LA CARTELLA DIABETOLOGICA IN MEDICINA GENERALE

1. LA CARTELLA DIABETOLOGICA IN MEDICINA GENERALE NAPOLI 27 GIUGNO 2011 SAVERIO GENUA GIOVANNI RIZZOLO

2. LA MEDICINA DI FAMIGLIA UNA PROFESSIONE IN RAPIDO MUTAMENTO • L’APPROCCIO ALLE PATOLOGIE CRONICHE • LA PREVENZIONE • L’INFORMATICA E LA MEDICINA GENERALE IL SUPPORTO DELL’INFORMATICA NELLA GESTIONE DI PATOLOGIE CRONICHE COMPLESSE: LA CARTELLA DIABETOLOGICA CRITICITÀ NEL PROCESSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE DIABETICO: IL PROGETTO ALLEANZA PER IL DIABETE CASO CLINICO È POSSIBILE UN CONTROLLO DI GESTIONE E DI QUALITÀ PER IL PAZIENTE DIABETICO? IL MODULO MILLEGPG È REALIZZABILE UNA GESTIONE INTEGRATA DEL PZ. DIABETICO? IL MODULO QUICK

3. I problemi aperti ed i nuovi modelli organizzativi Invecchiamento della popolazione Riduzione dei finanziamenti Epidemia delle cronicità Nuovi modelli organizzativi per la Medicina Generale Efficacia raggiungere con successo gli obiettivi Sicurezza Efficienza utilizzare in maniera economica le risorse Economicità utilizzare in modo efficiente le proprie risorse raggiungendo in modo efficace i propri obiettivi VALUTAZIONE PERFORMANCE

4. LA RISTRUTTURAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE Sistema centrato sul paziente, in grado di rispondere ai bisogni Dati clinici gestiti da sistema informatico evoluto Fornire, misurare, valutare la qualità dei risultati di salute Modulare i salari sulla base dei risultati Strumenti di verifica di appropriatezza e qualità delle cure erogate Spinta al miglioramento continuo delle performance (formazione continua) Assistenza di altissima qualità documentata da risultati misurabili

5. Una serie di studi internazionali comparativi, condotti negli ultimi venti anni, dimostrano che paesi con forti sistemi di cure primarie hanno tassi nettamente inferiori di: • morte prematura • mortalità per condizioni curabili • mortalità neonatale • mortalità postneonatale. B. Starfield, Primary care: concept, evaluation and policy. New York. Oxford University Press. 1992. J. Macinko, B. Starfield, L. Shi, The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998, Health Serv Res 2003; 38:831-65. B. Starfield, L. Shi, J. Macinko, Contribution of Primary Care to Health System and Health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502.

6. Osservazioni analoghe valgono negli USA dove negli Stati con un maggior numero di primary care physicians(e non di specialisti) si registrano migliori indicatori di salute della popolazione (mortalità totale, per malattie cardiovascolari, tumori e mortalità neonatale). L. Shi, Primary care, specialty care, and life chances, Int J Health Serv, 1994; 24:431-458.

7. CHRONIC CARE MODEL • RISORSE DELLA COMUNITÀ • Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: • gruppi di volontariato • gruppi di auto aiuto • centri per anziani autogestiti. • ORGANIZZAZIONE SANITARIA • Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria.

8. IL SUPPORTO ALL’AUTO-CURA • Nelle malattie cronicheil paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione - la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo. • L’ORGANIZZAZIONE DEL TEAM • La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, segretarie, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team. CHRONIC CARE MODEL

9. IL SUPPORTO ALLE DECISIONI • L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team. • I SISTEMI INFORMATIVI • I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chroniccare model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie. CHRONIC CARE MODEL

10. CASI COMPLESSI – DIPENDENZA ISTITUZIONALIZZAZIONE – RICOVERI R. 2-3% CASE MANAGEMENT CASI AD ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO CO-MORBILITÀ 15-20% DISEASE MANAGEMENT CASI A BASSO RISCHIO 70-80% SUPPORTO ALL'AUTO-CURA PROMOZIONE DELLA SALUTE ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

