Les défis dans les systèmes d'approvisionnement et de distribution des médicaments

1. Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques Nationales, 14-18 juin 2010, Genève Les défis dans les systèmes d'approvisionnement et de distribution des médicaments Dr Magali BABALEY Département des Médicaments Essentiels et des Politiques pharmaceutiques (EMP), OMS, Genève

2. Cartographie/Evaluation approfondie des systèmes d'approvisionnements et de distribution des produits pharmaceutiques (1)‏ • Objectifs : Appuyer le Ministère de la Santé pour : • Identifier tous les partenaires impliqués dans l'approvisionnement et la distribution des produits pharmaceutiques. Utiliser les données factuelles pour renforcer les stratégies de coordination et d'alignement des partenaires, • Mener une évaluation approfondie des systèmes nationaux d'approvisionnement et de distribution dans le but : • d'identifier les forces et faiblesses des systèmes existants • de proposer des stratégies et des actions concrètes pour le renforcement des capacités nationales. 11 pays : Cameroun, Sénégal, Rwanda, Burundi, Mali, Congo-Brazzaville, RDC, Ghana, Nigéria, Tanzanie, et Zambie

3. Cartographie/Evaluation approfondie des systèmes d'approvisionnements et de distribution des produits pharmaceutiques (2)‏ • OMS/AFRO avec la collaboration de OMS/HQ ont développé la méthodologie des 2 études et les questionnaires utilisés pour la collecte des données. • Outils utilisés :6 questionnaires : 1) Partenaires, 2) Ministère de la Santé, 3) Programmes de santé, 4) Centrale d'achat, 5) Dépôts régionaux/district, 6) Structures de santé • L'équipe d'évaluation est constituée de : • Un Consultant national • Des enquêteurs nationaux formés • EDM National Professional Officer (NPO)‏ • Un expert de l'OMS/AFRO ou HQ‏

4. Méthodologie de la cartographie Collecte des données • Catégories de produits appuyées par les partenaires • Montant des financements apportés • Agences d'approvisionnement des partenaires • Circuits de distribution des produits • Bénéficiaires finaux des produits financés À travers… Interviews/ questionnaire des partenaires • Multilatéraux : Banque Mondiale, Fonds Mondial… • Bilatéraux : USAID, GTZ, CTB, JICA .. • Fondations : Clinton, Damien… • Nations Unies : UNFPA, UNICEF, OMS… • Confessionnels • ONG : MSF…

5. Méthodologie de l'évaluation approfondie • Des indicateurs sont mesurés pour tous les processus du cycle d'approvisionnement: • Sélection • Quantification/Planification • Passation des marchés • Commande • Stockage/Gestion de stock • Distribution • Système d'assurance qualité • Usage rationnel • Financement • Gestion de l'information • Suivi/évaluation • Ressources humaines

6. Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques au BURUNDI. Juillet 2007 République du Burundi Ministère de la Santé Publique MEDICAMENTS ESSENTIELS ARVs PALUDISME TB IO ARVs Ped REACTIFS sécurité du sang (+ test HIV) VACCINS Préservatifs Contraceptifs Dispositifs Médicaux 2007 8,3 M$ 2007 3 M$ 2007 3,4 M$ 2007 0,46 M$ 2007 0,14 M$ 2007 0,36 M$ 2007 0,024 M$ 2007 2 M$ 2007 0,6 M$ Etat TOTAL : 20,24 M$ dont 15 M$ financés par les partenaires Bailleurs bilatéraux Bailleurs multilatéraux ONG/Privé C A M E B U D F I D UE CL I NTON UN I TA I D GDF O M S U N I C E F MS F A C F PDM C I C R B M GTZ C E P B U U S A I D G V C G A V I C T B P S I C O R D A I D I PPF K F W C O N C E R N E T A T F N U A P FONDS MONDIAL Sources de Financement P N L T C A M E B U SEP/ CNLS G D F OM S M S F A C F P DM C I C R SEP/ CNLS G T Z C E P B U G V C C T B P S I C O R D A I D F N U A P IPPF G F A C O N C E R N C L I N T O N I P A U N I C E F Structure d'appro- visionnement 1er point de stockage MSF ACF PNLO CICR GVC CAMEBU PNLT PEV IMC CEPBU PSI ABUBEF PNSR CONCERN CORDAID 2ème point de stockage PNSR HÔPITAUX CNTS IMC ACF PRISON GVC CDS CPLS Site de prise en charge CDV BPS Grossiste Privé CORDAID Structure dispensatrice BPS CPLS CDV Site de prise en charge SNT/CNT CDT/CT CDS Détaillants COCOLS PATIENT

7. Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques Rép. du CONGO Sept 2007 REPUBLIQUE DU CONGO Ministère de la Santé, des Affaires Sociales et de la Famille MEDICAMENTS ESSENTIELS ARVs PALUDISME Y compris ACT TB IO ARVs Ped REACTIFS sécurité du sang (+ test HIV) VACCINS Préservatifs Contraceptifs Dispositifs Médicaux Etat Bailleurs bilatéraux Bailleurs multilatéraux ONG/Privé C O M E G F M B M O M S G D F U N I C E F M S F H G L N S P G A V I F N U A P A C B E F E T A T C P Grossistes privés C I C R C R C C R F D F I D P S I C N T S Sources de Financement Structure d'appro- visionnement Grossistes privés MSF HG COMEG OMS GDF UNICEF CICR CRC CRF CNTS LNSP CP ASF FNUAP ACBEF 1er point de stockage Grossistes privés MSF OMS CICR CRC CRF CSS HG CP ASF FNUAP ACBEF PEV COMEG UNICEF CNTS LNSP 2ème point de stockage LNSP HG CSS DSF ACBEF Structure dispensatrice Hôtels, Kiosques CAT CSI HR CTA HG CNTS CDV CP CPF Pharmacie PATIENT

8. Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques au MALI. Janvier 2008 République du Mali Ministère de la santé MEDICAMENTS ESSENTIELS ARVs PALUDISME Y compris CTA TB IO ARVs Ped MII REACTIFS sécurité du sang (+ test HIV) VACCINS Préservatifs Contraceptifs Maladies tropicales négligées Dispositifs Médicaux Etat Bailleurs bilatéraux Bailleurs multilatéraux ONG/Privé Malaria No More USA ETAT FONDS MONDIAL G D F O M S U N I T A I D U N I C E F P F I Z E R E S T H E R G A V I K F W U S A I D F N U A P M S D Grossistes privés / Population U E S C I PPM I P P F Sources de Financement Structure d'appro- visionnement Grossistes privés OMS Site BIOMALI DAF PPM GDF CLINTON UNICEF DIFLUCAN ITI JSI PSI USAID IPPF FNUAP SCI MECTIZAN 1er point de stockage Grossistes privés DRS PNLT OMS UNICEF DNS PPM PSI CAG DPM 2ème point de stockage Grossistes privés DRS CS Ref PNLT Magasin régional PPM CAG Grossistes privés 3ème point de stockage DRS CS Ref DRC Structure dispensatrice Site prise en charge CS Ref CSCOM PH DV CS Ref DV CSCOM Site de dépistage AMPPF OFFICINES DNS/Vacc PATIENT

9. Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques au RWANDA. Juillet 2007 REPUBLIQUE DU RWANDA MINISTERE DE LA SANTE MEDICAMENTS ESSENTIELS ARVs PALUDISME Y compris ACT TB IO Santé MENTALE REACTIFS sécurité du sang (+ test HIV) VACCINS Préservatifs Contraceptifs Dispositifs Médicaux ARVs Ped Etat Bailleurs bilatéraux Bailleurs multilatéraux ONG/Privé B O E H R. C A M E R W A F M C T B P M I U N I C E F C O L U M B I A B U F M A R B M C D C C T P D A M I E N M S F L U X G A V I H R P H I U S A I D Grossistes privés E T A T K F W F N U A P U N I T A I D P E P F A R Sources de Financement Structure d'appro- visionnement Grossistes privés PNILT CNTS MSF LNR PSI BUFMAR UNICEF FNUAP CTB SCMS CLINTON GDF CAMERWA BO FD MSH HR PHI JSI 1er point de stockage Grossistes privés PSM MSF CAMERWA BUFMAR CNTS PEV LNR PSI 2ème point de stockage PHARMACIES de District CNTS ant. PSM Structure dispensatrice Centres MSF Hôpital de District Centre de Santé Hôpital de Référence Cliniques Pharmacies PATIENT

10. Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques en RDC Mai 2009 République de RDC Ministère de la santé MEDICAMENTS ESSENTIELS ARVs PALUDISME Y compris CTA TB IO ARVs Ped REACTIFS sécurité du sang (+ test HIV) VACCINS Préservatifs Contraceptifs Dispositifs Médicaux Etat Bailleurs bilatéraux Bailleurs multilatéraux ONG/Privé CDR (15) CDR (7) HGR A S R A M E S FONDS MONDIAL O M S BM U N I C E F C L I N T O N B D O M U E C F C T B G A V I U S A I D F N U A P F E G M S F Grossistes privés (GP) Sources de Financement Structure d'appro- visionnement BCAF Kin. CDR (15) FD CLINTON PMURR ASRAMES PNUD PNMLS OMS PARSS PNTS UNICEF BDOM PSA MDM ASF UNC IMA FNUAP FEG MSF GP 1er point de stockage Dépôtkin. Dépôt PNT CDR (15) CDR (ctb) CDR (ue) AGETRAF OMS PNTS PEV UNICEF BDOM PSA MDM PNT ASF UNC ECC FNUAP MSF GP ASRAMES 2ème point de stockage ASF Prov. FNUAP Prov. BCZS AEP HGR BDOM FOSA ONG CSDT GP CC CDR (ue) PNT PNT Prov. ONGs Pnud Dépôts BCP PNTS Prov. PEV Prov. CDR (15) 3ème point de stockage BCZS GP Antennes PEV FOSA BCZS HGR CSDT CC Mobi. CHU CHS OP Structure dispensatrice PATIENT

11. Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques au SENEGAL. Avril 2008 Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale MEDICAMENTS ESSENTIELS ARVs PALUDISME Y compris ACT TB IO ARVs Ped REACTIFS sécurité du sang (+ test HIV) VACCINS Préservatifs Contraceptifs Dispositifs Médicaux Etat Bailleurs bilatéraux Bailleurs multilatéraux ONG/Privé ETAT PNA (Population) C L I N T O N U N I T A I D FONDS MONDIAL BANQUE MONDIALE G D F G A V I U S A I D I P P F J I C A F N U A P Grossistes privés / Population Sources de Financement Structure d'appro- visionnement PNA CNTS CLINTON OMS CNLS UNICEF GDF USAID FHI JICA FNUAP Grossistes privés 1er point de stockage Grossistes privés PNA CNTS PEV PNT DLSI PPJ DSR 2ème point de stockage PRA RM 3ème point de stockage Dépôt district SEIPS District Officines Structure dispensatrice Cliniques privés Centre de dépistage VIH/SIDA Relais Communautaire Banque de sang CHU CHN PS CHR CS Case de Santé SEIPS CCA DP PATIENT

12. Résultats des études (1)Forces • Il existe des systèmes nationaux d'approvisionnement et de distribution des produits pharmaceutiques (public et privé) dans tous les pays • Les partenaires apportent des ressources financières additionnelles importantes permettant le renforcement du financement des produits pharmaceutiques • Certains partenaires apportent un appui technique pour le renforcement des capacités nationales (mais mal coordonné) • Certains partenaires apportent un appui logistique pour améliorer la distribution et donc la disponibilité géographique de certaines catégories de produits • Certains partenaires motivent les ressources humaines

13. Résultats des études (2)Les défis(1)‏ • Structure globale du système d'approvisionnement : • Très complexe et mal connu par les différents acteurs : existence en moyenne par pays de 17 financeurs, de 19 agences d'approvisionnement non nationales et de 84 circuits de distribution. • Responsabilités et tâches de chaque acteur mal définies et diluées Pourquoi cette situation ? • Financement des médicaments par l'Etat insuffisant et donc besoin de financements extérieurs • Choix des partenaires de ne pas utiliser les systèmes nationaux d'approvisionnement et de distribution et donc mise en place de systèmes parallèles

14. Résultats des études (2)Les défis(2)‏ • Sélection • L'approvisionnement par les partenaires de médicaments hors LNME/protocoles de traitement existe encore • L'approvisionnement par les partenaires de médicaments non enregistrés existe encore • Quantification/planification : • Le manque de coordination lors de la quantification/planification des besoins entre le MS/programmes/centrale d'achat et les partenaires entraînant des ruptures de stock, des surstocks et des périmés.

