Bel Ağrısında Botulinum toksini Dr.Meltem Uyar

1. BOTOKS Bel Ağrısında Botulinum toksini Dr.Meltem Uyar

2. Belağrısı ile hiç tanışmadığını iddia edenlerın büyük olasılıkla hafızalarında sorun vardır. (Paul A.Reilly-J Rheumatol 2001;28: 225-26).

3. Kronik Mekanik Bel ağrısı İnsidansı %4.4-30Dionne 1999, Low Back Pain, IASP Press Genel ortopedi kliniklerine gelen hastaların % 21 MPS Ağrı kliniklerine gelen hastaların % 85-93 MPS Borg-Stein, Simons. Arch Phys Med Rehabil 2002 Kronik Bel ağrısında muskuler disfonksiyonla ilgili insidans bilgisi yok

4. Miyofasyal ağrı sendromları • Kasların hassas noktalarından kaynaklanan ağrı sendromlarıdır. • 1937’de STEİNDLER “posterior division sendromu” • 1942’de TRAVEL ilk defa “trigger point“ terimini kullanmıştır. • 1969’da LASKIN “miyofasyal ağrı ve disfonksiyon” sendrom terimini kullanmıştır.

5. Nedenleri • Akut ya da kronik travma • Duruş bozuklukları • Soğuk • Stres • Kişilik yapısı • Metabolik faktörler 1994

6. Mekanizmalar • Periferik sensitizasyon(Wall-Melzack 1994) • İskemik kas spazmı (Simons-1993) • Nöromuskuler disfonksiyon (Hubbard 1993) • Motor son plak aktivitesi (Simons-1996) • Hiperaljezi ile santral sensitizasyon (Q-Cohen 1994) • Anormal nörojenik miyojenik impuls (Gunn-1996)

7. Myofasyal Ağrı Sendromu (MFS) Etyolojik faktör Lokal fonksiyonel kas değişiklikler Nöral yapılara yansıma Lokal yapısal değişiklikler Nöromuskuler disfonksiyon Tekrarlayan faktör Muskulodistrofik safha

8. Majör kriterler Bölgesel ağrı yakınması Tetik noktada hassasiyet yansıyan ağrı İlgili kas grubunda ‘’taut bantın’’ palpe edilmesi Kasta orta derecede kısalma ve sertlik, otonomik bozukluklar Hastada ‘’jump sign’’ “Range of motion” da azalma Minör kriterler Tüm yaşlarda ve her iki cinste Taut bantların ani tutulup bırakılması ile veya taut band içindeki tetik noktaya iğne batırılması ile ‘’lokal twitch yanıtı’’ oluşması Kasın gerilmesi veya hassas noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması

9. Bel ve kalça ağrısından sorumlu kaslar Yüzeyel Erektor spina kası İliokostalis lumborum Longissimus toracis Orta bölge Multifidi piriformis Derin kaslar İliopsoas Quadratus lumborum

10. Öykü ve Fizik MuayeneLaboratuar, radyoloji ve EMG’nin genellikle normal olması

11. Ayırıcı Tanı Sakroiliak hastalıklar İliopsoas Faset sendromu Gluteus maksimus+medius Kuadratus lumborum + Gluteus minimus Psödodisksendromu

12. Tedavi • Germe ve sprey • İskemik kompresyon • Fizik tedavi yöntemleri • TENS • Gevşeme-Biofeedback • Trigger point injeksiyonu

13. Diagnostik Trigger Point İnjeksiyonu • Akut Hemen düzelir • Kronik Geçici iyilik

14. Palpasyon / İnjeksiyon Tekniği Dry needling 1-5 ml volüm SF, lokal anestetik, steroid, botulismus toksini

15. 1950-1960 1700-1800 1968 1944 ClostridiumbotulinumJustinus Kerner botulism nedeniolarak saptadı E. Schantz, botulinum toksin tip A pürifiye edildi Type A 900 kD kopmpleks purifikasyon optimizasyonu BOTOKSUN TARİHSEL GELİŞİMİ Medikal kullanım

16. Botox (BTX Tip A) (Antijenik proteini en düşük miktarda içermektedir) • Myoblock (BTX Tip B Elan San Diego CA) • Dysport (BTX Tip A sadece Avrupada mevcut; Ipsen İngiltere)

18. BOTULİNUM TOKSİNİ 20 YILDIR Primer distoni (blefrospasm, hemifasyal spasm), sekonder distoni,esansiyel tremor ve şaşılık için kullanılmaktadır

19. 1-Kozmetik 2-Ağrılı patolojiler Başağrısı Gerilim tipi Migren Servikojenik başağrısı Kluster başağrısı Kronik bel ağrısı Myofasyal ağrı Fibromyalji Tenisçi dirseği 3.Bezlerin aşırı sekresyonu ile birlikte olan durumlar Hiperhidrozis Aksiller Palmar Spasmodik Distoni Siyalore İntrinsik rinit Krokodil tear sendromu 4-Kas kontraksiyonlarının aşırı ya da sinerjistik olmayan çalışması ile oluşan durumlar Myokimi Bruksizm Anal fissür Anismus Vaginismus Detrusor sfinkter dissinerjisi Oddi sfinkter disfonksiyonu Akalazya Özafagial spasm Laringeal ve pilorik spasm BOTULİNUM TOKSİNİNİN KULLANILDIĞI YENİ ENDİKASYONLAR