11. “HAMSTER HEALTH CARE”L’ASSISTENZA SANITARIA DEL CRICETO In tutto il mondo i medici sono infelici perché si sentono come criceti all’interno di una ruota. Devono correre sempre più veloci per rimanere fermi. Ma sistemi che dipendono da persone che devono correre sempre più velocemente non sono sostenibili. La risposta è che questi sistemi devono essere ridisegnati perché il risultato di una ruota che gira sempre più veloce non è solo la perdita della qualità delle cure, ma anche la riduzione della soddisfazione professionale e un aumento del burnout tra i medici. I. Morrison, R. Smith, BMJ 2000; 321: 1541-42.

12. Sistema Sanitario Cure Primarie ospedale I Nuovi Scenari della Medicina

14. 95% Fondi SSN • 5% Fondi SSN

15. INCIDENZA % DELLA SPESA SANITARIA PER LIVELLI DI ASSISTENZA • 2,80 • 49,24 • 47,96

16. COMPITI E MANSIONI DEL M.M.G • Assistenza medica alle persone protratta nel tempo non limitata a singoli eventi patologici • Assistenza globale • educazione alla salute • Prevenzione • Diagnosi • Terapia • riabilitazione • Possibilità di interventi “di opportunità” e “di iniziativa” (prevenzione, diagnosi precoce, screening)

17. LA MEDICINA GENERALE IN ITALIA • Un milione e mezzo di cittadini italiani transita ogni giorno negli studi dei MMG • Spesso il MMG è il primo medico ad essere consultato per qualsiasi problema • Il MMG viene contattato: • Dal 75% dei pazienti ogni anno • Dal 100% in tre anni • Mediamente un paziente si reca da lui 5 volte in un anno

18. LA GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO IN MEDICINA GENERALE

19. Proiezioniglobalidell’epidemiadiabetica: 2003-2025 (milioni) Europa Asia 38.2 46.2 18% Nord America 81.8 196.1 121% 25.0 39.7 59% Africa 13.6 36.9 198% America Centralee Sud America Oceania 10.4 19.7 88% 1.1 1.7 59% Mondo 2003=189 milioni 2025=446 milioni Aumento del 135% Zimmet P, Comunicazione Orale, October 2004)

20. Country profile Percent with diabetes (20-79 years) 2010 (national) 8.8 Percent with diabetes (20-79 years) 2010 (comparative) 5.9 Number of people with diabetes, 2010 3,926,200 Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010 (national) 6.0 Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010 (comparative) 4.7

21. Dati tratti da “Alleanza per il Diabete” Diabetici residenti: > 300.000 Diabetici non noti e/o non trattati: > 80.000 • Elevata prevalenza di: • obesità o sovrappeso • Ipertensione arteriosa e dislipidemia • Sindrome metabolica (68% nei diabetici vs 22-25% non diabetici) Spesa per farmaci, accertamenti diagnostici e presidi è di circa 2/3 inferiore alla spesa attesa per patologia portata a target Mortalità per diabete più elevata che nel resto del Paese

22. Istruzione Disoccupazione Reddito Sovraffollamento Natalità Numerosità delle famiglie Speranza di vita Fumo Nutrizione Sedentarietà Sovrappeso Adesione interventi di prevenzione Considerando:

23. Campania: regione difficile ed “estrema” Relativamente a molti indicatori sociali e ad alcuni importanti stili di vita, la Campania si situa, stabilmente: • lontana dalla media nazionale • quasi sempre nelle posizioni più estreme e svantaggiate

24. Emerge quindi il quadro di una regione gravata da pesantissimi determinanti  azione sfavorevole per la salute NESSUN SINGOLO FATTORE DI RISCHIO È IN GRADO DI SPIEGARE UNA QUOTA COSÌ ALTA DI MORTALITÀ E DI MORBOSITÀ, QUANTO GLI INDICATORI SOCIO-ECONOMICI 1982 2004 .

