-DV et VC-DV: amélioration del’oxygénation de manière similaire • HOFV-DD : pas d’ amélioration de l’oxygénation Dedark et al : Étude multicentrique, randomisée, contrôlée; n=148 SDRA -> amélioration PaO2/ FIO2 HFOV vs VC-DD -> aucune différence index d’oxygénation HFOV-DD vs VC-DD -> pas de différence significative sur la mortalité • Ventilation en DV diminue le taux (LBA) IL8 et PNN / HOFV-DD The Toronto expérience : rétrospective, multicentrique, n=156 SDRA -> 21% de pneumothorax! IL8 produit par macrophages surdistension Rôle chiomatctisme de IL8 sur PNN phase précoce du SDRA ( Widerman et al) -> phénomène de surdistension entre unité recrutées ou non avec interaction sur pressions transvasculaires

  14. Limites et Conclusion • n = 39 • critères d’inclusions • choix du lobe moyen droit (dépendant de la position) • absence d’un groupe control ne permet pas de conclure si DV est associée a une réduction de l’inflammation • ventilation en DD ↓ tx plasmatique IL6 IL8 (72H) => évolution normale des médiateurs de l’inflammation? et non lié au DV • Nécessité de recherche et d’études cliniques afin d’optimiser la ventilation en HFOV

  15. Références Recommandations d’experts sur le SDRA. SRLF Réanimation Septembre 2005 vol;14 – N°5 Metha S et al. The TORONTO experience .Chest 2004;126:518-527. Widrman et al. Chest 2004;125:212-219. David M et al. Intensive Care Med 2003 ; 29: 1656-65. Derdak et al . Am J Respir Crit Care Med 2002;166:801-8.Gattinoni L et al. N Engl J Med 2001; 345 :568-73Metha S et al. Crit Care Med 2001 ; 29: 1360-9.Chiche J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 . 161:A35.Fort P et al. Crit Care Med 1997 ; 25: 937-47.

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