20. NÖROMÜSKÜLER BİLEŞKE Arnon SS, et al. JAMA. 2001;285:1061.

21. BOTULİNUM TOKSİN TİP A ETKİ MEKANİZMASI B - Sinaptobrevin A - SNAP 25 Arnon SS, et al. JAMA. 2001;285:1061.

22. BOTOKSUN ANALJEZİK ETKİNLİĞİ • Guyer BM. Mechanism of botulinum toxin in the relief of chronic pain Curr Rev Pain 3:427-421,1999 • Barwood S, Baillieu C, Boyd R. Analgesic effects of botulinum toxin A: A randomized, placebo-controlled clinical trial Dev Med Child Neurol 42.116-121,2000 • Aoki K Pharmacol and immunolgy of botulinum toxin serotypes J Neurol;248:3-10, 2001 • Arezzo JC .Possible mechanisms for the Effects of Botulinum Toxin on Pain The Clinical Journal of Pain 18:125-132,2002

23. BOTOKSUN ANALJEZİK ETKİNLİĞİ • Cui M, Aoki K Mechanism of the antinociceptive effect of subcutaneous Botox. Inhibition of Peripheral and central nociceptive processing Cephalagia 23(7),2003 • Aoki K. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management Headache 43;(Supp)9-15,2003 • Mense S.Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy J Neurol 1:1-7,2004 • Cui M, Khanijou S, Rubino J, Aoki KR Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces formalin-induced pain Pain. 107:125-33, 2004

24. Bradikinin, H+, ATP, vs Doku hasarı Eksitasyon İnflamasyon Salınım Eksitasyon Modülasyon İnflamatuar hücreler Aktivasyon Modülasyon NOSİSEPTİF NÖRON Sitokinler Opioidler Büyüme faktörleri Eikosanoidler Histamin Serotonin vs Aktivasyon Modülasyon Botox-A Katekolaminler Eikosanoidler SEMPATİK NÖRON NÖROPEPTİDLER

25. Botoksun MPS da kullanımı • Porta M et al. The rationale and results muscle spasm and myofascial syndromes with botulinum toxin type A Pain Digest 8:346-352,1998 • Childers M et al. Treatment of painful muscle syndrome ith botulinum toxin A: a review J Back Musculoskel Rehabil 10:89-96,1998 • Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and methylprednisolone for the treatment of myofascial syndrome and pain from chronic muscle spasmPain 85:101-105,2000 • Wheeler AH, Goolkasian P. Open label assessment of botulinum toxin A for pain treatment in a private outpatient setting J Musculoskeletal Pain 9:67-82,2001 • Wheeler AH, Goolkasian P. Open label assessment of botulinum toxin A for pain treatment in a private outpatient setting Pain 59:255-260 ,2001 • Sheean G. Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain and spasm.Curr Pain Headache Rep. 6:460-9, 2002 • De Andres J et al Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain.Clin J Pain. 2003 19(4):269-75.

26. BTX- Miyofasyal Ağrı Sendromu Kamanli A ve ark. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndromeRheumatol Int 2004 M Uyar, Y Erkin. Botulinum Toxin Type-A Use in Refractory MyofascialPainJ Int Med Res (Baskıda)

27. Botoksun MPS Kullanımı • Acquandro MA, Borodic G. Treatment of myofascial pain with botulinum A toxin (letter) Anesthesiology 80:705-706,1994 • Cheshire WP et al. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain 59:65-69,1994 • Paulson GW, Gill W. Botulinum toxin is unsatisfactory therapy for fibromyalgia Mov Disord 11:459,1996 • Porta M et al. Compartment botulinum toxin injection for myofascial pain relief. Dolor 12;42,1997 • Alo KM et al. Botulinum Toxin in the treatment of myofascial pain Pain Clin.;10:107-116, 1997 • Wheeler et al. A randomized, double-blind,prospective pilot study of botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervico thoracic, paraspinal, and MPS. Spine,23:1662-6,1998 • Diaz JH, Gould HJ. Management of Post-thoracotomy Pseudoangina and Myofascial Pain with Botulinum Toxin Anesthesiology,91(3):877,1999

28. Botoksun Bel Ağrısında Kullanımı • Lang AM. A pilot study of botulinum toxin type A (Botox), administered using a novel technique, for the the treatment of myofascial pain. American Journal of Pain Management 10:108-112, 2000 • Foster et al. Botulinum toxin A and chronic low back pain: A randomized, double blind study. Neurology 56, 1290-1293, 2001 • Childers et al.Botulinum Toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a pilot study Am J Phys Med Rehabil 81:751-759, 2002 • Difazio et al. A focused review of the use of botulinum toxins for low back pain. Clin J Pain 18(6):155-162, 2002 • Jabbari et al. Treatment of chronic low back pain with Botulinum Toxin A: Prospective study of 60 patients. Spine 2003 • Jabbari et al. Treatment of low back pain with Botulinum Neurotoxins. Pain Practice (4);47-53, 2004 • Porta et al. Botulinum Toxin and Back Pain J Neurol 251;1-8, 2004 • Fanucci et al. Pyriformis muscle syndrome: CT/MR findings in the percutaneous therapy with botulinic toxinRadiol Med 105(1-2):69-75, 2003

