Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée?

1. Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée? Dr.C.Schott-Geisert Gériatre Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles Avril 2012

3. PLAN I- Personne âgée et iatrogénie. II- Règles de prescription III- Quelques exemples • Mcs Cardiovasculaires • Les statines • AVK • IPP • Psychotropes • AINS • Mcs et Maladie d’Alzheimer

4. I- Personne âgée et iatrogénie

5. Tendance forte à la réduction des incapacités • Progression de l’espérance de vie sans incapacité plus rapide que l’espérance de vie totale, d’où un gain de qualité de vie. • Réduction du pourcentage d’aînés en situation d’incapacité physique en France 1990 : 8,5% 1998: 6,4%

6. Différents types de vieillissement • Vieillissement réussi 20% • Vieillissement usuel 50% • Sujet âgé fragile • Sujet âgé malade • Sujet âgé handicapé Adapter la stratégie thérapeutique

9. Défaillance viscérale chez le sujet âgé.

11. Caractéristique de la Iatrogénie chez le sujet âgé + fréquent +grave + atypique que chez l’adulte plus jeune.

17. La confusion Définition d’une confusion selon le DSM IV-R  Changement rapide du comportement habituel ou d’inversion récente du rythme nycthéméral (veille-sommeil) : * perturbation de la conscience de soi et de son environnement * trouble de l’attention * troubles cognitifs * troubles de la vigilance * troubles psychiatriques Début brutal ou rapidement progressif  Fluctuation des signes sur 24 heures avec recrudescence vespérale

18. Facteurs favorisants • Démence avérée ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents • Immobilisation, aggravée par une contention physique • Déficit sensoriel (visuel ou auditif) • Existence de comorbidités multiples • Dénutrition • Polymédication :arrêter les médicaments pouvant être responsables d’une confusion et/ou ceux non indispensables adapter les modalités de l’arrêt à la classe thérapeutique • Antécédents de confusion, notamment postopératoire •  Troubles de l’humeur(dépression)

19. II- Règles de prescription

20. Trois modalités deprescription non-optimale • « Underuse » (traitements insuffisants) : absence d’instauration d’un traitement ayant démontré son efficacité • « Misuse » (traitements inappropriées) : utilisation des médicaments inappropriés (dont les risques dépassent les bénéfices attendus) liste de BEERS • « Overuse » (excès de traitements) : utilisation de médicaments en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée

22. Liste de « Beers »molécules considérées comme potentiellement inappropriées chez les sujets très âgés • Beers, Arch Intern Med 1991 et Fick, Arch Intern Med 2003

24. Principaux médicaments pouvant entraîner une confusion par leurs propriétés anticholinergiques (liste non exhaustives)

25. Principales classes médicamenteuses non anticholinergique pouvant entraîner une confusion (liste non exhaustive)

26. Démarche DICTIAS D: Diagnostic I: Indication C: Contre indications? T: Tolérance (start slow, go slow) I: Interactions médicamenteuses A: Ajustement de posologie (ex si Insuffisance rénale) S: Sécurité (Suivi…)

27. III-Quelques exemples

28. Traitements cardiologiques

33. Les dérivés nitrés • Indications très peu nombreuses chez le sujet âgé. • sur 12 heures. • Encadrer l’arrêt d’un traitement au long cours avec un cardiologue.

34. anti-arythmiques Eviter les AA de la classe I +++ – IA : quinidiniques (serecor, rythmodan) • Effets digestifs (diarrhée), tbles neurologiques, effet anticholinergique (rythmodan) = rétention urine, confusion, aggravation glaucome – IB : lidocaine – IC : Flecaine, cipralan, rythmol • effets inotropes négatifs et effets arytmogènes

35. Les STATINES

36. Recommandations Afssaps 2005 en prévention secondaire prescription de statines chez les 70-80 ans, • En privilégiant faibles doses initiales, • En contrôlant régulièrement les enzymes hépatiques, CPK, • associer régime et activité physique si possible, • objectif de LDLc de 1 g/l.

37. « Malgré la démonstration en prévention secondaire du bénéfice des statines chez les 70-80 ans, elles restent largement sous utilisées chez ces sujets » Pr Assayag.

38. Après 80 ans • selon l'Afssaps, la prescription relève plus du bon sens » c.-à-d. • de l'espérance de vie • de la tolérance • d'une éventuelle IR. • Mais des données d'observation et d'intervention soutiennent la prescription en prévention secondaire au-delà de 80 ans » P. Assayag.

39. Prévention secondaire ETUDE 1-L'analyse d'un registre américain des 50 000 sujets en maison de retraite, dont 2,6 % sous statine, conforte en effet la prescription passé 80 ans avec un bénéfice en termes de décès et de déclin fonctionnel dans les trois tranches d'âge étudiées : - 66-74 ans, RR de décès = 0,67, RR déclin = 0,92; -75-84 ans: RR décès = 0,67, RR déclin = 0,96; -plus de 85 ans, RR décès = 0,72, RR déclin = 0,91(Eaton et al, JAGS 2002)

40. Prévention secondaireETUDE 2-La méta-analyse des plus de 65 ans dans 9 études randomisées estime globalement à 22 % la réduction des décès associée au traitement à 5 ans). (Afilalo et al, JACC 2008 Relativement, le bénéfice est même d'autant plus important que les sujets sont âgés, puisqu'à 65-70 ans, on gagne 4 ans, quand à 85 ans, on gagne 2 ans, ce qui revient à doubler l'espérance de vie(Diamond et al, JACC 2008).

41. Recommandations Afassaps 2005En prévention primaire, -Continuation d'une prévention primaire initiée avant 70 ans et ce, jusqu'à 80 ans ou plus.-Pas d’initiation chez les seniors.MAIS:« Bien que les recommandations ne prônent pas l'initiation d'une statine en prévention primaire passé 70 ans, une prévention ciblant les sujets à haut risque semble fort intéressante ». Pr. Assayag

42. AVK et sujets âgés Risque hémorragique avec le score HAS BLED, ou score HEMORR2HAGES Nouvelles recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc

43. Recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc Un algorithme est, ainsi, proposé pour le choix du traitement antithrombotique : Score ≥ 2 : anticoagulation orale Score =1 : anticoagulation orale ou aspirine avec une préference pour l’anticoagulation

44. - Risque d'hémorragie sous AVK en fonction du score HEMORR2HAGES

45. Le patient chuteur augmente son risque d’AVC (+13%)Il augmente aussi son risque hémorragique MAIS : Le risque de faire un AVC >> que le risque lié à AVKBénéfice net à traiter. Attention cependant si plus de 5 chutes par mois.

46. PRADAXA • sans surveillance biologique • bon niveau de preuve par rapport aux AVK • rapidement éliminé en cas de saignement Mais, • pas d’antidote • Pas de dépistage d’un surdosage.

47. IPP

48. Rappel : ES des IPP • ↑infections pulmonaires, digestives à clostridium difficile • ↑Fractures du col fémoral • Hyponatrémie • Interaction avec clopidogrel

49. Aspirine et IPP • Vérifier absence d’Hélicobacter Pylori qui augmente x15 le risque d’Ulcère GD. • Il est aussi efficace d’éradiquer HP que de prescrire un IPP.