Download
1 / 37
420 likes | 1.21k Views
Periferik Sinir Cerrahisi. Prof. Dr. Halil AK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı. Periferik Sinir – Tanımlama. Periferik sinirlerin tamamı duyusal ve motor, bazılarıda otonom sinir liflerini ve refleks arkını içerir.
E N D
Periferik Sinir Cerrahisi Prof. Dr. Halil AK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı
Periferik Sinir – Tanımlama • Periferik sinirlerin tamamı duyusal ve motor, bazılarıda otonom sinir liflerini ve refleks arkını içerir. • Periferik sinir (çevresel sinir, spinal sinir); omuriliğin ön ve arka köklerinin omurilik dışında birleşmesi sonrasında meydana gelir. 31 çift spinal sinir vardır : 8 çift servikal 12 çift torakal 5 çift lomber 5 çift sakral 1 çift koksigeal
Periferik bir sinirin enine kesitinde en dışta, sinirin bütününü örten epinöryum tabakası yer alır. Bunun altında gruplar halinde motor ve duysal aksonları içeren fasiküller yer alır. Fasikülü perinöryum çevreler. Fasikülün içinde aksonları çevreleyen bağ dokusuna ise endonöryum adı verilir.
Periferik sinir ameliyatı-amaç : • Sinir kesilerinde re-inervasyonu sağlamak, • Çevre dokular tarafından meydana gelmiş basıyı ortadan kaldırarak yakınmaları önlemek, • Periferik sinir kılıfı tümörlerini çıkarıp sinir devamlılığını sağlamak amacıyla yapılır.
Periferik Sinir Yaralanmaları Tasnifi (Seddon : 1943) • 1) Nöropraksi : sinirde anatomik bir bozukluk olmaksızın fizyolojik iletinin kaybolması durumudur. Fonksiyon kaybı, saatler veya aylar içinde geri dönüşümlüdür. Eğer geri dönüşüm olmazsa daha ciddi bir yaralanma düşünülmelidir. En sık nedenler, künt travma, hafif derede bası etkisi, çekilme veya yüksek hızlı ateşli silah yaralanmalarının dolaylı etkileridir. • 2) Aksonotmezis : Destek doku kılıfının korunarak akson ve miyelin hasarıdır. Aksonun bazal mebranı ile, endo-peri-epinörium korunmuştur. Hasar distalinde Wallerian dejenerasyon gelişir. Motor, duyusal ve otonom fonksiyonlar bozulmuştur. 2-3 hafta içinde EMG’de denervasyon bulguları ortaya çıkar. Endonöral yapıların korunmuş olması nedeniyle rejenerasyon kendiliğinden gelişir. Fonksiyonların geri dönüşümünde lezyonun merkezden uzaklığı ve hastanın yaşı önemlidir.( Günlük rejenerasyon 1-3 mm arasında değişmektedir.) • 3) Nörotmezis : sinirin nöral ve destek dokuları ile birlikte tam olarak kesilmesidir. Sinir devamlılığı kısmen sağlanmış olsa bile iç hasarın fazla olması nedeniyle lezyon, nörotmezis grubuna dahil edilmelidir. Bu tip yaralanmalar; kısmi kesi, ciddi ezilme, çekilme, kimyasal etkiler ve iskemik olaylar sonucunda meydana gelebilir. Nörotmeziste, motor, duyusal ve otonomik fonksiyonlarda tam kayıp vardır ve EMG’de distal denervasyon görülür.
