9 SIMPOSIUM NACIONAL SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA AEROESPACIAL DR. FRANCISCO PÉREZ BOUZO

1. VALORACION Y ACTITUD DEL MEDICO EXAMINADOR AEREO (AME) ANTE EL SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHS) 9 SIMPOSIUM NACIONAL SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA AEROESPACIAL DR. FRANCISCO PÉREZ BOUZO

2. Valoración y Actitud del AME frente al SAOS /SAHS • Introducción. • Legislación JAR y Aviación Civil. • Importancia, magnitud y prevalencia. • Definición y concepto. • Fisiopatología. • Manifestaciones Clínicas. • Métodos y criterios de diagnóstico. • Tratamiento. • Valoración desde el punto de vista laboral. • Bibliografía.

3. Legislación Aviación Civil -JAR • Hasta ahora en el JAR y la normativa legal vigente de la Dirección General de Aviación Civil perteneciente al Ministerio de Fomento no se hacía mención específica del Sindrome de la Apnea Obstructiva del Sueño. • Es a partir de la nueva normativa publicada en los años 2.007 y 2.008, ambas de la Dirección General de Aviación Civil en la que ya si se menciona de forma específica el SAOS/SAHS, en concreto: Orden FOM/2418/2.007 de 25 de Julio, por la que se determinan los requisitos de los controladores aéreos, clase 3. Orden FOM/1267/2.008, de 20 de Abril que regula los requisitos de las licencias de la tripulación de vuelo en aviones y helicópteros civiles, clase 1 y 2.

4. VALORACION Y ACTITUD DEL AME ANTE EL SAOS /SAHS • NOVEDAD IMPORTANTE • Los solicitantes que presenten Síndrome de Apnea del Sueño tratada de manera insatisfactoria deben ser considerados como no aptos. • JAR-FCL 3.160 apartado G (clase 1). • JAR-FCL 3.280 APARTADO G ( clase 2). Orden FOM/1267/2.008, de 28 de abril que regulan diversos requisitos de las licencias de la tripulación de vuelo de aviones y helicópteros civiles. Clase 1 y 2.

5. ACTITUD DEL AME ANTE EL SAOS/SAHS • Los solicitantes iniciales que sufren Síndrome de Apnea del Sueño deben ser considerados no aptos ( no obstante, véase el párrafo 3.2.5). • 3.2.5 En la renovación, los solicitantes que sufren apnea obstructiva del sueño pueden ser considerados aptos según los síntomas, el tratamiento satisfactorio y la evaluación funcional en el entorno de trabajo, siempre y cuando se cumplan los criterios recogidos en el punto 1 del anexo 1 de este documento. • Anexo 1.punto 1: Declaración personal de los aspectos médicos relativos a antecedentes personales, familiares y hereditarios. • El AME autorizado debe informar a la Sección de Medicina Aeronaútica (AMS) y ésta podrá decidir si el certificado médico es aceptado o rechazado. • Orden FOM/2418/2.007, de 25 de julio, por la que se determinan los requisitos médicos necesarios para la obtención del certificado médico aeronáutico de la clase 3 referido a la licencia de Controlador de Tránsito Aéreo.

6. El SAHS es una enfermedad muy prevalente que afecta al 1-3% de la población infantil, al 4-6% de los hombres y al 2-4% de las mujeres en la población general adulta de edades medias y que su prevalencia aumenta claramente con la edad.

7. Las tasas de muerte en pacientes con SAHS son mayores que en la población general. La mayoría de las muertes son por problemas cardiovasculares. Sin embargo , pueden ser tratados de manera eficaz en la mayoría de pacientes.

8. En una sociedad avanzada como la muestra no resulta coherente haber diagnosticado y tratado a menos de un 10% de la población con una SAHS en sus formas más graves.

9. La prevalencia del Síndrome, el infradiagnóstico y la siniestralidad nos sitúan ante un importante problema de salud pública que aún no ha sido resuelto y requiere la búsqueda de soluciones.

