VENTILAÇÃO MECÂNICA: princípios básicos

1. UNIVERSIDADE DE SANTO AMAROFACULDADE DE ENFERMAGEM SAU - II VENTILAÇÃO MECÂNICA: princípios básicos Prof. Karina Maxeniuc Silva “Aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente”.

2. Suporte ventilatório Classifica-se o em dois grandes grupos: a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas Ventilação mecânica invasiva Ventilação não invasiva prótese introduzida na via aérea máscara como interface

3. Porque o enfermeiro deve compreender os princípios básicos da VM? • Detectar precocemente as alterações; • Prevenir complicações; • Participar das discussões relacionadas ao suporte técnico; • Ter conhecimento para esclarecer dúvidas dos paciente e familiares; • Orientar equipe de enfermagem. • Avaliar a evolução geral do paciente (estado nutricional, condição respiratória); • Monitorar de forma sistemática o paciente e o respirador; • Acompanhar e participar do processo de desmame; • Estabelecer meios de comunicação.

4. “Máquinas capazes de bombear os gases (pressão positiva) para dentro do pulmão de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume de ar inspirado seja exalado passivamente”

5. Evolução dos ventiladores • Em 1927  Pulmão de aço ou "Iron Lung". Projetado no laboratório de Havard.  entrada do paciente em câmara a qual gerava pressão negativa. • Em 1950  Epidemias de pólio. • Ventiladores de pressão positiva “Iron chest”. • Em 1957 o engenheiro aeronauta e médico Forrest Bird, cria o Bird Mark-7. • Primeiro Ventilador Mecânico Invasivo à Pressão fabricado em larga escala.

6. Cartilagem Epiglote Anatomia • Faringe serve para: resp / digestivo. • Laringe  revestida de mucosa, conecta a laringofaringe com a traquéia. • protege a entrada de partículas estranhas na traquéia; • apresenta esqueleto  9 cartilagens: 3 ímpares e 3 pares (parte superior da cartilagem cricóide  pregas vocais). • Traquéia  formada por uma série de anéis em forma de “C”. • traqueostomia: entre o 2° e 3° anel. • Brônquios, bronquiolos e alvéolos  após o arco da aorta – brônquios principais E∕D – br. Lobares – segmentares  bronquíolos terminais – respiratórios – ductos alveolares – saco alveolar.

7. Anatomia • Os pulmões tem forma semelhante a um cone  ápice pontiagudo e base larga e côncava. • Cada pulmão se prende ao mediastino pelo hilo  não há um ponto de fixação entre a caixa torácica e o pulmão. • Cada pulmão é envolvido por um saco de paredes dupla (pleura)  formada por membrana serosa. FLUÍDO PLEURAL: SECRETADO PELA PLEURA  LUBRIFICA + DIMINUI O ATRITO.

8. Anatomia Tensão superficial: nos pulmões a superfície da água está tentando se contrair  força o ar para fora dos alvéolos  colapso. • Quanto menor o alvéolo  maior é a pressão da tensão superficial. • Surfactante: agente tensoativo. • Mantém os alvéolos secos  menor gasto energético • Alvéolos: pneumócitos  tipo I (epitélio alveolar) e II (surfactante  a partir do 6° ∕ 7° mês de gestação). • As trocas gasosas ocorrem através de membranas de todas as porções terminais dos pulmões. • Membrana formada por: camada de surfactante  epitélio alveolar  membrana basal epitelial  espaço intersticial  membrana basal do capilar  membrana endotelial do capilar.

9. Controle químico da respiração Efeito Bohr [OH -] [H+] ACIDO ALCALINO Neutralidade 7 14 0 Acidose Alcalose 7.4

10. Mecanismo Respiratório: ventilação espontânea Região do tronco encefálico  medula oblonga  neurônios do centro respiratório. • Alterações de pressão na cavidade torácica  < pulmões; • “Drive” respiratório íntegro; • Pressão intratorácica negativa (subatmosférica); • Gradientes de pressão elevados  ar penetra nos pulmões  pressão negativa. • Músculos insp: intercostais externos, esternocleidomastóideo, serrátil anterior, escaleno. • Processo passivo; • Relaxamento das fibras de elastina e colágeno; • Durante a expiração forçada: intercostais, transverso do tórax, quadrado lombar e o serrátil póstero-inferior.

