Prise en charge des situations d’exposition au VIH et autres virus

1. Prise en charge des situations d’exposition au VIH et autres virus Pr. Elisabeth BOUVET Mai 2006

2. Infections VIH professionnelles en France (31-12-2004)45 cas possibles ou prouvés • 13 séroconversions 13 blessures par piqûre, 12 après un geste en intra veineux ou intra-artériel, 9 patients sources au stade sida • 32 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 2 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 6 cas) BEH 2005 n°23

3. Infections VIH professionnelles en France (31-12-2004) L’année précise de l’AES est inconnue pour 6 infections présumées

4. 13 séroconversions VIHdocumentées (France – 31-12-2004) • 12 infirmier(e)s et 1 interne • Piqûres avec aiguille creuse • Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 • Hémoculture 2 • Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 • Ponction pleurale 1 • Gaz du sang 1 • Au moins 7 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes) BEH 2005 n°23

5. Dispositif post-exposition au VIH

6. Taux de transmission du VIH après exposition • Exposition percutanée (piqûre ou coupure) = 0,27% • Exposition cutanéo-muqueuse= 0,04% • Exposition sexuelle = 0, 01 à 3%

7. Toute personne exposée doit 24h sur 24 avoir accès à Information homogène, écrite Démarches rapides Avis d’un médecin référent Prophylaxie éventuelle Dispositif post-AES(Circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 9 avril 1998 actualisée par la circulaire du 2 avril 2003)

8. Etude cas-témoin(New Engl J 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

9. Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)

10. Pays (année) Circonstances de l’AES Patient source Traitement (durée) Délai Sympt. Primo-inf Séro-conversion USA (1999) Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale >750 000 copies/ml AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine 2 h J 42 J 100 Grande-Bretagne (2001) Piqûre profonde Prélèvement veineux SIDA Multi-traité D4T+3TC+rito+ saqui Charge virale 60 000 copies/ml AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine 95 min J 20 J 90 Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)

11. 2 types de situation (schématique) • Exposition professionnelle = exposition au sang par piqûre , coupure avec un instrument souillé de sang ou projection de sang sur muqueuse ou peau lésée . • Exposition sexuelle avec partenaire occasionnel ou non , possiblement infecté par le VIH

12. Prise en charge urgente vis à vis du VIH • Car la mise en route d’un traitement post exposition peut réduire significativement le risque de transmission du VIH ( environ 80% de réduction ) • La question est donc d’évaluer le risque et de définir les situations où il faut intervenir .

13. Le statut sérologique de la personne source ? • En milieu hospitalier si le patient source est hospitalisé il est facile de faire un test rapide au patient source avec son accord • Partenaires sexuel = parfois statut sérologique connu ( patient VIH +) ou test récent . • Parfois, on peut proposer une sérologie au patient source qui vient consulter avec la personne exposée . • Sinon , il faut raisonner par probabilité sur la personne source (groupe à risque ou de Transmission )

14. Vous recevez à votre cabinet monsieur T, 46 ans , homosexuel connu qui a été la veille au soir dans un bar gay du 3° ARDT.

15. La situation • Il a eu des rapports oraux génitaux = fellation non protégée avec partenaire inconnu • Lui = situation réceptive • Ejaculation • 12 heures avant • Dernière sérologie il y a 12 mois négative

16. Evaluation du risque ? Quel (s) risques • Rapport oral avec éjaculation • Patient source appartenant à un groupe à risque à prévalence élevée • Facteurs de risque associés ? • Autres IST transmissibles par voie orale = syphilis, gonococcie, hépatite B

17. Attitude pratique • Indication d’un traitement ? • Qui peut le prescrire ? • Quel suivi ? • Quels examens biologiques ? • Et après ?

18. Les risques • VIH • VHC ? • VHB ? • Syphilis • Gonococcie

19. Le même mr T revient quelques semaines plus tard pour rupture de préservatifs dans le même bar gay lors d’un rapport anal réceptif : • Que faire ?

20. Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. sexuelles

21. Recommandations de la circulaire de 2003 • La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable . • Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP • Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP • IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra) • Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D4T+DDI, Indinavir

22. Madame D vient vous voir pour rupture de préservatif lors d’un rapport protégé avec son mari séropositif connu

23. Evaluation du risque si exposition sexuelle • Type de rapport = anal/ vaginal /oral , receptif/insertif • Ejaculation ? • Sang ? • Lésion génitale= chancre, herpès, • Rapport traumatique • Rapport protégé ou non = rupture ou glissement

24. Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. sexuelles

25. Madame D • il faut traiter +++ • Comment : ? • Si possible contacter le médecin du patient source ( le mari) = hôpital , charge virale ? , quel traitement ? Quelles mutations ? • Si impossible envisager de prescrire le traitement du patient source pour courte durée en attendant consultation médecin patient source ou référent le plus proche . ( si CV <50) • Information donnée préalablement au patient +++

26. Cas n° 3  • Contexte : • Vous recevez un interne en chirurgie, pas d’antécédents • Ne sait pas si vacciné ou immunisé / VHB • Source : • Patient VIH+ non traité • CV = 12 000 copies/ mL • Exposition : • Projection oculaire de sang, rinçage immédiat pendant 5 mn

