Il punto di vista dell’Otorinolaringoiatra Prof. Gaetano Paludetti

1. ETIOPATOGENESI: interazione tra forma e funzione nella patologia delle alte vie respiratorie del bambino Il punto di vista dell’Otorinolaringoiatra Prof. Gaetano Paludetti Universita’ Cattolica del Sacro Cuore - ROMA

2. FORMA E FUNZIONE L’ attività e la funzione di un organo ne determinano la forma La forma di un organo è contenuta nel codice genetico di ogni individuo Sul controllo genetico dello sviluppo di un organo o di un apparato si possono inserire dei fattori esterni in grado di modificarne la forma

3. FORMA E FUNZIONE Il distretto maxillo-facciale non si sottrae a queste leggi La forma di questo distretto è in rapporto a diverse e vitali funzioni: Respirazione Masticazione Fonazione

4. FORMA E FUNZIONE Spetta agli odontoiatri il merito di aver studiato per primi i problemi dell’ accrescimento del distretto cranio- facciale ed in particolare ai lavori di ENLOW agli inizi degli anni settanta con la teoria delle “ CONTROPARTI”

5. FORMA E FUNZIONE L’ autore divide il distretto cranio-facciale in tre parti: la base del cranio il mascellare superiore la mandibola e descrive come la crescita di ciascuna di esse possa influenzare lo sviluppo e la funzione delle altre due

6. FORMA E FUNZIONE Il fattore che piu’ di ogni altro sembra interferire con la crescita del mascellare superiore sembra essere l’ ostruzione respiratoria nasale che determinando una riduzione della crescita del mascellare superiore si ripercuote sullo sviluppo della base del cranio e della mandibola ( extrarotazione)

7. FORMA E FUNZIONE L’ ostruzione respiratoria nasale e la respirazione orale vicariante sembrano dunque essere i volani dello sviluppo cranio-facciale. Gli alterati rapporti tra il mascellare superiore e la mandibola , con i conseguenti rapporti occlusali sono patrimonio comune con gli ortodontisti.

8. FORMA E FUNZIONE L’ interesse della nostra clinica è relativo non solo alla possibilità di individuare e trattare le cause dell’ ostruzione respiratoria nasale ma dal punto di vista speculativo quella di applicare i principi della crescita cranio-facciale ad una problematica più squisitamente otoiatrica : L’ OTITE MEDIA SECRETIVA

9. FORMA E FUNZIONE L’ otite media secretiva è una patologia dell’ orecchio medio che ha un’ incidenza annua nel bambino che varia a seconda delle statistiche dal 14 al 62% ( Tos e coll. 1996) ma che riconosce la propria eziologia in un’ insufficienza tubarica.

10. FORMA E FUNZIONE Dal 1995 i nostri studi sono stati indirizzati alla dimostrazione che la disfunzione tubarica ,che è causa dell’otite media secretiva, possa essere generata anche dall’ ostruzione respiratoria nasale e dagli alterati rapporti tra mascellare superiore e base del cranio che da essa derivano.

11. MATERIALI E METODI Nelle varie fasi del nostro studio abbiamo utilizzato come modello sperimentale il ratto Wistar perché geneticamente controllato .

12. MATERIALI E METODI Volta per volta sono stati utilizzati: 60 ratti Wistar divisi in tre gruppi da 20 Gruppo A : Normali Gruppo B : Occlusione nasale destra Gruppo C : Occlusione nasale bilaterale L’ostruzione è stata realizzata al 28° giorno di vita .

13. MATERIALI E METODI Volta per volta sono stati utilizzati: 60 ratti Wistar divisi in tre gruppi da 20 Gruppo A : Normali Gruppo B : Occlusione nasale destra Gruppo C : Occlusione nasale bilaterale L’ostruzione è stata realizzata al 28° giorno di vita .

14. MATERIALI E METODI Volta per volta sono stati utilizzati: 60 ratti Wistar divisi in tre gruppi da 20 Gruppo A : Normali Gruppo B : Occlusione nasale destra Gruppo C : Occlusione nasale bilaterale L’ostruzione è stata realizzata al 28° giorno di vita .

15. MATERIALI E METODI Volta per volta sono stati utilizzati: 60 ratti Wistar divisi in tre gruppi da 20 Gruppo A : Normali Gruppo B : Occlusione nasale destra Gruppo C : Occlusione nasale bilaterale L’ostruzione è stata realizzata al 28° giorno di vita .