10. Se ha comprobado que no diagnosticar y tratar los pacientes con SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAHS

11. Se ha demostrado que el SAHS está asociado con el deterioro de la calidad de vida, la hipertensión arterial, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, los accidentes de tráfico y laborales, etc.

12. En España hay entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos con un SAHS subsidiarios de ser tratados. • No obstante, tan sólo se ha diagnosticado y tratado al 5-9% de esta población. • Por ello, estamos muy lejos de haber alcanzado una situación óptima. • Se está intentado crear una red de diagnóstico para el SAHS. • El SAHS puede ser tratado de manera eficaz en la mayoría de los pacientes.

13. SAHS Y ACCIDENTES DE TRABAJO • La importancia de SAHS como factor de riesgo de accidentes ha sido estudiada en numerosos trabajos. • Desde que, en la década de los ochenta, Findley y colaboradores demostraron una elevada tasa de accidentes en un grupo de pacientes con SAHS. • El riesgo relativo de los pacientes con SAHS con respecto a la población general varía, en función de los trabajos consultados, entre 2:1 y 7:1.

14. En un estudio realizado por Masa Jiménez y colaboradores, se concluye que el alto riesgo de accidente lo determina más la presencia de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares que el índice de apneas-hipopneas.

15. En los estudios realizados en simuladores de conducción se ha podido observar que los pacientes con SAHS cometen más errores en el seguimiento de trayectorias y en el control de la velocidad, tienen tiempos de reacción retardados y dificultad para mantener la capacidad de concentración. • En definitiva, se ha podido observar un menor rendimiento que en la población sana. Este deterioro no lo explica sólo la somnolencia, sino también puede ser originado por el trastorno hipoxémico nocturno, las alteraciones cognitivas originadas por la privación del sueño, etc.

16. La normativa legal vigente no persigue la retirada de los permisos de conducir, sino el control de las situaciones de riesgo.

17. Múltiples trabajos coinciden en que cuando se realiza el tratamiento con presión positiva continua por via nasal (CPAP) el riesgo de presentar un accidente se reduce.

18. SAOS/SAHS y ACCIDENTES DE TRABAJO • Catástrofes acaecidas en los últimos años que se han relacionado con la somnolencia excesiva a la privación del sueño: • Chernobil: Privación crónica del sueño de lo trabajadores. • Accidente de las Costa de Alaska del petrolero Exxon Valdez. • Nave Espacial Challenger: Los trabajadores responsables llevaban sin descansar más de 20 horas. Todos estos accidentes tienen en común la aparición de somnolencia diurna (ESD) el síntoma principal del SAHS

19. Ulfberg y colaboradores utilizaron un diseño de casos y controles para evaluar la relación entre dos tipos de alteraciones del sueño relacionados con la respiración, el ronquido y el SAHS, y el riesgo de encontrarse involucrado en un accidente laboral. • Sus resultados mostraron que los varones con SAHS tenían un aumento del riesgo del 50% de resultar lesionados en un accidente de trabajo en comparación con los varones controles. • En mujeres este riesgo es 6 veces superior.

20. Por ello es imprescindible que como AME realicemos una actuación específica en los Reconocimientos Médicos Clase 1-2 y 3.

21. Los trastornos respiratorios del sueño y especialmente el SAOS/SAHS es una patología de reciente estudio y actualidad, siendo en los últimos años donde se ha generado un interés creciente en la comunidad médica y científica. • Todo ello conllevo a que en el año 2.005 se elaborase un CONSENSO nacional sobre el SAOS/SAHS entre numerosas sociedades científicas ( más de 17 ).

22. Definición de SAHS • El SAHS consiste en la aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el sueño como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior (VAS) que conduce a un colapso, provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina y microdespertares, originando sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardiacos. • El CONSENSO lo define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios,cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño. • El término fue introducido por primera vez por Guilleminault y colaboradores en 1.976 para definir a los sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el día.