Periferik Sinir Yaralanmasının Nedenleri : • Kesici alet yaralanmaları: temiz ise primer olarak tamir mümkündür. • Ateşli silah yaralanmalarında, kurşunun direkt etkisi ile birlikte dağılan enerji de sinir yapısı ve fonksiyonları üzerine etki eder. • Gerilme ve çekilme nedeniyle oluşan yaralanmalar ciddi nöral hasara neden olabilir. Periferik sinirler belli bir elastikiyete sahip olmasına rağmen, eşik değerin üstüne çıkılması, ılımlı nöropraksiden ciddi aksonotmezise kadar bir hasara neden olabilir. • Bası ve iskemik yaralanmalar, birbirlerini takip eden süreçler içinde gerçekleşir. Uzun ve ciddi iskemi, Wallerian dejenerasyona neden olur. Geri dönüşümsüz hasar gelişebilmesi için kritik süre 8 saattir. • Isı yaralanmaları, etraf dokular ile birlikte sinir hasarına da neden olabilir. Sadece çevresel dokuların yaralanmış olması bile oluşabilecek fibrozis ile sinir hasarına yol açabilir. • Elektrik çarpmasına bağlı periferik sinir yaralanmaları nöral yapılarda çoğu zaman ciddi hasarlar oluşturur. Periferik sinirlerin elektrik hasarına direnci düşük olup, etraf dokularda yaygın hasarla birlikte sinir gövdesinde de geri dönüşümsüz yaralanmalara neden olabilir. • Enjeksiyon yaralanmaları; iğnenin doğrudan siniri yaralamasına veya enjekte edilen maddenin türüne bağlıdır. Nörolojik defisit, hafiften geri dönüşümsüze kadar farklı bir çerçevede gelişebilir.
Tanı Yöntemleri : • Fizik muayene bulguları • Radyolojik bulgular : X-ray, tomografi, MR • Elektrofizyolojik testler : EMG
Tedavi • Sinir yaralanması ile birlikte kontaminasyon da varsa, geç dönemde cerrahi müdahale önerilir (3 hafta-3 Ay). Cerrahi tedavide, nöron işlevinin devamlılığı için etraf dokulara da dikkat edilmeli, uygun şartlar sağlanmalıdır. • Kesici tip yaralanmalarda; yara temiz,24 saat içinde görülmüş ve uygun şartlar sağlanmışsa erken dönemde cerrahi müdahale önerilir. • Cerrahi müdahale : Epinöral ve interfasiküler anastomozlar, eksternal ve internal dekompresyonlar ve nörolizisler olarak sıralanabilir. • Cerrahi tedavi sonrası; fizik tedavi, egzersizler, NSAİD’ler, antidepresanlar, psikolojik destek tedavisi verilmelidir. • Hastalar, klinik duruma göre belli periyotlarda elektrofizyolojik testler ile takibe alınır (EMG)
Tuzak Nöropatileri • Periferik sinirin yakınındaki anatomik yapıların sinire kompresyonu sonucu sinir etkilenmesi ile ortaya çıkan klinik bir tablodur. Sinir etkilenmesi çoğunlukla tekrarlayan mekanik travmalar sonucu meydana gelir. Bazı periferik sinirler, anatomik lokalizasyonları nedeni ile daha fazla mekanik travmaya ve basıya maruz kalır. Tuzak nöropatilerinin oluşumunda; inflamatuar hadiseler, endokrin buzukluklar, mekanik travmanın direkt ve indirekt etkisine bağlı iskemik bozukluklar rol oynar. • Kimi zaman sinir tuzaklanması tanısı konulmadan önce, sinir tutulumunun da olduğu sistemik hastalıklardan ayırt edilmelidir. Eğer sistemik bir hastalık düşünülüyorsa, en sık olarak şu hastalıklar ile karşılaşılabilir : • Diabetes mellitus • Hipotiroidi • Akromegali • Amiloidoz • Romatoid artrit (%45 üzerinde tuzak nöropatisi insidansına sahiptir) • Polimyalgia rheumatica • Gut • Karsinmatozis gibi. …
