Des boiteries et autres histoires boiteuses

1. Des boiteries et autres histoires boiteuses… Isabelle Koné-Paut Rhumatologie Pédiatrique CHU de Bicêtre 94270 Le Kremlin-Bicêtre

2. Motif du recours Mon enfant Refuse de marcher Ne pose pas le pied par terre Boite A une douleur localisée au membre < Gesticulation asymétrique [NRS]

3. Interrogatoire Age de l ’enfant, ATCD médicaux et chirurgicaux Circonstances de survenue (inopinée, lit à barreaux, injection intramusculaire, exercice physique inhabituel, …) Recherche des signes généraux: Fièvre,troubles digestifs Recherche une douleur spontanée, siège, intensité, rythme

4. Examen de la marche Enfant déshabillé et pieds nus Repère le côté atteint Analyse: esquive du premier temps, marche sur les talons, sur la pointe, marche raide à petits pas, jambe fléchie, dandinement.. Si la marche n ’est pas acquise: refus d ’appui, asymétrie de gesticulation

5. Inspection Recherche une voussure localisée Note un gonflement articulaire Examine la région lombo-sacrée: angiome, poils, voussure pouvant témoigner d ’une dysraphie spinale Regarde le tégument: purpura, nodules, plaie Recherche une amyotrophie

6. Examen clinique Température, âge, taille, poids Palpation de tout le membre à la recherche d ’une douleur ou d ’une voussure localisée Examen articulaire, mobilités, douleur provoquée (de toutes les articulations+++) Palpation abdominale (tumeur, apendicite) Examen musculaire Examen neurologique

7. Arnaud, 9 ans 15 Décembre 2004 « Boiterie » depuis le matin avec impossibilité de se lever Mollets tendus, sensibles+++

8. Examens complémentaires CPK 500 UI/L LDH 300 CRP<10 Créatinine: 35 mmol/l

9. « Myalgia cruris epidemica » Myosite virale 1957, Lundberg 1970: Middleton, association avec virus influenza B Plus fréquent chez les garçons, 6-8 ans Douleur brutale des mollets+++, impossibilité de marcher (# des courbatures de l’invasion virale) 1-5 jours après les prodromes viraux Elévation franche des CK: 201-6026 UI/L et des ASAT Durée moins d’une semaine

10. Amélie 4 mois Pleurs + Membre < immobile depuis 24 h Température 38,3°C Flexion et rotations de hanche, impossibles

11. Amélie 4 mois..suite NFS CRP ou PCT Hémoculture Echographie ++ IRM +/-

12. Anne Ch. 5 ans Fatigue, boiterie intermittente, douleur fulgurante, réveils nocturnes Examen normal Température 37,5°C

13. Anne Ch. 5 ans

14. Spondylodiscites

15. Nader 2 ans Boiterie avec douleur depuis le matin Point douloureux électif

16. Pierre: 12 ans Douleur du genou mécanique, boiterie intermittente Examen normal

17. Omar 4 ans Boiterie depuis 24 h Douleur creux inguinal + rotation externe de hanche

18. Synovite transitoire de hanche Garçon>fille (3-8 ans) Boiterie, pas de signes généraux Rx normale ou refoulement ligne graisseuse péricapsulaire Echographie+++ Si doute diagnostic: scintigraphie (hyperfixation) Bilatéral 20% Récidives fréquentes AINS, traction DIAGNOSTIC D ’ELIMINATION ++

19. Steve…9 ans Douleur brutale hanche et genou G, apyrétique Rotation interne et abduction de hanche limitées

20. Steve…9 ans…3 mois plus tard Boite toujours, hanche en flexum Douleurs dorsales et des talons, mécaniques

22. Steve

23. Ostéochondrite de hanche Ischémie puis nécrose réversible du noyau d ’ossification de la tête fémorale qui peut être partielle ou totale Garçon 7-9 ans Boiterie de fatigue, sensation de blocage Limitation abduction et rotation interne, raccourcissement, amyotrophie Radio Nle au début puis condensation, fragmentation, reconstruction, séquelle coxa magna (3-6 mois) Scintigraphie: hypofixation précoce IRM: diagnostic et stade évolutif Décharge +/- chirurgie

24. Epiphysiolyse fémorale > Glissement non traumatique en bas et en arrière de la tête fémorale Garçon, prépubère, obèse, bilatéralité 25% Douleurs inguinales (chroniques, aiguës, ou aiguës sur fond chronique), membre en rotation externe. Radio: de face (ligne de KLEIN), de profil+++

25. Rémi, 7 ans Douleur inflammatoire insomniante, boiterie Bilan inflammatoire

26. Dounia, 2 ans Boiterie depuis 3 semaines Contexte de fatigue et pleurs inexpliqués Pâleur, splénomégalie Hanche droite douloureuse

27. Boiterie et affections malignes Entre 0 et 5ans: Neuroblastome métastatique A tout âge: Leucémie aiguë lymphoblastique Certaines formes sont purement rhumatologiques Intérêt d ’un examen clinique complet et d ’examens complémentaires minimum

28. Tahar, 9 ans Boiterie depuis 1 mois, rythme inflammatoire Pas de contexte traumatique Examens? Diagnostic?

29. AJI 3 formes principales Boiterie avec signes cliniques Pas de début à la hanche Diagnostic essentiellement clinique

30. Etiologies des boiteries en fonction de l’âge 0-2 ans Ostéoarthrite LCH Traumatismes 2-9 ans Synovite Ostéochondrite Ostéomyélite >9ans Epiphysiolyse A tout âge Affections hématologiques Tumeurs bénignes (ostéome ostéoïde, granulome éosinophile) Tumeurs malignes AJI

31. Messages ! Un trouble de la marche n ’est pas forcément une boiterie (anomalie de la statique, inégalité de longueur des membres) Les causes des boiteries peuvent se situer hors des membres inférieurs (douleur projetée) Toute boiterie dans un contexte fébrile est une infection jusqu’à preuve du contraire Le “rhume de hanche” est un diagnostic d’élimination

32. Allo! Docteur ?