Les attentes : prévention et prise en compte des lipodystrophies et autres comorbidités

1. Les attentes : prévention et prise en compte des lipodystrophies et autres comorbidités Cécile Goujard Service de médecine interne Hôpital de Bicêtre, AP-HP Novembre 2011

2. DéfinitionsSYNDROME LIPODYSTROPHIQUE • Les lipohypertrophies • Au moins un item : augmentation du périmètre abdominal, bosse de bison, augmentation du tour de poitrine, augmentation du tour de taille, présence de lipome • Les lipoatrophies (faciale et autre) • Au moins un item : amaigrissement des bras, amaigrissement des fesses, amaigrissement des jambes, amaigrissement au niveau des pieds, veines plus apparentes, lipoatrophie faciale • Lipodystrophie mixte • Au moins un critère de lipoatrophie ET un critère de lipohypertrophie

3. La situation aujourd’hui • Que disent les experts (Rapport Yeni 2010) ? • Prévalence faible chez les patients non traités  2 % • Formes atrophiques plus rares du fait de l’arrêt d’utilisation des analogues thymidiniques de la TI en 1ère ligne • Gain de tissu adipeux sous traitement difficile à évaluer, en particulier au niveau de la partie supérieure du corps 50 % des patients infectés par le VIH traités sont considérés comme étant lipodystrophiques

4. Etude PREFACE • Méthodologie • Etude non interventionnelle, descriptive, transversale, le jour d’une consultation auprès d’un médecin référent VIH • Un questionnaire renseigné par le médecin • Un auto-questionnaire patient • Objectif principal • Décrire la prévalence de la lipoatrophie faciale chez les patients VIH+ et traités par ARV depuis plus d’un an • Décrire la prise en charge des lipoatrophies faciales • Objectifs secondaires • Décrire la prévalence des autres localisation de lipoatrophie, de la lipohypertrophie, des syndromes lipodystrophiques mixtes

5. Etude PREFACE Auto-questionnaire ABCD • Etude de 3 dimensions • Signes de lipodystrophie, score variant de 0 (aucune atteinte) à 6 (6 régions atteintes) • Satisfaction globale de l’aspect du corps, score variant de 1 (très mécontent) à 5 (très satisfait) • Qualité de vie (4 dimensions) • Dimension A : contrôle et vécu de la maladie et satisfaction de l’apparence du corps • Dimension B : impact psychologique, social et relationnel • Dimension C : crainte pour l’avenir • Dimension D : relation avec le traitement • Pour faciliter l’interprétation des scores de qualité de vie, chaque score a été transformé pour que les valeurs minimales et maximales soient comprises entre 0 (mauvaise qualité de vie) et 100 (très bonne qualité de vie) Guaraldi G, Muuri R, Orlandoa G, et al. Lipodystrophy and quality of life of HIV-Infected persons. AIDS. 2008, Vol. 10 (3): 152-161

6. Etude PREFACE Participation Données présentées à l’IAC 2010 à Vienne • Inclusion des patients d’avril 2009 à juillet 2009 sur toute la France • 2 410 patients inclus par 122 médecins(dont 2131 fiches d’observation analysables) • 2 305 auto-questionnaires ABCD reçus, soit 96 %(dont 2026 auto-questionnaires analysables)

7. Etude PREFACECaractéristiques des patients • 1 479 hommes (69,7 %) • Age moyen : 47,1 ± 9,7 ans • IMC moyen : 23,4 ± 4,0 kg/m2 • Origine ethnique : • 1 608 patients (75,8 %) d’origine caucasienne • 308 patients (14,5 %) originaires d’Afrique sub-saharienne • Infectés par le VIH en moyenne depuis 12,7 ± 6,1 ans • 12,9 ± 6,1 ans pour les hommes vs 12,2 ± 6,2 ans pour les femmes (p = 0,033) • Traités par ARV depuis en moyenne 9,3 ± 4,6 ans • Hommes traités depuis plus longtemps (9,6 ± 4,5 ans) que les femmes (8,8 ± 4,7 ans, p < 0,001) • Co-infection VHC : 352 patients (16,5 %) • Femmes infectées depuis plus longtemps (14,5 ± 5,7 ans) que les hommes (12,3 ± 6,2 ans, p<0,001) • Co-infection VHB : 168 patients (8,1 %)

8. Etude PREFACEPrévalence de la lipoatrophie Prévalence de lipoatrophie faciale = 54,0 % (n = 1 150) (IC à 95 % =[51,9 %-56,2 %]) Lipoatrophie et ancienneté du traitement ARV • Plus longue était l’exposition aux ARV, plus la prévalence de la lipoatrophie faciale était élevée (p < 0,001) Environ 25 % de la population présentait une lipoatrophie de type 3 ou 4 Rappel : Grade 1: modérée et localisée; 2 : plus profonde; 3 : très profonde et étendue; 4 : très sévère

