UTILITATEA ELASTOGRAFIEI ULTRASONOGRAFICE

1. UTILITATEA ELASTOGRAFIEI ULTRASONOGRAFICE ŞI A REZONANŢEI MAGNETICE CA METODE NEINVAZIVE COMPLEMENTARE DE EVALUARE A FIBROZEI ÎN AFECŢIUNILE HEPATICE CRONICE

2. INSTITUTUL NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE "PROF. DR. MATEIBALŞ" INBI Matei Balş CO Bucureşti, Strada Dr. Grozovici, nr. 1, sector 2, cod poştal 021105, telefon (021) 318 61 00, fax (021) 318 60 90, www.mateibals.ro Director proiect:  Conf. univ. dr. Florin CĂRUNTU

3. P1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA Responsabil ştiinţific proiect:  Prof. univ. dr. Tudorel CIUREA

4. PROCESAREA AVANSATĂ A INFORMAŢIEI MEDICALE ÎN VEDEREA TRANSFERĂRII REZULTATELOR CERCETĂRII PENTRU ASIGURAREA SĂNĂTĂŢII UMANE ÎN TRATAREA UNOR BOLI INFECŢIOASE INBI Matei Balş P2 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ CRAIOVA Responsabil ştiinţific proiect:  Dr. Cristina MarianaCALANGIU

5. PROCESAREA AVANSATĂ A INFORMAŢIEI MEDICALE ÎN VEDEREA TRANSFERĂRII REZULTATELOR CERCETĂRII PENTRU ASIGURAREA SĂNĂTĂŢII UMANE ÎN TRATAREA UNOR BOLI INFECŢIOASE INBI Matei Balş P3 Responsabil ştiinţific proiect:  Dr. Bogdan POPA

6. ROLUL REZONANŢEI MAGNETICE PENTRU DIAGNOSTICUL FIBROZEI HEPATICE

7. Introducere. Diagnosticul imagistic al fibrozei hepatice Cuantificarea neinvaziva a fibrozei hepatice prin rezonanta magnetica a devenit in ultimul timp un domeniu de interes, stimuland cautarea unor noi metode de evaluare. Majoritatea studiilor imagistice se bazeaza pe modificarile morfologice hepatice din ciroza sau evaluarea semnelor secundare de HTP. Acestea au insa valoare limitata in cazul modificarilor fibrotice incipiente sau in cuantificarea fibrozei hepatice.

8. Aceasta tendinta a dus la perfectionarea noilor tehnici RM, precum spectroscopia RM, cu aplicatii in evaluarea fibrozei hepatice, desi, la momentul actual, aceasta se afla inca in stadiul de evaluare (1). Spectroscopia RM are ca principiu măsurarea non-invazivă in vivo a caracteristicilor biochimice, relevand un raport metaboliti / lipide cu atat mai mare cu cat stadiile fibrozei hepatice sunt mai avansate, [1].

9. Cele mai utilizate tehnici RM de evaluare a modificărilor parenchimatoase difuze din hepatita cronică şi ciroză cu aplicabilitate in practica clinica se bazeaza pe analiza cantitativa şi calitativa a caracteristicilor morfologice dupa administrarea diferitelor tipuri de agenti de con-trast (extracelulari sau reticulo-endoteliali specifici), [2]. Particularitatile incarcarii cu contrast a parenchimului hepatic in diferite faze vasculare, analizate pe baza examenului dinamic RM, au evidenţiat ca hipercaptarea parenchimatoasa arteriala difuza indica arii de distrucţie hepatocelulară şi necroză, în timp ce leziunile liniare care se incarca tardiv concorda cu prezenţa fibrozei, [3].

10. Particulele superparamagnetice de oxid de fier (superparamagnetic iron oxide particles - SPIO) fac parte din clasa agentilor de contrast RM reticulo-endotelial specifici. SPIO este preluat de celulele Kupffer şi acţionează prin scurtarea timpului T2 de relaxare. Consecutiv, intensitatea semnalului parenchimului hepatic scade, excepţie făcând ariile în care nu se găsesc celule Kupffer. Ţesutul fibros apare astfel hipersemnal pe secvenţele T2 comparativ cu parenchimul înconjurător, datorita absentei celulelor Kupffer din regiunea respectiva.

11. Intr-un studiu recent, Lucidarme et al., realizeaza o analiza calitativa intre aspectul RM al fibrozei hepatice si gradul histopatologic, demonstrand existenta unei relatii intre stadiile avansete de fibroza si modificarile intensitatii semnalului RM dupa administrarea SPIO. Astfel, la 76% din pacientii cu scor de fibroza F>2, s-au evidentiat zone intens hipersemnal T2 dupa administrarea SPIO, cu o specificitate de 80%, [4].

12. Un alt studiu recent, [5], arata ca fibroza hepatica avansata poate fi diagnosticata prin analiza calitativa si cantitativa folosind tehnica RM cu dublu-contrast, cu o sensibilitate, specificitate si acuratete mai mari de 90%. Acest studiu se bazeaza pe corelatia dintre informatiile tisular-specifice obtinute prin administrarea SPIO, cu vizualizarea benzilor de fibroza si hipercaptarea tardiva a contrastului nespecific (chelati de gadolinium) in zonele fibrotice caracterizate prin spatii extracelulare largi.