16. MATERIALI E METODI studio scheletrico ( Rhinology, vol. 33, 171-173, 1995) Al 60° giorno dall’ostruzione nasale tutti i ratti sono stati sacrificati e sottoposti ad indagine cefalometrica, per valutare l’ angolazione della tuba rispetto ad una linea mediana passante per la base del cranio .

17. Materiali e metodi studio morfologico ( ORL , 60, 92-97 , 1998) Con lo stesso modello sperimentale abbiamo valutato otoscopicamente e mediante studio con microscopio elettronico a scansione, le eventuali patologie a carico dell’ orecchio medio sviluppatesi a causa dell’ extrarotazione della tuba di Eustacchio.

18. Materiali e metodi studio morfologico ( ORL , 60, 92-97 , 1998) L’ otoscopia è stata eseguita previa anestesia generale e prima del sacrificio dell’ animale mediante l’ uso di fibre ottiche di opportuno calibro.

19. Materiali e metodi studio morfologico ( ORL , 60, 92-97 , 1998) Dopo l ’otoscopia gli animali sono stati sacrificati e perfusi in vivo e le bulle timpaniche ( corrispondenti all’orecchio medio dell’ uomo ) preparate per la microscopia elettronica a scansione.

20. Materiali e metodi Studio morfologico(Inter. J. Of Ped. Oto Rhino Laryng. 45, 125-131, 1998) Sullo stesso modello abbiamo condotto un’ analisi cefalometrica allo scopo di valutare l’ influenza dell’ ostruzione nasale sulla crescita del mascellare superiore e del complesso etmoido - mascellare.

21. Materiali e metodi Studio morfologico(Inter. J. Of Ped. Oto Rhino Laryng. 45, 125-131, 1998) Punto A : protuberanza occipitale Punto I : punto interincisivo Punto P : basisfenoide Punti L (1 e 2): punto più prominente del processo malare Punti X (1 e 2) : punti d’ intersezione sull’arco zigomatico di una linea passante per “P “

22. Materiali e metodi Studio morfologico(Inter. J. Of Ped. Oto Rhino Laryng. 45, 125-131, 1998) Punto A : protuberanza occipitale Punto I : punto interincisivo Punto P : basisfenoide Punti L (1 e 2): punto più prominente del processo malare Punti X (1 e 2) : punti d’ intersezione sull’arco zigomatico di una linea passante per “P “

23. Considerazioni L’ ostruzione respiratoria nasale è quindi capace di incidere sia sullo sviluppo del complesso naso-mascellare che sulla funzionalità tubarica . La disfunzione tubarica può tuttavia dipendere oltre che dal differente orientamento della tuba anche da una disfunzione muscolare .

24. Materiali e metodi Per verificare questa possibilità abbiamo, sempre utilizzando lo stesso modello sperimentale, studiato la morfologia dei muscoli peritubarici.

25. Materiali e metodistudio in corso di valutazione Sono stati inclusi in formalina e successivamente decalcificati con EDTA i crani di 60 ratti sezionati con sezioni coronali colorate con colorazione tricromica visionati al microscopio elettronico a vari ingrandimenti

26. RISULTATI I nostri risultati sembrerebbero dimostrare, nell’animale da esperimento, come l’otite media secretiva possa essere in diretto rapporto da un lato con l’ostruzione respiratoria nasale e dall’altro con gli alterati rapporti di crescita tra mascellare superiore e base del cranio.

27. DISCUSSIONE L’ostruzione respiratoria nasale, in condizioni non sperimentali ed estreme come nei nostri studi, può essere dovuta a molteplici cause: Riniti allergiche Ipertrofia adeno-tonsillare Riniti vasomotorie Alterazioni anatomiche (deviazione del setto)

28. Discussione Determinando a seconda dei casi malocclusioni,otiti medie,disfunzioni articolari (ATM) o deglutizioni atipiche.

29. Discussione Quale che sia la causa dell’ostruzione nasale, nell’organismo in accrescimento, essa può essere capace di modificare la FORMA e la FUNZIONE dei vari distretti cranio-facciali.

30. Discussione Queste alterazioni o disfunzioni possono essere più o meno evidenti a seconda del periodo in cui si è instaurata l’ostruzione respiratoria nasale e della capacità (verosimilmente genetica) che un organo ha di mantenere la propria funzione pur modificandosi nella forma.