11. Medidas de função pulmonar 3000 mL Δ jovem: 5.900 mL 500 mL 1.200 mL 1.200 mL

12. Ventilação Definição: renovação contínua de ar alveolar. Depende: FR, volume corrente (VC) e Espaço morto. • Espaço morto: • Anatômico: volume de ar que não participa das trocas (boca, nariz, laringe)  150mL • Alveolar: volume de ar que não participa das trocas gasosas em razão da diminuição da perfusão VENTILAÇÃO ALVEOLAR = CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL

13. Mecanismo Respiratório: ventilação espontânea • Pulmões tendência ao colabamento (pressão alveolar). • Parede torácica  tendência a expansão (pressão pleural). •  Gradiente pressórico  Pressão negativa  Ar penetra nos pulmões • Facilidade com que é inflado. • Grau de expansão dos pulmões que ocorre para cada unidade de aumento da pressão transpulmonar. • Variação de volume por unidade de pressão aplicada (ml∕cmH2O). • NL = 80 a 100 ml∕cmH2O  200 mililitros de ar por centrímetro de água por pressão transpulmonar. Complacência pulmonar = elasticidade pulmonar

14. Complacência pulmonar PULMÃO Pulmão “rígido”: • Resistente a insuflação; • Necessita de maiores pressões para atingir igual vol.; • Menor vol. pulmonar total; • Ex.: atelectasias, edema alveolar, Síndrome do Desconforto respiratório, pneumonias graves (inflamação e edema). Pulmão “flácido”: • Alteração dos tec. elásticos (trama elástica); • Menor capacidade de recolhimento expiratório; • Maior volume residual. • Ex.: idosos e enfisematosos (aumento dos calibres dos alvéolos).

15. PRESSÃO FLUXO R = Resistência das vias aéreas A força motriz do sistema respiratório (pressão) precisa vencer, além do componente elástico, também o componente resistivo. Δ normal: resistência mínima  2- 4 cm H2O L∕s2 • Fluxo: fluxo de ar dentro dos pulmões. • Pressão: movimento do parênquima pulmonar e parede torácica. • Quanto menor a resistência  áreas melhor ventiladas. • Resistência das VA aumentadas: estreitamento da luz de passagem de ar. Ex.: edema, broncoespasmo, extensão de ventilador longa, água dentro do circuito, via aérea artificial muito fina. • maior pressão negativa para empurrar o ar para o interior do pulmão + maior esforço inspiratório; • Diminuição do volume corrente + ventilação alveolar  prejuízo na distribuição da ventilação.

16. Trabalho respiratório Energia necessária para movimentar, na inspiração, determinado volume de gás através das VA e expandir os pulmões, permitindo troca gasosas. • Trabalho dos músculos respiratórios – superar: • Forças elásticas (complacência); • Forças não elásticas (resistência). Se a complacência a resistência: força para movimentar o ar trabalho respiratório

17. Indicações para ventilação mecânica  manter trocas gasosas em níveis adequados • Hipoxemia grave; • Hipercapnia; • Drive respiratório instável; • Alteração da mecânica respiratória; • Trabalho respiratório aumentado + fadiga. Reverter a insuficiência respiratória  impedir PCR Diminuir gasto de energia

18. Parâmetros

19. Ventilador mecânico: microprocessado • Componentes básicos: • Válvula de fluxo; • Válvula de exalação; • Transdutores de pressão e fluxo; • Painel de controle, monitorização e alarmes; • Vias condutoras de ar: ramo ins e ramo ex.

20. Ciclo ventilatório • Fase inspiratória: insuflação pulmonar. Válvula inspiratória aberta; • Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória; • Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula ins e abertura da válvula ex, permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador; • Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.

21. Modo de controle sobre o modo de ciclagem • Volume controlada: VC e Fluxo são pré-definidos  cicla quando atinge um volume corrente pré-definido. • Risco de barotrauma • Pressão controlada: Pressão das VA pré-ajustada  cicla quando atinge a pressão determinada em um tempo pré-definido.

22. VM: pressão positivaconsequências... Resistência vascular pulmonar chegada de sangue no VE

23. Ventilação mecânica • Possibilidade de ciclos ventilatórios: • Ciclo controlado: início, controle e finalização – ventilador. • Ciclo assistido: início  deflagrado pelo pac =“trigger”. • Ciclo espontâneo: inicio, controle e finalização – pac. As modalidades ventilatórias disponíveis são: • Modo Assisto-controlado, • Modo controlado, • Ventilação Mandatória intermitente Sicronizada (SIMV), • Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP).

24. Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO CONTROLADA (VMC) • Só ciclos controlados: FR pré-determinada (janela de tempo fixa). • O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado. • Indicação: pacientes apnéicos. • Modalidade pode gerar atrofia. Ex.: FR: 15 – quanto é o tempo de cada ciclo?

25. Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO ASSISTIDA (VA) • Ciclos assistidos. • Paciente apresenta “drive” respiratório estável. • Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo respiratório “trigger”. • FR definida pelo paciente  janela de tempo variável, reiniciada sempre após um estímulo do paciente. • No gráfico, ele é caracterizado por uma discreta redução na linha de pressão expiratória, logo no início da inspiração. • Modalidade não utilizada sozinha.

26. Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO ASSISTIDA/CONTROLADA (VAC) • Combinação de VMC + VA. • FR definida pelo paciente  janela de tempo variável. • Ventilador apresenta temporizador que dispara o fluxo ins após o disparo anterior, independente de ter sido assistido ou controlado. • Se o paciente gerar um esforço inspiratório antes deste tempo, ele acionará a sensibilidade primeiro, e receberá o fluxo inspiratório antes da liberação por tempo.

27. Quem está disparando os ciclos?Qual é a modalidade?

28. Quem está disparando os ciclos?Qual é a modalidade? 2° ciclo 1° ciclo

29. Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) • Combinação de ciclos controlados, assistidos e espontâneos. • Indicação: pacientes com “drive” respiratório relativamente estável. • Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo respiratório (trigger). • FR mínima pré-definida pelo ventilador, (janela de tempo fixa) mas permite que o paciente realize um ciclo assistido e o x de ciclos espontâneos – tantos quanto forem possíveis – dentro da mesma janela de tempo.

30. Modalidades ventilatórias PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS (CPAP) • INDICAÇÃO: ventilação preservada mas existe déficit de oxigenação; • Variação do SIMV com FR em ZERO  somente ciclos espontâneos; • FR do paciente; • Não existe janela de tempo; • Mantém pressão positiva contínua  mantém os alvéolos abertos, melhora a oxigenação.

31. Modalidades ventilatórias PRESSÃO DE SUPORTE (PSV) • Pressão positiva contínua aplicada somente na fase inspiratória dos ciclos espontâneos, na modalidade SIMV ou pode ser utilizada associada a PEEP. • INDICAÇÃO: desmame. • Proporciona maior conforto  diminui a assincronia. • Complementa o “esforço” inspiratório  diminui o trabalho respiratório  resistência do tubo e circuito.

32. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) • BIPAP (bilevel positive airway pressure) – variação do CPAP = ciclos espontâneos • Alívio de pressão na inalação e na exalação, mais parecida com a respiração natural. BIPAP = IPAP + EPAP • IPAP: pressão positiva na inspiração = pressão de suporte; • EPAP: pressão positiva na expiração = PEEP

33. Pressão positiva na expiraçãoPEEP • Manutenção da pressão positiva constante na expiração; • Procedida por ciclo mecânico  não é uma modalidade isolada; • Impede que a pressão na VA reforme ao nível da pressão atmosférica (= zero); • O seu efeito fisiológico é = CPAP = mantém os alvéolos abertos  melhora a oxigenação = recrutamento alveolar; • Indicado em hipoxemia severa; • Melhora a capacidade funcional residual; • Aumenta a complacência pulmonar. • Pacientes com DPOC apresentam um PEEP intrínseco (patológico). • PEEP  diminuição do retorno venoso  DC  PA.

34. PEEP na SDRA MELHORA A TROCA GASOSA

35. Parâmetros ventilatórios ajustáveis ALARMES NÃO SÃO ENFEITES!!! • Alarme de alta pressão inspiratória (PPI): diminuição da complacência ou aumento da resistência da via aérea = secreção, dobra no circuito, tosse. • Alarme de baixa PPI: desconexão do ventilador ou parte do circuito, vazamento do sistema. • Alarme de apnéia: paciente faz tempo de apnéia maior que o tempo de limite ajustado. • Alarme de baixo VC: VC ou vol. Mínimo caiu abaixo do limite pré-ajustado.

36. Complicações gerais da VM • Barotrauma; • Desequilibrio ácido básico; • Falha mecânica do ventilador; • Toxicidade pelo oxigênio; • Distensão gástrica  vazamento ao redor da cânula; • Complicações relacionadas a VA artificial ( necrose, extubação, deslocamento)

37. Desmame ventilatório INDICAÇÃO:estabilidade = cardiocirculatória, da mecânica respiratória, das trocas gasosas e hidroeletrolíticas e do centro respiratório. Método de desmame Retirada abrupta – pac cirúrgicos (sacar em 6hs); Tubo “T” no máximo 2h – aumenta resistência; Uso de SIMV+CPAP com PSV ou somente PSV. SUCESSO: autonomia ventilatória por 48h após retirada, sem sinais de desconforto respiratório, clínicos ou alterações gasométricas.

38. Ações do enfermeiro Paciente: avaliar e registrar: • Sinais de desconforto respiratório; • Alteração no padrão respiratório ou nível de consciência ou cardiocirculatório; • Condições de VA  posição e fixação do tubo, pressão do cuff, permeabilidade; • Ausculta pulmonar; • Febre; • Higiene oral; • Sinais vitais e saturação.

39. Ações do enfermeiro Ventilador: avaliar e registrar: • TODOS os parâmetros ventilatórios determinados pelo médico ou alterações realizadas: modo de controle, modalidade, FiO2, VC, FR, PEEP, PPI, alarmes. • Registrar os valores mostrados no painel; • Checar condições de circuito; • Checar condições do circuito e umidificador: temperatura e água.

40. Muito obrigada!