25. PREVENZIONE PRIMARIA DEL DIABETE TIPO 2 • La prevenzione del diabete tipo 2 è un obiettivo primario per tutti i servizi sanitari dei paesi più industrializzati, nei quali la prevalenza della malattia e delle complicanze è in forte aumento • La comparsa del Diabete di tipo 2 è influenzata da fattori genetici ma soprattutto comportamentali sui quali è possibile intervenire per ridurre il rischio di sviluppare malattia.

26. COME DIMOSTRARE QUELLO CHE FACCIAMO? Registrazione in cartelladeidaticlinici e strumentalideipazienti • Condizione necessaria, ma non sufficiente per una gestione ottimale dei complessi processi di cura affidati al MMG • La cartella deve essere orientata per problemi • La valutazione dei processi di cura in MG è possibile solo mediante l’estrazione e l’analisi dei dati registrati • Una attività di Audit, finalizzata al miglioramento continuo della qualità assistenziale, si basa sulla analisi dei dati registrati (prima e dopo…)

27. OCCORRE UN NUOVO SISTEMA INFORMATIVO CLINICO (CHRONIC CARE MODEL) Dati registrati in cartella clinica informatica Tracciabilità degli eventi Indicatori di processo ed esito Finanziamento per obiettivi Analisi epidemiologica Misurano l’ operato del singolo medico • Strumenti di governance per: • Elaborare indicatori • Fare Audit • Idendificare criticità gestionali • Ottimizzare terapie, procedure, follow-up • Rispetto delle Note AIFA Accountability

28. LA CARTELLA CLINICA È UNA RISORSA PER LA MG La cartellaclinica è lo strumentoessenziale per documentare la qualitàdell’assistenzaerogata Il medico dimedicinageneralepuòdimostrarequelchefa, perché lo fa, come lo fa e con qualerisultato solo attraverso la registrazione e la documentazionedeiprocessidicura Un valore non registrato, semplicemente“non esiste”!! È POSSIBILE MIGLIORARE SOLO QUELLO CHE SI PUÒ MISURARE!!!

29. QUALI DATI REGISTRARE? TUTTO, BENE, SUBITO!! “Misuraciòche è misurabile. Ciòche non è misurabilerendilo tale”. Galileo Galilei (1564-1642)

30. CONCRETAMENTE COSA DEVE FARE IL MMG? • Corretta registrazione dei dati nella scheda informatica del pz. : • MINIMUM DATA SET: registrare sempre: • altezza – peso - calcolare il BMI • Circonferenza addominale • Pressione Arteriosa • Abitudine al fumo • Glicemia – HBA1c – urine – colesterolo TOT HDL e LDL – trigliceridi – creatinina – clearance della creatinina – • Fondo oculare – ECG – piede diabetico - ABI • Calcolare sempre il rischio cardiovascolare del paziente • Inserire i dati anamnestici sensibili e la familiarità • registrare correttamente la diagnosi “ridotta tolleranza glucidica” o “obesità” • Questo consente di rintracciare la propria popolazione a rischio su cui concentrare gli interventi educativi

31. La cartella diabetologica in medicina generale

33. Il percorso diagnostico terapeutico (PDT) dell'assistito affetto da diabete mellito tipo non complicato o complicato stabilizzato Competenze del Medico di Medicina Generale 1. Screening della popolazione a rischio. 2. Follow-up dei soggetti a rischio con ridotta tolleranza glucidica (IGT) e alterata glicemia a digiuno (IFG). 3. Educazione sanitaria e counselling. 4. Gestione del trattamento dietetico e farmacologico. 5. Presa in carico dei pazienti con diabete tipo 2 non complicato o complicato stabilizzato secondo il PDT. 6. Prescrizioni, accertamenti e terapie per pazienti diabetici presi in carico. 7. Monitoraggio effetti collaterali delle terapie. 8. Richieste di prestazioni di secondo livello secondo protocollo del PDT. 9. Invio dei dati di attività all'U.O. Assistenza Distrettuale.