23. Definición de SAHS Pausas respiratorias como consecuencia de la obstrucción parcial ( hipopneas ) o completa (apnea ) de las vías aéreas superiores ( VAS ) de más 10 segundos de duración, en número de 10 o mas cada hora, que provoca casi siempre una reducción de la saturación arterial de oxígeno

24. En la clasificación de los trastornos del sueño actualmente en vigor, la patología del sueño se agrupa en 4 categorías: 1.- Disomnias. Dificultad para iniciar o mantener el sueño ( insomnio) o dificultades por exceso del sueño (hipersomnia ). 2.- Parasomnias. Trastornos del sueño que no causan primariamente insomnio ni hipersomnia. 3.- Alteraciones del Sueño asociada a enfermedades médicas o psiquiátricas. 4.- Trastorno del Sueño no catalogadas. Alteraciones del sueño respecto a las que no existe información suficiente para considerarlos individualmente como un síndrome (p.e. hiperhidrosis nocturna ).

25. El SAOS figura en dicha clasificación como un trastorno intrínseco del Sueño en la categoría de las disomnias.

26. Eventos respiratorios del SAHS que han sido reconocidos por el CONSENSO: • Apnea Obstructiva, Apnea Central, Apnea Mixta, Hipopnea, Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) Índice de alteración respiratoria ( IAR ).

27. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del SAHS es compleja y todavía no se conoce bien.

28. Manifestaciones clínicas • Los síntomas más frecuentes son: • Excesiva Somnolencia Diurna ( ESD ). Es el síntoma diurno más importante. • Ronquidos acompañados de pausas respiratorias repetidas durante el sueño, observadas por el compañero de dormitorio, como signos nocturnos más característicos. • En los casos más severos de SAHS pueden aparecer: • Lentitud intelectual o dificultad de concentración, cansancio matutino, cefalea, nicturia. • La obesidad y el consumo de alcohol son factores agravantes pero no causales.

29. El consenso actual considera que cuando una persona refiere ronquidos entrecortados, con pausas asfícticas, somnolencia diurna (ESD) o sensación de sueño no reparador no atribuible a otras causas, nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicación de la realización de una prueba del sueño.

30. PACIENTE Y AME VERSUS CONFIANZA Y DESCONFIANZA

31. Métodos y criterios de Diagnóstico de SAHS. • La Historia Clínica Muchos trastornos del sueño pueden abordarse y diagnosticarse sólo con una anamnesis correcta, sin necesidad de otras pruebas más costosas, las cuales en la mayoría de los casos, solamente confirman la sospecha clínica inicial. La Historia Clínica ( siempre contrastada con la persona que duerme con el paciente ) es esencial para enfocar el problema. Debe incluir la hora habitual de acostarse y el tiempo que transcurre hasta conciliar el sueño, las horas del sueño y el tipo de despertar matutino, la existencia de conductas atípicas, como ronquidos y pausas respiratorias ( nº de veces y motivo del despertar , estado de animo ), horario de trabajo, consumo de alcohol y fármacos hipnóticos, accidentes. Diario de hábitos de sueño durante 2 semanas.

32. Declaración de Salud/Enfermedad: Añadir en el cuestionario que el paciente firma con el AME esta patología (SAOS / SAHS)

33.  Tendente a cuantificar la excesiva somnolencia Diurna (ESD): Es comprobar la tendencia a dormirse. Mediciones Subjetivas de la ESD: Una forma sencilla, como primera aproximación sería utilizar “ la escala de Epworth”. Consiste en preguntar al paciente sobre la facilidad para cabecear o dormirse en diferentes situaciones. La puntuación máxima es de 24, considerándose somnolencia significativa si es > o igual a 10-12 puntos. Dicho test se realiza en pocos minutos.