27. Cas n° 3 • VIH • Accident à faible risque : traitement non indiqué car durée d’exposition < 15 mn • Suivi sérologique • VHB • Documenter le statut du patient source et faire une sérologie de dépistage en urgence chez l’interne • Si patient AgHBs + et interne Ac HBS <10 : • Injection de 500 UI d’Ig spécifiques dans les 48 h et début de vaccination • Surveillance sérologique + ALAT • VHC • Faire sérologie VHC chez le patient • Si AC anti VHC négatifs, surveillance non nécessaire

28. Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP non recommandée CP non recommandée Recommandations de la circulaire du 2/04/03 : AES

29. Immunoglobulines spécifiques de l’Hépatite B • Produit sanguin stable • Circulaire n°98/231 du 9/04/98 : exigences d’ information du patient, traçabilité…. • Délivrance uniquement hospitalière • Administration • Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) • Injecter 500UI en IM • Associer 1 inj de vaccin en un autre site

30. Cas n° 4 • Contexte • Vous recevez une IDE de 40 ans, travaillant en service d’ Hépatologie • Source • Patient connu VHC+ avec PCR ARN VHC +, VHB - • Exposition • Piqûre profonde avec stylo injecteur d ’interféron, en prenant le stylo posé sur un plateau pour l’ éliminer dans le collecteur • Pas de port de gants, a pratiqué une antisepsie

31. Cas n° 4 • VIH • Test rapide à demander • Traitement et suivi si positif • VHC • Suivi sérologique + transas avec au moins une PCR • VHB • Pas de suivi • Vérifier l’ immunité post vaccinale si inconnue

32. Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP non recommandée CP non recommandée Recommandations de la circulaire du 2/04/03 : AES

33. Cas n° 5 • Contexte : • Vous recevez un chirurgien viscéral qui a eu une hépatite B (immunité naturelle) • Source : • Patient en cours d’une intervention programmée • Sérologie VIH négative en pré-opératoire • Exposition : • Piqûre avec plaie punctiforme, à travers une paire de gants avec aiguille de suture sertie

34. Cas n° 5 • VIH • Traitement non recommandé (accident à faible risque, sérologie VIH négative en pré-opératoire) • Pas de suivi sérologique • VHC • Faire sérologie VHC chez le patient • Si AC anti VHC négatifs, surveillance non nécessaire • VHB • Immunité naturelle : rien à faire

35. Cas n° 6 • Contexte • Vous recevez un agent de nettoyage, pas d’antécédents notables • Source • Inconnue • Exposition • Aiguille pleine traînante dans un bandeau de lavage au bloc opératoire. Piqûre à travers une paire de gants de ménage.

36. Cas n° 6 • VIH • Traitement = non • Suivi • VHB • Si pas de notion de vaccination, sérologie de dépistage en urgence • Si Ac anti-Hbc et anti-Hbs négatifs • Injection de 500 UI d’Ig spécifiques dans les 48 h et début de vaccination • Suivi • VHC • Suivi

37. Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP non recommandée CP non recommandée Recommandations de la circulaire du 2/04/03 : AES

38. Cas n° 7 • Contexte : • Vous recevez un étudiant en médecine de 4ème année de 22 ans • Vacciné VHB (immunisation vérifiée) • Source : • Homme de 38 ans, VIH positif depuis 1988, ayant reçu des traitements successifs • AZT puis D4T +3TC, puis DDI + 3TC + Nelfinavir • CD4 = 100/ mm3, CV < 50 copies/ml • Co-infecté par le VHC • Exposition : • Piqûre profonde index gauche avec une aiguille de ponction pleurale utilisée pour évacuer un épanchement pleural et non éliminée immédiatement

39. Cas n° 7 • VIH • Indication à un traitement (identique à celui du patient source puisque CV indétectable) selon la circulaire du 2/04/05 mais peut se discuter • Suivi (J0, 45, 4 mois, 6 mois, 1 an ??) • VHC • Suivi avec 1 PCR (J 21 à J 45) • Suivi 1 an?? • VHB • Rien à faire

40. Choix du traitement antiretroviralsi patient source traité • Patient VIH+ traité • Charge virale détectable : historique des traitements, génotypage  avis spécialisé • Charge virale indétectable : même traitement que patient source • Si traitement contient : abacavir, névirapine, sustiva, stavudine, indinavir, didanosine  avis spécialisé • Si grossesse possible ou en cours  avis spécialisé

41. Si indication du traitement orientation vers hôpital • Contact téléphonique avec référent d’astreinte si heures ouvrables ( standard) • Urgences • CDAG • Traitement prise en charge secu si sexuel , médecine du travail si prof . • Examens complémentaires ? Et CS ?

42. Le circuit hospitalier : urgences, référents, cdag, médecine du travail • Urgences : heures non ouvrables et week end = accueil , évaluation du risque et prescription initiale, contact référent si complexe. Pas de suivi • CDAG : accueil patients avec expo sexuelle et suivi si traitement ou non traitement , patient source inconnu ou non BCB • Urgences SMIT = entre 9 h et 16h30 = AES et RESI patients suivis BCB • Référents : en recours ( urgences , CDAG , urgences smit ), et hors horaire urgences smit entre 17h et 19h . • Médecine du travail = AES personnels BCB et tout intervenant BCB (ONET) et élèves ide, externes,, après avis référents pour analyse des circonstances et suivi anonyme . • Laboratoire de virologie = test rapide VIH (tel dans les 2 heures) puis elisa et sérologie VHC, éventuellement AC anti HBS chez la personne exposée, dans les 48 heures , contact avec la médecine du travail . • Rôle des COREVIH ? Redéfinition des rôles et organisation .