2012 脓毒症休克指南解读

1. 2012 脓毒症休克指南解读 浙江省台州医院 林荣海

2. 巴塞罗那宣言 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》

3. 巴塞罗那宣言 Phase 1 Phase 2 Phase 3 • 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。 • 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。 • 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。

4. SSC治疗指南2004-2008-2012 • 2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。 • 2008年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60。 • 2013年1月19日，在美国42届危重症年会上正式发布第三版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637。30个国际学术组织（2004-16个、2008-26个），68名国际专家（2088，65）组成共识委员会对2008版本进行了更新。

6. 2012 SSC Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637) DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

7. 指南推荐采取GRADE系统 证据的质量 A：RCT B：降级的RCT、加级的观察性研究 C：完成良好的观察性研究 D：病例总结或专家意见 建议的力度 Strong（1级）：肯定 Weak （2级）：不甚肯定

8. 证据评估/建议分级 对不能取得一致内容的，制定投票解决程序 给出某建议的方向（建议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超过20% 确定强烈建议，必须>70%的“强烈”投票， 若<70% “强烈”投票，确定为“微弱”

9. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care • 美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000 • 病死率高达30%～50% • 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 • 是ICU的首要致死原因 • 是第10位致死原因 Company Logo Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10

10. 概述 • 全身炎症反应综合征（SIRS）： 任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，患者有2项或2项以上下述临床表现： • （1）体温＞38℃或﹤36 ℃； • （2）心率＞90次/分； • （3）呼吸频率＞20次/分或PaCO2 ﹤32mmHg; • （4）外周血白细胞＞12*109/L或﹤ 4*109/L或未成熟细胞＞10%。 Company Logo

11. 概述 • 脓毒 症(SEPSIS): • 脓毒症是由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染病灶。 Company Logo

12. 概述 • 严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 • 脓毒性休克：严重脓毒症患者给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。 Company Logo

13. 手术 细菌 sepsis 缺血 真菌 SEVERE SEPSIS INFECTION 创伤 SIRS 原虫 烧伤 病毒 胰腺炎 其他 感染、SIRS与脓毒症的关系 Company Logo

14. 脓毒症的临床表现 三大表现： • 原发感染灶的症状和体征 • 全身炎症反应的症状 • 脓毒症进展后出现的休克、进行性器官系统功能障碍 Company Logo

15. 脓毒症诊断标准 • 全身情况 • 炎症参数 • 血流动力学参数 • 器官功能障碍参数 • 组织灌注参数 Company Logo

16. 全身情况 • 体温＞38.3℃或﹤36 ℃； • 心率＞90次/分或＞年龄正常值2个标准差； • 呼吸频率＞20次/分； • 意识障碍； • 明显水肿或液体正平衡（24小时持续超过20ml/kg）； • 高血糖症（血糖﹥7.7mmol/L原无糖尿病） Company Logo

17. 炎症参数 • 外周血白细胞＞12*109/L • 或外周血白细胞﹤ 4*109/L • 或外周血白细胞计数正常，未成熟细胞＞10% • 血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差 • 血浆前降钙素＞正常值2个标准差 Company Logo

18. 血流动力学参数 • 低血压（SBP ﹤ 90mmHg，MAP ﹤ 70mmHg,或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差） • 混合静脉血氧饱和度(SvO2) ﹤70% • 心脏指数CI ﹤ 3.5L/min.m2 Company Logo

19. 器官功能障碍参数 • 动脉血氧含量过低(PaO2/FiO2﹤300) • 急性少尿（尿量﹤0.5ml/kg.h） • 血肌酐增高﹥44.2umol/L • 凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60S） • 肠麻痹（听不到肠鸣音） • 血小板减少（﹤100*109） • 高胆红素血症（血浆胆红素﹥ 70umol/L） Company Logo

20. A.初期复苏 2012 • 1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。 • 6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）： • a. 维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg • b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg • c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr • d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%

21. A.初期复苏 • 2012（2008未提及） • 2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。

22. B. 全身性感染的筛查及治疗改进 • 2012 • 1. 推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗（推荐级别为1C）。 • 2008年指南：未提及 • 2. 应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后（未确定级别）。 • 拯救全身性感染行动指南和集束化治疗可作为为针对全身性感染的治疗改进计划的基础。 • 2008年指南：未提及

23. C. 诊断 • 2012 • 1. 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(< 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。

24. C. 诊断 • 2. 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（推荐级别2C）。 • 2008年指南：未提及

25. C. 诊断 • 3. 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运（推荐级别从1C改为未确定级别）。 • 2008年指南：我们推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，即应进行采样；但是，部分患者病情极不稳定，不能进行某些有创操作或无法进行转运。此时床旁检查如超声检查可能有帮助(1C)

