Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet

1. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Eva Stolpe

2. Socialstyrelsens organisation • Hälso- och sjukvårdsavdelning • normering, kvalitetsutveckling, uppföljning • Tillsynsavdelning • verksamhetstillsyn, information • Socialtjänstavdelning • normering, kvalitetsutveckling, uppföljning • EpC – hälso- och sjukvårdsstatistik • Information och administration

3. På väg mot en säker vård… Känner du igen denomogna organisationen?

4. I den omogna organisationen • reder man inte ut orsaken till avvikelser • skyller man på olyckliga omständigheter • pekas syndabockar ut • sopas problem under mattan • används inte avvikelser för att lära • tänker man inte efter före.

5. Socialstyrelsen arbetar för ett mer moget patientsäkerhetstänkande i hälso- och sjukvården.

6. Socialstyrelsens tillsyn syftar till att • förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården • stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. (6 kap. 3 § LYHS)

7. Vad är viktigt för en god säkerhetskultur? • Insikt om människors felbarhet • Goda verktyg • Allas delaktighet • Engagerat ledarskap

9. Tre tankar om den mänskliga faktorn Människor gör fel, begår misstag och glömmer Det går inte att ändra den mänskliga naturen System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienterna 1 2 3

10. Eilngt en udneörnsking på ettegnskelt uivtnierset så seplardet inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.

11. Människa Teknik Organisation

12. ’ Människor gör felför att de system,uppgifter och processersom de arbetar iär dåligt utformade. ’ Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

15. Kommunikation Utbildning Arbetsmiljö Utrustning Apparatur RutinerRiktlinjer BarriärerSkydd Etc. Vårdpersonalen

16. ! Organisationen, tekniken etc. Människan James Reason

17. Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Mänskliga brister - öppna korta stunder James Reason

18. ! James Reason

19. ! James Reason

20. Patientsäkerhetsarbete ”Att använda rätt verktyg för att täppa till hålen i schweizerosten”

21. Socialstyrelsens föreskrifter(SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ihälso- och sjukvården FÖRESKRIFTERNA • Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbetet lyfts fram som grundläggande kvalitetskrav • Tydlig ansvarsfördelning mellan vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal • Terminologi för patientsäkerhetsarbete • Ökad tydlighet genom handbok I KORTHET

22. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet • Grundläggande krav och ansvarsfördelning • Metoder för diagnostik, vård och behandling • Rutiner för kompetens och samverkan • Rutiner för säker hantering av produkter och system • Avvikelsehantering, riskhantering och egenkontroll

23. 2 kap. Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet • Kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården respektive tandvården skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. (HSL 31§, TVL 16 §) • Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. (HSL 28§)

24. 3 kap. Ansvaret    Vårdgivare Verksamhetschefer Hälso- och sjukvårdspersonal

25. 3 kap. Ansvaret Vårdgivaren skall • fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet • tillse att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt för att säkerställa kvaliteten • ge direktiv för att säkerställa att ansvarsområdets vårdprocesser fungerar verksamhetsöverskridande VAD INNEBÄR KRAVEN?

26. Verksamhetstillsyn på vårdgivarnivå Genomförs av Socialstyrelsen under 2007

27. 3 kap. Ansvaret Verksamhetschefen skall • fastställa rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas • ansvara för att verksamhetsmål formuleras och för att målen nås • ansvara för att följa upp, analysera och vidareutveckla verksamheten VAD INNEBÄR KRAVEN?

28. 3 kap. Ansvaret Hälso- och sjukvårdspersonal skall medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i • utveckling av rutiner och metoder • risk- och avvikelsehantering • uppföljning av mål och resultat. VAD INNEBÄR KRAVEN?

29. 4 kap. Områden som omfattas 1 § Bemötande av patienter 2 § Metoder för diagnostik, vård och behandling 3 § Kompetens 4 § Samverkan och samarbete 5 § Riskhantering 6 § Avvikelsehantering 7 § Försörjning av tjänster, produkter och teknik 8 § Spårbarhet

30. 4 kap. Metoder för diagnostik, vård och behandling • Dokumenterade rutiner för introduktion, tillämpning och avveckling av metoder • Analys av förändrade behov, ny teknologi och resurskrav. VAD INNEBÄR KRAVEN?