13. Studiul are cateva dezavantaje:  principala limita consta in faptul ca lotul de pacienti este format in cea mai mare parte de pacienti cu stadii avansate de fibroza (F4), nefiind posibila comparatia intre pacientii cu stadii incipiente de fibroza (F1-2) si cei fara fibroza (F0).  in al doilea rand studiul este retrospectiv, iar prelevarea biopsiei hepatice considerata gold- standard nu s-a efectuat in concordanta cu distributia fibrozei la nivelul parenchimului hepatic, ceea ce ar putea duce la subestimarea modificarilor fibrotice.

14. Evaluarea imagistica a fibrozei din bolile hepatice cronice comporta la ora actuala trei aspecte principale:  detectarea ariilor de fibroza,  diagnosticul diferential dintre fibroza confluenta si hepatocarcinom,  cuantificarea gradului de fibroza.

15. Modificarile fibrotice pot fi:  difuze,  focale,  liniare  nodulare, de cele mai multe ori fiind localizate in mod caracteristic, periportal sau subcapsular, cu retractie capsulara, alteori insa putand mima aspectul hepatocarcinomului pe secventele precontrast, [6].

16. In acest caz, examinarea dinamica cu contrast extracelular, cu achizitionarea secventelor in fazele arteriala, porto-venoasa si tardiva, permite diagnosticul diferential. Ariile fibrotice apar hipocaptante arterial (figura 1), cu omogenizarea tardiva, pe cand hipercaptarea arteriala orienteza catre infiltrarea maligna.

17. Figura1:Examen RM la o femeie de 63 ani cu ciroza de etiologie virala B. Examenul dinamic cu contrast, sectiune T1 3D TFE axiala, faza arteriala evidentiaza o zona neregulata, hipocaptanta arterial, la nivelul segmentului VIII, cu retractie capsulara, corespunzatoare unei arii de fibroza (→).

18. Administrarea contrastului reticulo-endotelial specific (SPIO) pune in evidenta tesutul fibrotic care nu capteaza SPIO, avand ca rezultat aparitia inomogenitatilor de semnal la nivelul parenchimului hepatic, [7], [8], (figura 2) si permite astfel evaluarea aspectului, distributiei si severeitatii modificarilor fibroase.

19. Figura2:Examen RM la un barbat in varsta de 68 ani, cu ciroza de etiologie alcoolica. Sectiune transversala T2 TSE cu supresie de grasime, dupa administrarea SPIO evidentiaza arii neregulate de fibroza care nu capteaza contrast (→)

20. In ultimul timp exista un interes crescut in incercarea de a cuantifica gradul de fibroza intr-o maniera neinvaziva, atat prin teste biochimice, cat si imagistic, ca o alternativa la punctia biopsie hepatica. Cuantificarea fibrozei are, in practica clinica, o valoarea prognostica importanta tinand cont de faptul ca permite aprecierea riscului de progresiune catre ciroza, contribuind la stabilirea deciziei terapeutice, evidentierea existentei cirozei si stabilirea protocolului de monitorizare al evolutiei si complicatiilor, precum si aprecierea eficacitatii tratamentului anti-fibrotic, [9].

21. PROTOCOL DE LUCRU MODUL DE ANALIZA CALITATIVA A IMAGINILOR RM

22. După fiecare examinare RM, imaginile au fost transferate pe o statie de prelucrare si interpretare in vederea analizei calitative. Doi medici radiologi au interpretat independent seturile de imagini, fara a cunoaste rezultatul investigatiilor anterioare si nici datele clinice ale pacientilor, in diferite sesiuni de interpretare: in prima sesiune imaginile fara contrast, in a doua sesiune imaginile fara si cu contrast.

23. Pentru fiecare caz in parte au fost notate prezenta semnelor directe si indirecte de fibroza hepatica, distributia fibrozei, care au fost apreciate folosind un interval de incredere de la 1 la 5. Semnele directe de fibroza au fost considerate orice zona cu aspect netumoral, cu distributie reticulara, liniara in benzi, arii confluente sau subcapsulara, cu semnal modificat: hipersemnal T2, hiposemnal T1, hipersemnal T2 dupa administrarea SPIO.

24. Au fost notate urmatoarele criterii calitative: •  Aspectul fibrozei: •  reticulara fina (leziuni reticulare hipersemnal T2 < 1 mm grosime) •  reticulara groasa (leziuni reticulare hipersemnal T2 >1 mm grosime) •  benzi de fibroza •  arii de fibroza focala

25.  Distributia fibrozei: •  subcapsulara •  centrala •  segmentara (cu specificatia segmentelor hepatice afectate conform clasificarii Couinaud) •  periportala

26.  Semne morfologice indirecte de fibroza: •  retractie subcapsulara •  atrofia segmentara •  suprafata nodulara •  prezenta incizurii hepatice posterioare • expansionarea fosei colecistului.

