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Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ? . Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ? . 1-Les anti-TNF ne freinent pas la survenue de l’ankylose radiologique 2-Leur effet clinique est purement suspensif (pas d’effet ‘curatif’)

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Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

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Presentation Transcript

  1. Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

  2. Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

  3. 1-Les anti-TNF ne freinent pas la survenue de l’ankylose radiologique 2-Leur effet clinique est purement suspensif (pas d’effet ‘curatif’) = il ne s’agit que de ‘supers-anti-inflammatoires’ 3- Un tiers de très bons répondeurs, Un tiers de réponses mitigées Un tiers d’échecs. Rappel sur les avantages des anti-TNF dans les SpA

  4. 1-Coût encore très (très) élevé (1100€ à 1200 €/mois)  marketing en proportion ! 2-Ces traitements ne sont pas anodins toxicité dans les SpA = pas moindre que dans les PR risque infectieux X 2 (dont pathologies virales) la 1ère année pathologies démyélinisantes (1 cas sur 300 environ), risque cardiaque (sujet âgés surtout), etc… NB : la toxicité dans la vraie vie est supérieure à celle des ‘études’ (+ 50%) Rappel sur les inconvénients des anti-TNF dans les SpA

  5. À Nantes, dès 2004 + de prescriptions dans les SpA // PR

  6. Patients traités par anti-TNF à Nantes fin 2008 • 497 SpA: âge moyen 41,3 +/-12,6 ans) • 29% prenant de la prednisone à J0 • traitées par anti-TNF depuis 26,1 +/- 18,7 mois • 423 PR: âge moyen 52,5 +/-14,3 ans • 89% prenant de la prednisone à J0 • traitées par anti-TNF depuis 33,6 +/- 24,1 mois. • Recul moyen de 2 ans et demi(2266 patient.années) et 7 mois de plus dans les PR // SpA

  7. Fréquence des séjours hospitaliers et effets indésirables sérieux Hospitalisations :~ une SpA sur 10 108 patients 12% : 47,6 pour 1000 patient-années 9% des SpA : 40,6 16% des PR : 52,4 Effets vraiment sévères :~ une SpA sur 20 70 patients 7,6% : 30,9 pour 1000 patient-années 4,6% des SpA : 21,2 11% des PR : 39,7

  8. En analyse multi-variée le risque n’est pas vraiment moindre dans les SpA que dans les PR Odds-ratios non significatif pour le risque lié à la SpA -hospitalisations : 0,96 (p = 0,89) -effet vraiment grave : 0,57: (p = 0,10).

  9. 1-des spondylarthrites quasi-certaines, typiques, et non des fibromyalgies ! 2-des formes actives, avec CRP ou VS élevées si possible ( score AS-DAS) 3-des formes avec autres atteintes pouvant être améliorées par les anti-TNF -maladie de Crohn certaine -uvéites ou psoriasis graves -arthrites rebelles des grosses articulations Quelles SpA traiter par anti-TNF alpha ?

  10. Epidémiologie des PR = 0,3% de la population SpA = 0,3% de la population fibromyalgie = 3% à 5% de la population (14 fois plus) • Il y a ~ autant de fibromyalgies HLA-B27 + que de SpA ! • Rappel : sur 20 personnes HLA-B27, 1 seule (5%) fera une SpA •  95% des personnes HLA-B27 ne feront pas de SpA 1-Traiter des SpA certaines

  11. il faut au moins 2 critères parmi les 4 suivants : -Raideur matinale > à 30 minutes -Améliorationà l’exercice mais non avec le repos -Réveil dans la seconde partie de la nuit du fait de douleurs lombaires -Douleurs fessières isolées mais à bascule NB : fréquence des raideurs matinales dans les lombosciatiques discales… Définition des ‘lombalgies inflammatoires’ (critères de Berlin)Sieper J et al. ARD, 2009; 68 (Suppl II): ii1-ii44

  12. douleurs inflammatoires du rachis depuis + de 3 mois ayant débuté avant l’âge de 45 ans Soit HLA-B27 Soit oedèmes des sacro-iliaques en IRM + au moins 2 critères mineurs + au moins 1 critère mineur Critères internationaux pour le diagnostic de spondylarthrites Rudwaleit M et al. ARD, 2009; 68 : 777-83

  13. douleurs inflammatoires du rachis depuis + de 3 mois ayant débuté avant l’âge de 45 ans Soit HLA-B27 Soit oedèmes des sacro-iliaques en IRM + arthrites/enthésites + arthrites ou enthésites , ou CRP élevée + CRP élevée Critères internationaux pour le diagnostic de spondylarthrites avant mise en route d’un anti-TNF