15. Résultats des études (3)Les défis(3)‏ • Achat/Approvisionnement : • Les Centrales d'achat nationales sont rarement impliquées pour les achats des produits financés par les partenaires, • La gestion des multiples procédures d'achat et financières spécifiques à chaque partenaire est difficile et complexe réduisant la performance des achats/approvisionnement • La transparence des partenaires sur leur politique d'assurance qualité n'est pas toujours assurée (qualité des médicaments?) • L'existence de 19 agences d'approvisionnement avec des procédures spécifiques pour chaque partenaire ne permet pas la mise en place d'une stratégie d'achat groupé national, • Les produits sont parfois mis sur le marché sans que l'autorité nationale de règlementation (ANR) ne soit impliquée ou informée,

16. Résultats des études (4)Les défis(3)‏ • Gestion de stock : • La gestion de stock est souvent différenciée en fonction des sources de financement augmentant la charge de travail du personnel et la complexité de la gestion des stocks. • Les capacités de stockage sont dépassées à tous les niveaux de la chaine par manque de coordination dans les livraisons. • Distribution : • La multitude de circuit de distribution et le manque de coordination entre les différents programmes aboutissent à des coûts opérationnels élevés pour tous les programmes • Certains acteurs utilisés par les partenaires ne sont pas autorisés par l'ANR pour l'exercice de la pharmacie

17. Résultats des études (5)Les défis(4)‏ • Financement : • Manque de coordination entre le MS et les partenaires pour déterminer les financements nécessaires à la couverture des besoins. Certains programmes sont sur-financés quand d'autres manquent de financement (inégalité dans l'accessibilité), • La logistique est peu ou pas financée (non disponibilité du produit pour le patient, affaiblissement de la viabilité des structures) • Les données financières des partenaires ne sont pas toujours disponibles (frein à la coordination). • Problématique de la gratuité dans un système de recouvrement des coûts (viabilité des structures publiques en danger) • Suivi-Evaluation : Outils de gestion et de reporting spécifiques à chaque programme de santé/partenaires augmentant la complexité et la charge de travail du personnel à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

18. Principes directeurs applicables aux Dons de médicaments (1999) • Principe n°12 : • "Les coûts des transports locaux et internationaux, de l'entreposage, du dédouanement et du stockage et de la manutention dans de bonnes conditions devront être à la charge de l'organisme donateur, à moins qu'il n'en ait été décidé autrement en accord avec le bénéficiaire" • Principes additionnels dans le cadre de l'aide au développement: • "Limiter le don aux médicaments homologués dans le pays du bénéficiaire" • "Les dons de médicaments ne doivent pas créer une situation anormale qui risque d'entraver ou de retarder les capacités nationales de sélection, d'achat, de stockage, de distribution et d'usage rationnel des médicaments" • "Les dons de médicaments doivent être traités comme s'il s'agissait d'achats. Ce qui signifie qu'ils doivent être enregistrés…..Ils doivent figurer sur l'inventaire, être distribués par les voies de distribution existantes….Si le pays bénéficiaire a mis en place des modalités de participation aux coûts, les médicaments offerts ne devraient pas être automatiquement distribués gratuitement"

19. Déclaration de Paris(mars 2005) • Appropriation • Alignement : • Les donneurs s'alignent sur les stratégies des pays partenaires • Les donneurs utilisent les systèmes nationaux consolidés • Les pays partenaires renforcent leurs propres capacités de développement avec le concours des donneurs • Consolider les capacités de gestion des finances publiques • Renforcer les systèmes nationaux de passation de marchés • Harmonisation : • Les donneurs mettent en place des dispositifs communs et simplifient leurs procédures • Encourager une approche harmonisée des évaluations environnementales • Gestion axée sur les résultats • Responsabilité mutuelle • Les donneurs et les pays partenaires sont responsables des résultats obtenus en matière de développement