27. Criteriile calitative au fost apreciate global, folosind un interval de incredere de la 1 la 5:  1 – fara semne de fibroza  2 – probabil fara fibroza  3 – posibil fibroza  4 – foarte probabil fibroza  5 – sigur fibroza.

28. In final, fiecare medic radiolog a stabilit severitatea fibrozei:  usoara,  moderata,  severa si a notat prezenta circulatiei colaterale. Diagnosticul final si aprecierea severitatii fibrozei hepatice au fost stabilite prin consens.

29. LOTUL DE PACIENŢI

30. Au fost examinati prin rezonanta magnetica un numar de 86 pacienti.  dintre acestia, 5 pacienti au fost exclusi din studiu datorita neefectuarii complete a examenului RM prin protocolul stabilit;  in 3 cazuri s-au detectat noduli dislastici cu suspiciune de displazie inalta care au necesitat urmarire imagistica, cu repetarea examenului RM.

31. In final, lotul de studiu pana in prezent este format din 78 pacienti cu hepatita cronica si ciroza, care au efectuat examinare RM respectand acelasi protocol stabilit in etapele precedente. Pacientii inclusi in studiu au varsta medie de 48,9 ani, cu limite de varsta cuprinse intre 18 ani si 72 ani:  34 femei, cu varsta medie 54 ani  45 barbati cu varsta medie 44 ani.

32. REZULTATE PARŢIALE

33. Semne directe de fibroza au fost detecate la 58 pacienti (74,3%), constand in : • la 33 pacienti modificari fibrotice finereticulare, • la 7 pacienti  modifcari fibrotice reticularegroase, • la 36 pacienti benzi de fibroza periportala, • la 7 pacienti arii confluente de fibrza, • la 3 pacienti mai probabil prezenta de noduli fibrotici, • la 30 pacienti nu au fost detectate semne directe defibroza.

34. Distributia fibrozei a fost dupa cum urmeaza : • la 30 pacienti – distributie difuza, • la 16 pacienti distributie subcapsulra, • la 15 pacienti distributie segmentara, • la 32 pacienti distributie periportala.

35. Semnele indirecte de fibroza au fost diagnosticate la 66 pacienti (84%), dupa cum urmeaza: •  retractie subcapsulara la 18 pacienti, •  atrofie segmentara in 37 cazuri, •  suprafata nodulara in 18 cazuri, •  incizura hepatica posterioara in 57 cazuri, •  expansionarea fosei colecistului in 39 cazuri. •  la 12 pacienti nu a fost detectat nici un semn indirect de fibroza hepatica.

36. Aprecierea calitativa a severitatii modificarilor fibrotice a relevat urmatoarele date: • modificari fibrotice incipiete la 25 pacienti, • modificari fibrotice moderate la 10 pacienti, •  modificari fibrotice severe la 21 pacienti, • fara semne RM de fibroza hepatica la 22 pacienti.

37. Bibliografie: Cho SG, Kim MY, Kim HJ, et al. Chronic hepatitis: in vivo proton MR spectroscopic evaluation of the liver and correlation with histopathologic findings. Radiology 2001; 221:740-746.  Aguirre DA, Behling CA, Alpert E, Hassanein TI, Sirlin CB. Liver fibrosis: noninvasive diagnosis with double contrast material-enhanced MR imaging. Radiology 2006; 239:425-437.

38.  Semelka RC, Chung JJ, Hussain SM, Marcos HB, Woosley JT. Chronic hepatitis: correlation of early patchy and late linear enhancement patterns on gadolinium-enhanced MR images with histopathology initial experience. J Magn Reson Imaging 2001; 13:385-391.  Lucidarme O, Baleston F, Cadi M, et al. Non- invasive detection of liver fibrosis: Is superparamagnetic iron oxide particle-enhanced MR imaging a contributive technique? Eur Radiol 2003; 13:467-474.

39.  Aguirre DA, Behling CA, Alpert E, et al. Liver fibrosis: noninvasive diagnosis with double- contrast material-enhanced MR Imaging. Radiology: 239:Number2-may 2006. Ohtomo K, Baron RL, Dodd GD, 3rd, et al. Confluent hepatic fibrosis in advanced cirrhosis: appearance at CT. Radiology 1993; 188:31-35.  Elizondo G, Weissleder R, Stark DD, et al. Hepatic cirrhosis and hepatitis: MR imaging enhanced with superparamagnetic iron oxide. Radiology 1990; 174:797-801.

40.  Yamashita Y, Yamamoto H, Hirai A, Yoshimatsu S, Baba Y, Takahashi M. MR imaging enhancement with superparamagnetic iron oxide in chronic liver disease: influence of liver dysfunction and parenchymal pathology. Abdom Imaging 1996; 21:318-323.  Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41:48-54.

41. ECHIPA DE CERCETARE VĂ MULŢUMEŞTE PENTRU ATENŢIA ACORDATĂ!