  14. NB : sur-interprétation de plus en plus fréquentes de l’IRM surtout quand le radiologue ne dispose pas de Rx/TDM

  15. Alors que fréquence ++ des anomalies sacro-iliaques sur les IRM des sujets sains ou chez les lombalgiques (Weber, Zurich, 2025) Lecture par 3 rhumatologues, 2 radiologues, en insu du diagnostic 197 sujets : 77 Spondylarthrites ankylosantes 25 Lombalgies chroniques ‘inflammatoires’ 26 Lombalgies chroniques ‘mécaniques’ (< 45 ans) 59 Sujets sains (< 45 ans) Au moins un œdème, une érosion, ou un remplacement graisseux chez un tiers des sujets sains ou lombalgies mécaniques…! Œdème Erosion Remplacement graisseux Sujets sains 31%29% 34% Lombalgiques 39% 39% 39% (mécaniques) Meilleure

  16. Faux aspects de sacro-iliites (ostéosescondensantes)

  17. Faux aspects de sacro-iliites : arthrosessacro-iliaques évoluées

  18.  prendre du recul // imagerie

  19. 2-Il faut traiter des formes actives de SpAavec si possible CRP (ou VS) élevée nouveau score pour évaluer les SPA = l’AS-DAS 0,058 x durée de la raideur lombaire matinale (de 0 à 10) + 0,073 x douleur ou gonflement ‘périphérique’ (de 0 à 10) + 0,110 x jugement global du patient (de 0 à 10) + 0,121 x douleur lombaire inflammatoire (de 0 à 10) + 0,579 x Ln (CRP +1)

  20. Seuil moyen pour prescrire un anti-TNF : 3,5 SpA inactive : AS-DAS < 1,3 SpA activité faible : AS-DAS de 1,3 à 2,1 SpA activité significative : AS-DAS de 2,1 à 3,5 SpA très active : AS-DAS > 3,5 Amélioration clinique significative: baisse de 1,1 de l’AS-DAS Amélioration majeure: si supérieure à 2,0 NB : dans les essais cliniques seuil moyen à J0 > à 4,0…

  21. Et si possible sur deux examens successifs(car grandes variations des scores d’une semaine à l’autre)

  22. NB : certains patients peuvent majorer leurs scores lors de la consultation pour obtenir le traitement

  23. Formes avec autres atteintes pouvant être améliorées par les anti-TNF -maladie de Crohn certaine (d’autant que AINS contre-indiqués) -uvéites ou psoriasis graves -arthrites rebelles des grosses articulations 3-Exceptions possibles(introduction d’un anti-TNF malgré activité plus faible des SpA)

  24. 1-infliximab (Remicade) : 3mg/Kg (comme dans les PR) au lieu de 5mg/Kg 2-etanercept (Enbrel) : 25mg par semaine aussi efficace que 50mg par semaine dans 85% des cas 3-adalimumab (Humira) : 40mg toutes les trois semaines au lieu de 40mg toutes les deux semaines NB : des posologies plus faibles que celles ‘conseillées’ donnent souvent de très bons résultats

  25. 1-Car un 2ème anti-TNF peut parfois être plus efficace 2-Car un nouvel AINS peut parfois faire assez bien 3-Car le risque lié au traitement et le coût très élevé sont encore plus problématiques chez les mauvais répondeurs 4-Savoir interrompre un anti-TNF qui ne ‘marche pas’

  26. chez les 25% de patients avec réponse ~ nulle à Nantes poursuite à tort du traitement pendant souvent plus de 2 ans…surtout en cas de ‘SpA’…

  27. Plutôt espacer les injections ou diminuer la posologie (1/4) 5-Mais ne pas interrompre par contre les anti-TNF chez des patients en ‘rémission’ ?

  28. Si SpA bien ciblées (typiques, Sd inflammatoire) : très bonne efficacité des anti-TNF dans ~ la moitié des SpAMais rester vigilant(e) quant à la tolérance

  29. Laqualité des réponses augmentant avec le nombre de ‘critères’ SFR (CRP ++, coxite, uvéite, etc…)

  30. 1-des spondylarthrites certaines, et non des fibromyalgies !! 2-des formes actives, avec CRP ou VS élevées si possible ( score AS-DAS) 3-des formes avec autres atteintes pouvant être améliorées par les anti-TNF -maladie de Crohn certaine -uvéites ou psoriasis graves -arthrites rebelles des grosses articulations Quelles SpA éventuellement traiter par anti-TNF alpha ?

  31. Comment repérer les fibromyalgiques ? quelques propositions… 1-BASFI (voire BASDAI) anormalement élevé 2-Hyperpathie à la pression de zones ‘neutres’ (cuisses) des régions sus-malléolaires 3-Cinq questions : -avec vous mal aux dents le matin au réveil ? -avez-vous des ‘coups d’éclairs’ dans les membres ? -avec-vous la sensation que votre corps vous pèse ? -les mouvements vous aggravent-ils ? -ressentez-vous une ‘perte de force’ qui s’accroit à l’effort ? + absence d’élévation de la CRP, et pas d’inflammation en IRM

  32. 1-car c’est lui ou elle qui devra renouveler le traitement 2-car il faut s’assurer de l’absence de diagnostics différentiels 3-car le rhumatologue hospitalier se trompe aussi ! La demande doit (idéalement)émaner du rhumatologue libéral

  33. Fin

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