34. Gradación de la excesiva somnolencia diurna • No hay ESD • Leve: episodios infrecuentes de ESD que ocurren en situaciones pasivas (viendo TV, leyendo, viajando como pasajero ). Tienen pocas repercusiónes sobre las actividades de la vida diaria. • Moderada: episodios de ESD que ocurren regularmente en situaciones que requieren cierto grado de atención ( conciertos, teatros, reuniones). Producen cierto impacto en las actividades de la vida diaria. • Grave: episodios de ESD diarios en situaciones francamente activas ( hablando, comiendo, paseando ). Altera de forma importante las actividades habituales. ESD: Excesiva Somnolencia diurna

35. Mediciones Objetivas de la ESD( más complicada su realización ) • Test de latencia múltiple del sueño. TLMS. • Test de mantenimiento de la Vigilancia. TMV. • Test de Osler. • Test de Vigilancia Motriz. PVT

36. Tendente a confirmar el diagnóstico del SAHS * La Polisomnografía Convencional (PSG). * Poligrafía Respiratoria (PR). - Estudios domiciliarios -

37. La exploración física en el SAHS: • Los hallazgos de la exploración física del paciente afecto de SAHS no guarda relación con la gravedad del mismo. • Los resultados de la exploración contribuyen a la sospecha y dan fiabilidad al diagnóstico. • Examen ORL para observar alteraciones de la vía aérea superior (VAS): * Son frecuentes las desviaciones septales, poliposis o hipertrofias adenoideas. * La exploración ORL conlleva la rinoscopia anterior, la endoscopia nasal y laringoscopia indirecta.

38. Escala de somnolencia de Epworth Se trata de una autoescala que el paciente debe rellenar El AME El Paciente

39. Medios diagnósticos complementarios en el SAHS: • Los radiológicos tendentes a evaluar el factor anatómico. Pueden ser relevantes antes de realizar tratamientos quirúrgicos, con vistas a predecir sus posibilidades de éxito, tales como: Cefalometría Tomografía Computerizada (TC) Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

40. Medios diagnósticos complementarios en el SAHS • Los tendentes a corroborar patología asociada, tales como: • Prueba Función Respiratoria (PFR). Normal en las 3/4 partes de pacientes con SAHS. Está indicada solamente en pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria, tos crónica y disnea, así como en los que cumplan criterios de bronquitis crónica (fumadores de más de 40 años o exfumadores de menos de 1 año). • Índice de Masa Corporal. (IMC >40 según la OMS indicativa de obesidad mórbida. • Analítica de sangre (Hemograma, Bioquímica básica que incluya perfil lipídico). • Hormonas Tiroideas. • Electrocardiograma. Se deberá solicitar ante la sospecha de enfermedad cardiaca o de Hipertensión Arterial (HTA). • Radiografía. Se recomienda en caso de sospecha de enfermedad respiratoria o cardiaca. • Ecocardiograma transtorácico. Se recomienda dada la alta prevalencia de HTA, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar y enfermedad isquemica en el SAHS severa. • Pulsioximetría Nocturna y Pulsioximetría Normal. En estudio su interés en el SAHS.

41. Medidas diagnósticas complementarias en el SAHS: • Las tendentes a cuantificar la excesiva somnolencia diurna (ESD): Mediciones Subjetivas de la ESD: Escala de somnolencia de Epworth. (Se adjunta) Mediciones Objetivas de la ESD: Test de latencia múltiple del sueño (TLMS). Test de mantenimiento de la vigilancia (TMV). Es una variante del TLMS. Test de Osler . Es una variante del TMV que mide la habilidad para mantener la vigilancia en condiciones de baja estimulación, pero es más simple, ya que no se monitoriza ninguna variable neurofisiológica, y por tanto, puede realizarse por personal no experto. Test de vigilancia motriz (PVT)

42. Medidas tendentes a “confirmar” el diagnóstico del SAHS: Polisommografía convencional (PSG). Es el método recomendado de confirmación. Es el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y respiratorias. Poligrafía respiratoria (PR). Es el registro simultáneo de variables respiratorias y cardiacas sin evaluar los parámetros neurofisiológicos. Es aceptada como sistema de abordaje diagnóstico en el SAHS. Es una prueba más simple y más barata. • Actualmente ambas pruebas se pueden realizar en el domicilio del paciente pues existen modelos portátiles. • Para la valoración del SAHS los AME necesitaremos un informe del seguimiento de la Unidad del Sueño. (Se adjunta)