34. La cartella diabetologica in medicina generale LA CARTELLA CLINICA INFORMATICA “PROBLEM ORIENTED” MILLEWIN Utilizzatada circa 1500 Medici di M.M.G In Campania. 700 medicidiquestogruppoinvianoidati al database del CNCM cheraccoglieidatidi circa 700000 pazienti.

35. Cartella Farmaci ATC.AIC.posologia Cartella laboratorio Dati di prevenzione Cartella patologie ICD9

36. Prevalenza in Campania Maschi 8-9% Femmine 7-8% > 65aa 10%

37. Prevalenza Diabete in Campania Quindi possiamo dire che un MMG con 1000 assistiti che opera in Campania si potrebbe aspettare: 1 o 2 casi di Diabete tipo 1 80-90 casi di Diabete tipo 2 , ma anche 30-40 casi di intolleranza al glucosio 20 casi di Diabete misconosciuto

38. Interrogazione database Cartella Clinica Informatica

39. Interrogazione database Cartella Clinica Informatica

40. Prevalenza Diabete in Campania Quindi possiamo dire che un MMG con 1000 assistiti che opera in Campania si potrebbe aspettare: 1 o 2 casi di Diabete tipo 1 80-90 casi di Diabete tipo 2 , ma anche 30-40 casi di IGT o IFG 20 casi di Diabete misconosciuto

41. Le cardiopatie sono la maggior causa di mortalità e di morbilità nei diabetici, e numerosi studi suggeriscono come l’aumento del rischio di svilupparle non sia esclusivo dei pazienti con diabete tipo I o II, ma includa anche le tre entità : Elevata glicemia a digiuno IFG.( ImpairedFastingGlucose ) Ridotta tolleranza al glucosio ITG .(ImpairedGlucoseTolerance) HbA1c 6,00‑6,49% (solo con dosaggio allineato con il metodo DCCT/UKPDS). (LdP III, FdR B) Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2 2010

42. DiabetesComplications ControlTrial Federazione Internazionale di Chimica Clinica Un vantaggio che deriva dall’utilizzo delle unita di misura in mmol/mol e che si ottiene un’amplificazione numerica di circa 10 volte e che quindi piccoli cambiamenti dell’HbA1c dovrebbero risultare maggiormente identificabili.

43. Interrogazione database Cartella Clinica Informatizzata

44. Evoluzione dell’Insufficienza Cardiaca (IC) Stadio B Malattia cardiaca strutturale ma senza sintomi di IC Stadio A Ad alto rischio ma senza malattia strutturale e sintomi Stadio D IC refrattaria che richiede una terapia specifica Stadio C Malattia cardiaca strutturale con sintomi di IC • Pazienti con • Malattia cardiaca strutturale nota • Dispnea, astenia, ridotta tolleranza all’esercizio Pazienti con sintomi a riposo nonostante terapia medica ottimizzata • Pazienti con • Pregresso IM • DVSn • Valvulopatia asintomatica • Pazienti con • Ipertensione • CAD • Diabete Malattia cardiaca strutturale Sviluppo di sintomi di IC Sintomi di IC a riposo (ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092)

45. Interrogazione database Cartella Clinica Informatizzata Estrae dal database i pazienti con diagnosi certa (3 o più criteri) e quelli con almeno due criteri in modo da poter fare un controllo (spesso manca la circonferenza vita). I DIABETICI SONO ESCLUSI A PRIORI.

46. (LdP VI, FdR B) Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2 2010

48. Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) APPRENDIAPPropriatezza PREscrittiva iNDIabetologia Roma, 20 dicembre 2008

49. Minimum Base Data Set

50. Minimum Base Data Set