31. 4 kap. Kompetens • Kontinuerligt utveckla enskilda medarbetares kompetens. • Identifiera medarbetares utvecklingsbehov och ge möjligheter för regelbunden fortbildning och kompetensutveckling. • Introducera all ny personal och personal som varit ledig under längre tid. VAD INNEBÄR KRAVEN?

32. 4 kap. Samverkan och samarbete • Rutiner för att tydliggöra ansvar för samarbete och samverkan i gränssnitten mellan olika ansvarsområden. • Kunskap om andras kompetens och uppgifter i vårdkedjan. VAD INNEBÄR KRAVEN?

33. 4 kap. Försörjning av tjänster, produkter och teknik • Kvalitetskrav inför anskaffning samt vid modifiering och uppgradering av produkter eller system. • Lättillgängliga bruksanvisningar på svenska anpassade till användaren. • Rutiner för kontroll, utbildning, tekniskt underhåll och avvikelsehantering. VAD INNEBÄR KRAVEN?

34. Effekter av förändrat medicintekniskt regelverk Beställ på www.socialstyrelsen.se/Publicerat

35. Vad vet de ansvariga?Hur efterlevs föreskrifterna? • Medvetenheten skiftar starkt • Oklar ansvarsfördelning – ofta självpåtaget ansvar • ”Apparatkunskapen” otillräcklig • Läkare får bristfällig introduktion om ny apparatur • I kritiska situationer kan patientsäkerheten hotas

36. 5 kap. Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring • regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat • regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen • hur resultatet av granskningar skall dokumenteras och återföras till berörda • att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder. 1 § Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för

37. Avvikelserapportering En av de viktigaste förutsättningarna för en ökad patientsäkerhet Foto: Pressens Bild

38. Avvikel-sehante-ring Risksituationer uppmärksammas och åtgärdas i tid – innan yrkesutövare hamnar i situation där patient utsätts för vårdskada. Risk-analys Risk-analys

39. Avvikel-sehante-ring Att tänka på • Fokusera på händelsen • Skuldbelägg inte • Se till att alla medarbetare deltar Risk-analys Risk-analys

40. Avvikel-sehante-ring • Dra lärdom av händelsen • Återför till alla berörda • Vidta riskförebyggande åtgärder • Förhindra upprepning Risk-analys Risk-analys

41. ANVÄND ENKLA RAPPORTERINGSSYSTEM !

42. Målmedveten kunskapsutveckling och gott ledarskap kan ge attitydförändring

43. Avvikelsehantering och patientsäkerhet - rapport från nationell verksamhetstillsyn 2005-2006

44. Varför ger avvikelsehanteringeninte alltid avsett resultat? • Definitioner saknas för vad som är en avvikelse • Patientklagomål betraktas inte som avvikelser • Personalen känner inte delaktighet • Rapporterna leder inte till konkreta åtgärder • Erfarenheterna används inte till förebyggande riskhantering • Vårdgivaren efterfrågar inte resultaten

45. På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet • Tio kortfattade råd till alla som skall rapportera avvikelser • Konkreta råd och tips till den som samordnar • Information direkt till verksamhetschefer Gå in under fliken Vägledning/avvikelserapportering respektive avvikelsehantering.

46. Involvera patienter och anhöriga • Ge patienten stöd och information • Lyssna på patientens berättelse • Visa patienten att verksamheten lärt sig av den negativa händelsen

47. Fixing the Problem

48. Händelseanalys • Identifiera steg för steg orsakerna till en inträffad avvikelse • Fråga varför ”minst fem gånger” tills den grundläggande orsaken blir tydlig • Vidta åtgärder mot den grundläggande orsaken för att förhindra upprepning Foto: Matton

49. Vad hände? Ca kl. 17.00 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs påakutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdesupptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada.

50. 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs påakutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdesupptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. Vad hände? Ca kl. 18.30 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annatsjukhus för vidare behandling. Med patienten följdeen kortfattad remiss – men inte patientjournalen.