43. Cuestionario/ Informe de la Unidad del Sueño El paciente una vez leído este informe se compromete a seguir realizando el Tratamiento mencionado con regularidad Firma del paciente

44. Diagnóstico de SAHS mediante PSG/ PR: • El diagnóstico de SAOS se establece cuando el Índice de apnea-hipopnea(IAH) es de 10 ó más. • Este nivel deberá probablemente bajarse hasta 5 a la luz de recientes estudios que relacionan que un número de apneas superior a 5 a la hora se asocia a un riesgo de Infarto de Miocardio que se ha calculado superior al que supone padecer obesidad o hipertensión arterial. Índice de Apnea- hipopnea (IAH) es el número total de apneas e hipopneas dividido por el tiempo total en sueño expresado en minutos y multiplicado por 6019.

45. Tratamiento del SAHS: Medidas generales: • Perder peso. • Dormir en decúbito lateral. • Evitar sustancias depresoras de los músculos faríngeos (Alcohol, benzodiacepinas y otros hipnóticos) • Suprimir el hábito tabaquico. • Mantener una adecuada higiene del sueño: • Recomendar un número adecuado de horas de sueño. • Evitar sustancias excitantes o depresoras en las horas previas al sueño. • Procurar una atmósfera o ambiente silencioso y con temperatura regular y equilibrada.

46. Fármacos en el tratamiento del SAHS Se han utilizado diversos fármacos con resultados muy mediocres: • Antidepresivos • Progesterona • Oxigenoterapia

47. Tratamientos del SAHS Dispositivos orales: (Principalmente 2 tipos): • Dispositivos que retienen la lengua. • Dispositivos que avanzan la mandíbula (DAM). • (Bastante útiles en SAHS leves no en graves). • (Elegir bien a los candidatos susceptibles de este tratamiento) • ( Los DAM se utilizan cuando el paciente no tolera o rechaza CPAP o tiene que viajar muy a menudo) • (En los DAM es imprescindible que sean indicados, proyectados, prescritos y adaptados clínicamente por dentistas/estomatólogos con formación específica y en coordinación con las unidades del sueño)

48. Tratamientos del SAHS Tratamiento Quirúrgico: • La cirugía en el tratamiento del SAHS es una medida contravertida. • Los diferentes tipos de intervención quirúrgica puede ser: • Cirugía nasal. • Uvulopalatinofaringoplastia (UPFP). • Cirugía de reducción de la base de la lengua (Linguloplastia) • Cirugía maxilofacial (Avance del geniogloso y del hioides, osteotomía con avance maxilomandibular). • Traqueostomía. • Reducción Volumétrica mediante radiofrecuencia. (Este procedimiento precisa anestesia local, se realiza de forma ambulatoria, coste bajo). Tiene unos resultados esperanzadores. Se precisa un mayor número de estudios para conocer el alcance de esta técnica. • La indicación quirúrgica deberá ser individualizada por el especialista correspondiente. Solo en casos seleccionados y en algunos pacientes que no toleren la CPAP.

49. Tratamiento del SAHS • De elección, la CPAP (presión continua positiva por vía nasal aplicada durante el sueño) • La CPAP es el tratamiento que ha demostrado ser el más eficaz en suprimir las apneas y las hipopneas, elimina los síntomas de la enfermedad, normaliza la calidad del sueño y evita las potenciales complicaciones. • La CPAP se debe de usar al menos 4 horas por la noche. • La CPAP no es un tratamiento etiológico del SAHS. • En los pacientes que al SAHS esté asociado la obesidad, hipoventilación, podrá estar indicado el tratamiento con BIPAP en lugar de CPAP. • La CPAP está incluida en las prestaciones que cubre el Sistema Nacional de Salud. • Puede ser muy útil el ensayo terapéutico con CPAP nasal.

50. Recomendaciones del tratamiento con CPAP a pacientes con SAHS según la ASDA (American Sleep Disorders Asociation) • IAR mayor de 15, independientemente de la existencia de síntomas. • IAR mayor de 5, con síntomas.