9. Etude PREFACEPrévalence de la lipoatrophie faciale SELON L’ORIGINE ETHNIQUE SELON LE SEXE • Les hommes étaient plus touchés par la lipoatrophie faciale que les femmes (p<0,001) : • Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les hommes: 61,0 % (IC à 95% = [58,5 %-63,5 %]) • Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les femmes : 37,8 %(IC à 95% = [34,0 %-41,6 %])

10. Etude PREFACE Lipoatrophie non faciale Les données pour les patients traités plus de 10 ans ont été ajoutées pour comparaison

11. Etude PREFACECaractéristiques des patients atteints de lipoatrophie faciale

12. Etude PREFACELipohypertrophies/Lipoatrophies • 83,3 % des patients présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) OU de lipohypertrophie • 42,0 % présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) ET un signe de lipohypertrophie • Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies chez les hommesHommes : 85,4 %, Femmes : 78,6 % (p < 0,001) • Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies chez les femmesFemmes : 43,2 %, Hommes : 41,5 % (p < 0,001) • Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies avec la durée d’exposition + de 10 ans : 92,0 %, - de 5 ans 65,6 % (p < 0,001) • Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies avec la durée d’exposition + de 10 ans : 53,6 %, - de 5 ans 21,5 % (p < 0,001) Lipohypertrophies Prévalence : 57 % Apparition précoce

13. Le coefficient de concordance Kappa s’interprète selon les indications de Landis et Koch : entre 0,00 et 0,20 : une concordance mauvaise entre 0,21 et 0,40 : une concordance faible entre 0,41 et 0,60 : une concordance modérée entre 0,61 et 0,80 : une concordance bonne entre 0,81 et 1,00 : une concordance excellente Etude PREFACEConcordance entre patient et médecin Bonne concordance entre patient/médecin surtout pour - lipoatrophie faciale - amaigrissement des fesses

14. Etude PREFACEQualité de vie  Relation avec le traitement Impact psychologique, social et relationnel Crainte pour l’avenir Contrôle et vécu de la maladie et satisfaction de l’apparence du corps  Score total : 68,8 ± 21,3 (score variant de 0=mauvaise qualité de vie, à 100=bonne qualité de vie)

15. Quelles conséquences ? • Selon le type : • Lipoatrophie : • Stigmatisation • Gêne fonctionnelle (ex fesses, talons…) • Lipohypertrophie Risque cardiovasculaire • Syndrome métabolique • Troubles glucidolipidiques • Quelles sont les possibilités d’intervention ? • Une prévention est elle possible? • Y a-t-il une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ? • Quelle thérapeutique si le trouble est apparu? (injections, chirurgie…)

16. Peut-on se passer des INTI ? • Patients concernés • Patient naïf en 1ère ligne • Patient traité en relais d’un traitement efficace • Patient en échec avec virus résistant aux INTI • Schémas expérimentaux

17. Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?ACTG 5142Lipoatrophie à S48 et S96 EFV 600 mg QD + 2 NRTIs LPV/r 400/100 mg BD + 2 NRTIs 753 patients naïfs d’ARV LPV/r 533/133 mg BD + EFV 600 mg OD d4T ZDV TDF EFV LPV/RTV LPV/RTV + EFV P à S96EFV vs LPV/RTV .003EFV vs LPV/RTV + EFV < .001LPV/RTV vs LPV/RTV + EFV .023 P à S96d4T vs ZDV .038d4T vs TDF < .001ZDV vs TDF < .001 100 50 42 32 40 30 27 21 30 26 20 17 % de Patients avec une Lipoatrophie % de Patients avec une Lipoatrophie 20 16 10 9 10 9 7 8 10 188 171 93 84 191 197 166 173 153 133 136 117 0 0 48 96 48 96 Semaines Semaines Haubrich R, et al. AIDS. 2009;23:1109-1118.

18. Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ? Essai Cameron/M03-613 LPV/r 400/100 x2/j LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TC n=104 S96 LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TC 155 patients naïfs d’ARV CVpl>1000/ml 2:1 EFV 600mg x1/j + AZT/3TC n=51 Evolution similaire de la graisse du tronc Différence significative de modification de la graisse des membres EFV + ZDV/3TC EFV + ZDV/3TC LPV/r LPV/r LPV/r + ZDV/3TC LPV/r + ZDV/3TC 30 25 20 20 15 Environ2,3 kg 10 Environ1,1 kg p < 0001 10 Median % change in limb fat 5 Median % change in trunk fat p < 0001 0 0 -5 -10 -10 -15 -20 -20 Weeks Weeks 0 24 48 72 96 0 24 48 72 96 LPV/r : n = EFV : n = 97 45 90 41 89 36 79 32 74 32 LPV/r : n = EFV : n = 97 45 90 41 89 36 79 32 74 32 Cameron DW et al., 14e CROI, Los Angeles, février 2007, communication orale #44LB

19. Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ? Monothérapie IP : essai ANRS MONOITolérance lipidique à S96 Évolution des paramètres lipidiques de l’inclusion à S96 Médianes (mg/dL) Valantin MA, CROI 2011, Abs. 534

20. Lipohypertrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?Switch LPV/r vers ATV/rImpact sur la redistribution des graisses • Etude prospective comparative • 37 patients « switchés » de LPV/r vers ATV/r • 46 patients poursuivant LPV/r • Résultats à M12 Modification de la graisse périphérique et tronculaire en fonction du traitement 0,007* 0,223* * Test de Wilcoxon entre J0 et M12 intra-groupe Ferrer E. et al. AIDS Research and Human Retroviruses 2011, 27 : 1-5

21. Messages • Risque de modification de la répartition des graisses sous traitement • Durée de traitement, mais existe dès les premières années, quels que soient les schémas • Classes avec peu de différence à moyen-long terme entre les molécules et dans les essais de switch (hormis INTI)

22. Quelle prise en charge ?

23. Prise en charge des troubles lipodystrophiques • Chez les patients ayant une lipoatrophie faciale • 20,5 % traitements de comblement • 5,9 % traitements médicamenteux (levocarnil, glitazones, metformine)

24. Conclusion • Lipoatrophie difficilement réversible • pas de traitement systémique • effet transitoire des traitements de comblement • Lipohypertrophie plus facilement accessible à des mesures hygiéno-diététiques • Problème persistant même avec associations d’ARV récentes • Effet à très long terme? • Affiner les stratégies thérapeutiques à moindre impact sur les graisses

25. Recommandations EACS 2011

26. Remerciements • Patients qui ont participé à l’Etude Préface • Médecins A.Berrebi, A.Blanc, A.Cheret, A.Creuwelsbonneau, A.Madrid, A.Py, A.Trylesinski, B.Castan, B.Christian, B.Dupont, B.Giffo, B.Lebouche, C.Aquilina, C.Augustinnormand, C.Barbuat, C.Beck, C.Billy, C.Biron, C.Chartier, C.Fontier, C.Gaud, C.Genet, C.Penalba, C.Ricaud, C.Rouger, C.Tomei, D.Binet, D.Houlbert, D.Line, D.Salmonceron, E.Badsi, E.Brottiermancini, E.Carbonneldelalande, E.Klementgrandjean, E.Legrand, E.Rosenthal, F.Banisadr, F.Borsalebas, F.Boulard, F.Granier, F.Jeanblanc, F.Lescure, F.Lucas, F.Lucht, F.Prevoteauduclary, F.Raffi, G.Cessot, G.Force, G.Hittinger, G.Lemoal, G.Lepeu, H.Touitou, I.Auperin, I.Rouanet, J.Berger, J.Cervoni, J.Chennebault, J.Esnault, J.Faller, J.Jacquet, J.Laurichesse, J.Livrozet, J.Marionneau, J.Mattei, J.Pouaha, J.Riou, J.Schmit, K.Ghomari, K.Koffi, L.Belarbi, L.Desaintmartin, L.Elhajj, L.Faba, L.Gerard, L.Hocqueloux, L.Lerousseau, L.Prudhomme, L.Roudiere, M.Blancderradji, M.Bonmarchand, M.Khuongjosses, M.Kirstetter, M.Obadia, M.Philippon, M.Priester, M.Souala, M.Treilhou, N.Canu, O.Taulera, O.Zakditzbar, P.Allegre, P.Cheval, P.Chiarello, P.Detruchis, P.Fialaire, P.Heudier, P.Lataste, P.Lebret, P.Leclercq, P.Mercie, P.Muller, P.Perre, P.Philibert, P.Poubeau, P.Rodon, P.Suel, R.Djebbar, S.Bregigeon, S.Chadapaud, S.Radenne, S.Sire, S.Tempesta, T.Akpan, V.Baillat, V.Gueripel, V.Jeantils, V.Martineztadayoni, V.Reliquet, X.Delatribonniere, Y.Quertainmont • Conseil scientifique de Préface F. Allaert, M. Duracinsky, C. Goujard, M. Hellet, P. Leclercq, M. L’Henaff, JP. Meunier, P. Ngo Van, G. Pialoux, J. Thevenon • Promotion Laboratoire Abbott France