29. Bel ve kalça ağrısından sorumlu kaslar Yüzeyel Erektor spina kası İliokostalis lumborum Longissimus toracis Orta bölge Multifidi piriformis Derin kaslar İliopsoas Quadratus lumborum

30. Botulinum toxin A and chronic low back pain: A randomized double-blind study Foster et al. Neurology2001 22;(10):1290-3

31. Bradikinin, H+, ATP, vs Doku hasarı Eksitasyon İnflamasyon Salınım Eksitasyon Modülasyon İnflamatuar hücreler Aktivasyon Modülasyon NOSİSEPTİF NÖRON Sitokinler Opioidler Büyüme faktörleri Eikosanoidler Histamin Serotonin vs Aktivasyon Modülasyon Botox-A Katekolaminler Eikosanoidler SEMPATİK NÖRON NÖROPEPTİDLER

32. Aşırı veya anormal Kas kontraksiyonu AĞRI γ-motor nöronların aktivasyonu AĞRI Botulinum ile blokaj Botulinum ile blokaj İntrafusal kas fibrilleri -kas iğciğinin kontraksiyonu İskemi Sensitize edici mediatörlerin salınımı α-motor nöronların refleksif aktivasyonu

33. Kontrendikasyonlar • Yaygın kas zayıflığı, nöromusküler hastalıklar, sistemik hastalıklar,ilerleyici myopati (Myasteni Gravis, Lambert-Eaton Sendromu) • Hastada riskler/yarar konusunda kuşkuların olması • Uygulanacak kasta belirgin atrofi • Gebelik, laktasyon • Aminoglikozid antibiyotiklerin kullanımı (Btx genel güçsüzlüğü arttırabilir) • Toksine karşı duyarlılık, enjeksiyon yerinde enfeksiyon

34. Piriformis Sendromu • Kalçanın dış rotatorlarından • Piriformisin sinir ve damar sıkışması

35. Piriformis Sendromu • Gluteal bölgeden bacak arka yüzüne yayılan ağrı ve parestezi • Semptomlar otururken, defekasyonla artmakta • Piriformis kasındaki triger noktanın saptanması

37. Priformis-CT Priformis-Skopi

38. Priformis-Skopi

39. MPS de önerilen BTX Dozları

40. Bel Ağrısı- BTX1- 5 ml dilüsyon22G iğne 22 G 2-10 ünite / 0,1 ml 20-100ünite/ml

41. Trigger Point Rehberi

45. . İğne lokalizasyonu L3 seviyesinde İliopsoas içinde CT radyografi skopi

46. Avantaj Potent bir nöromuskuler ajan oluşu Emniyetli klinik kullanım Yan etkilerinin hafif ve iyi tolere edilebilmesi Selektif olarak uygulayabilme kolaylığı Uzun etki süresi (3-4 ay) Antijenitenin minimal oluşu Yan etkiler Erken Lokal ağrı Hematom, ekimoz Grip benzeri semptomlar Geç dönem kas zayıflığı Ağrının şekil değiştirmesi Tekrarlayan uygulamalarda antikor oluşumu ile etkinliğin azalması Bilinmeyen yeni bir travmaya artmış risk BTX MPS de kullanımı

47. Ayırıcı tanı ve klinik muayene • Verbal bilgi, hasta günlüğü Sıklık Şiddette azalma • Hastayı bilgilendirme (3-5 gün, 2-4 haftada maksimum etki) • Kasta trigger noktayı saptama ve tanısal enjeksiyon • İnjeksiyon öncesi uygulama yerlerini belirleme • Günlük aktivitede artma, maluliyetin azalması • Kullanılan diğer medikasyonlarda azalma • Kombine yaklaşım (mutlaka strech-eksersiz)

48. ?

49. Altta yatan patoloji Radikülopati Faset artropati Visseral ağrı Gizli malignite Eşlik eden faktörler Stress Kötü postür İşyerinde ergonomi Miyofasyal Ağrı Sendromu • Geleneksel yöntemleri uygula • Aktif/pasif germe • Egzersiz programı • Sıcak/buz • Akupressure • Relaksasyon teknikleri • Ultrason • Nöromüsküler stimülasyon • Nürisyon desteği • Masaj • Biyofeedback • Farmakoterapi Ev programına başla Evet İyileşme Hayır Trigger nokta injeksiyonu

50. Altta yatan patoloji Eşlik eden faktörler Trigger nokta injeksiyonu İyileşme Ev programına başla Hayır Evet Geçici Botulinum Toxin Tip A İnjeksiyonu