26. D. 抗生素治疗 • 1. 推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素。备注：尽管证据支持诊断严重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未对这一建议的临床可行性进行科学评估。

27. D. 抗生素治疗 • 2a. 推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（推荐级别仍维持1B）。

28. D. 抗生素治疗 • 2b. 应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用（推荐级别由1C提高到1B）。

29. D. 抗生素治疗 • 3. 患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素（推荐级别2C）。 • 2008年指南：未提及

30. D. 抗生素治疗 • 4a. 经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推荐级别由2D提高到2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症（推荐级别2B）。与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（推荐级别2B）。

31. D. 抗生素治疗 • 4b. 对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3 – 5天。一旦获得药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（推荐级别由2D提高到2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。

32. D. 抗生素治疗 • 5. 建议抗生素疗程通常为7 – 10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）（推荐级别由1D提高到2C）。 • 6. 对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（推荐级别2C）。 • 2008年指南：未提及

33. D. 抗生素治疗 • 7. 对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物（推荐级别由1D改为未确定级别）。

34. E. 感染灶控制 • 1. 推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）。

35. E. 感染灶控制 • 2. 如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰（推荐级别仍维持2B）。

36. E. 感染灶控制 • 3. 当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为未确定级别）。

37. E. 感染灶控制 • 4. 当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改为未确定级别）。

38. F. 感染预防 • 1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。 • 2008年指南：未提及

39. F. 感染预防 • 1b. 建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险（推荐级别2B）。 • 2008年指南：未提及

40. 液体疗法 2012 • 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A） • 建议对持续需要大量晶体液维持合适平均动脉压的患者初始液体复苏组合中加入白蛋白（2B） • 建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）（不建议使用贺斯，对于万文和明胶，保持沉默（1B））

41. 液体疗法 2012 • 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体复苏时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1B） • 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体复苏。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C）。

42. 证 据——白蛋白 • 2011年发表在CritCareMed上关于对于严重感染患者应用白蛋白作为复苏药物的系统评价和Ｍｅｔａ分析 • 共纳入１７个ＲＣＴ研究１９７７例患者 • 结果表明应用联合白蛋白复苏液体可以降低严重感染患者的病死率（Ｐ＝０.０４７）

43. 证 据——白蛋白 • Ａｌｂｉｏｓ研究：针对感染性休克患者应用白蛋白疗效和安全性评估 • 预期白蛋白降低２８ｄ病死率７.５％和减少住院时间 • 目前最终结果尚未正式发表。

44. 4.血管加压类药物 2012 • 建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物（1B） • 建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B） • 提议为了MAP达标或者减少去甲肾上腺素用量可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A） • 不推荐多巴胺，除非有很强的适应症；心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率，以多巴胺做NE的替代（2C）

45. 血管活性药物的比较 多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer 总死亡率：两组间无明显差异 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高 血管加压素：2008年后VASST等 合并急性肾功能不全的感染性休克 使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒

46. 5. 正性肌力药物 2012 • 下列情况静脉应用多巴酚丁胺或联合应用血管活性药物： a）心脏充盈压升高和低心输出量提示心肌功能障碍 b）尽管达到了适合的血管容量和MAP,低灌注表现持续存在（Grade 1C）

47. 6.糖皮质激素 2012 • 建议脓毒症成人患者只要适当的液体复苏和血管活性药物治疗能够恢复血流动力学稳定就应当避免静脉使用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）. • 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B）。 • 提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）

48. 解读：糖皮质激素——治疗价值受到挑战 • 2012年初发表的一项纳入178例感染性休克患者的研究显示，于发病6小时内应用糖皮质激素可降低病死率 • 而近期发表的研究纳入17847 例依赖缩血管药物的感染性休克患者，8992（50.4%）例患者于发病后8小时内应用糖皮质激素，但住院病死率明显高于未应用糖皮质激素患者

49. 7.重组人类活化蛋白C(rhAPC) 2012 • 没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得

50. 活化蛋白Ｃ——仍有用武之地？ • ２０１１年关于ＡＰＣ在严重感染和感染性休克的ＲＣＴ 研究（ＰＲＯＷＥＳＳＳＨＯＣＫｓｔｕｄｙ）显示： 应用ＡＰＣ并不能降低２８ｄ或９０ｄ成人感染性休克患者的病死率（２６.４％对２４.２％）。 • ２０１１年１０月２５日欧洲医学组织发出警告不再应用ＡＰＣ。故在２０１２年ＳＳＣ指南没有关于此推荐。 • 最近Ｒｉｍｍｅｒ等进行的回顾性，２∶１配比的多中心研究显示： 早期应用ＡＰＣ（诊断感染性休克４８ｈ内）可以降低３０ｄ的病死率（３４.７％对４０.８％，Ｐ＝０.０５）。