20. Déclaration de DAKAR 8 décembre 2006ACAME (association des centrales d'achats africaines)www.acame.org • Article 1 : L'ACAME souhaite que la mise en œuvre de tout programme d'approvisionnement en médicaments essentiels en Afrique, y compris ceux qui concernent la mise à disposition de médicaments contre les maladies prioritaires citées en préambule, s'inscrive dans une démarche concertée conduisant au renforcement et à la pérennisation des systèmes nationaux d'approvisionnement. • Article 2 La décision de substitution des Centrales d'Achats par les Agences des Nations Unies ou par des Organisations Non Gouvernementales occidentales, pour les tâches de gestion et/ou d'approvisionnement en médicaments essentiels de programmes prioritaires, est perçue comme allant à l'encontre : • des principes de base de renforcement des capacités nationales des pays en développement • de la rationalisation des systèmes de distribution existant • des exigences pharmaceutiques requises • Article 3 Cette décision ne doit donc revêtir qu'un caractère transitoire et doit être remplacée dès que possible par une stratégie d'utilisation et de renforcement des capacités des Centrales d'Achats nationales. • Article 4 L'ACAME souhaite que les évaluations des Centrales se fassent dans un cadre concerté, qui intègre davantage la globalité de la problématique du médicament et de l'environnement dans lequel évoluent les Centrales, et fasse l'objet de la remise rapide d'un rapport circonstancié, proposant des mesures d'accompagnement en cas de mise à jour d'insuffisances éventuelles. • Article 5 A la lumière des résultats des évaluations des Centrales d'Achats par les partenaires au développement sanitaire, l'ACAME a pris la résolution de mettre en place un plan stratégique de mise aux normes et de développement et des Centrales d'Achats.

21. Modèle proposé pour le système d'approvisionnement des produits pharmaceutiques HSS/EPM MEDICAMENTS ESSENTIELS ARVs PALUDISME TB IO ARVs Ped Santé MENTALE REACTIFS sécurité du sang (+ test HIV) VACCINS Préservatifs Contraceptifs Dispositifs Médicaux Etat Mettre en place un mécanisme national de coordination de l'aide Bailleurs bilatéraux Bailleurs multilatéraux ONG/Privé CL I NTON C T B U N I C E F C O L U M B I A B M C D C C T P D A M I E N M S F G A V I GDF U S A I D P S I Grossistes privés E T A T G T Z D F I D C I C R F N U A P C E N T R A L E P E P F A R F M Simplifier, harmoniser et aligner les procédures techniques et financières des partenaires Sources de Financement PANIER COMMUN : Financement de l'offre à tous les niveaux de la pyramide ou Financement de la demande Renforcer et utiliser les systèmes nationaux existants Structure d'appro- visionnement Grossistes privés CENTRALE D'ACHAT NATIONALE 1er point de stockage CENTRALE D'ACHAT NATIONALE Grossistes privés 2ème point de stockage DEPOTS REGIONAUX 3ème point de stockage DEPOTS DISTRICTS Structure dispensatrice Cliniques privés Pharmacies privées Hôpital de District Centre de Santé CHR CHU Mesurer les résultats :Accessibilité à des médicaments de qualité PATIENT

22. Rôle de l'OMS (1) En collaboration avec les pays, les structures régionales, les centres collaborateurs, les partenaires, etc… et pour garantir l'efficacité, la responsabilité et la transparence des systèmes d'approvisionnement • Elaborer des stratégies pour favoriser l'alignement de l'aide (utilisation des structures nationales, harmonisation et alignement des procédures des partenaires aux procédures nationales…) , • Appuyer la mise en place de mécanisme de coordination au niveau national (planification, financement, assistance technique, suivi-évaluation, formations…) • Elaborer les normes, les standards et les bonnes pratiques pour appuyer de façon harmonisée l'évaluation, le renforcement et le suivi des capacités nationales ainsi que la transparence des systèmes

23. Rôle de l'OMS (2) • Appuyer le renforcement des systèmes nationaux d'approvisionnement et de distribution à tous les niveaux de la chaine • Appuyer la mise en place de système de financement efficace et pérenne • Renforcer la collaboration et les initiatives conjointes avec les partenaires