OKSİPİTAL SİNİR TUZAKLANMASI • Oksipital sinir tuzaklanma nedenleri : - Travma - Hipertrofik ligament ile tuzaklanmaya maruz kalma - Atlanto-aksiyal subluksasyon… • Tedavi : Oksipital sinir yaralanmasında eğer nörolojik defisit oluşmamış ise, klinik genellikle sınırlıdır. Erken dönemde NSAİD’ler ağrının giderilmesinde yardımcı olabilir. Yanıt alınamaması durumunda da lokal anestezik ve steroidler ile sinir blokajı denenebilir. Eğer medikasyona yanıt alınamıyor ise cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi olarak da aşağıdaki prosedürlerden biri yapılabilir. - C2 sinir kökü dekompresyonu - C2 dorsal kökünün intradural kesisi - Atlanto-aksiyal dislokasyon durumlarında, stabilizasyonun sağlanması - Oksipital sinir avülsiyonu
MEDİAN SİNİR TUZAKLANMASI - 1 • Median sinir en sık olarak bilekte transvers karpal ligament seviyesinde ve üst ön kolda pronator teres kası seviyesinde tuzaklanır. Bilek seviyesindeki tuzaklanma karpal tünel sendromu, üst ön koldaki tuzaklanma ise pronator teres sendromu olarak adlandırılır. • Median sinir, C5, C6, C7, C8 ve T1 sinir köklerinden dal alır. • Karpal Tünel Sendromu • Karpal tünel sendromu, en sık görülen tuzak nöropatisidir. Bu sendromda median sinir, el bilek çizgisinin hemen distalindeki karpal tünel içinde basıya uğrar. • Etioloji : Çoğu olguda kesin etioloji belirlenemez. Bununla birlikte bazı olgularda aşağıdakilerden biri veya birkaçı etiolojide rol alabilir : • Travma : çoğunlukla meslek ve hobiye bağlı (el ve el bileğinin tekrarlayan hareketleri, karpal tünel üzerine direkt basınç, vibrasyon yapan el aletlerinin kullanımı) • Sistemik durumlar : obezite, gebelik, tuberkuloz tenosinovit, mukopolisakkaridozis V… • Önkolda A-V diyaliz şantı takılması…
MEDİAN SİNİR TUZAKLANMASI - 2 • Bulgu ve Belirtiler : • Karpal tünel sendromu tanısı koymak için fizik muayene bulguları çoğu zaman yetersizdir. Tanı koymak için çoğu zaman laboratuar tetkiklerden (EMG) faydalanılır. Bununla birlikte karşılaşılabilecek bulgular aşağıda sıralanmıştır : • Dizesteziler : Özellikle hastalar geceleri uyuşuk el ile uyanırlar ve bu şikayetlerini el ovalayarak veya sallayarak gidermeye çalışır. Şikayet özellikle palmar yüzün radial yarısında (median sinir dermatomu) daha belirgindir. • Uzun dönem ve ciddi olgularda el kuvvetsizliği, özellikle el sıkma esnasında belirgindir. • Median sinir dermatomunda hipoestezi : En iyi parmak uçlarında değerlendirilir. İki nokta diskriminasyonu tanıya yardımcı olur. • Phalen testi : El bileğinin tam fleksiyonu ile ağrının ortaya çıkması veya artması. Olguların %80’inde pozitiftir. • Tinnel testi : Karpal tünel üstüne hafifçe vurmakla ağrının veya parestezinin ortaya çıkması. Olguların %60’ında pozitiftir.
MEDİAN SİNİR TUZAKLANMASI - 3 • Tanısal Testler : • - EMG : Tanısal testler içerisinde en önemli olanıdır. • - Kan Testleri : Etiolojinin tam olarak belirlenemediği ve sistemik bir hastalık düşünüldüğü zaman tanıya yardımcı olabilir (kan şekeri-diabet, tiroid hormonu-miksödem, kan sayımı-anemi ve amiloidoz …vs) • Tedavi : Kısa süreli ve hafif tutulumlu olgularda, istirahat, NSAID, nötral pozisyon sargıları ve bazı hastalarda steroid injeksiyonları gibi tedaviler uygulanır. Bu tür tedavi yaklaşımlarına yanıt alınamadığında ve klinik, elektrofizyolojik (EMG) bulguları ilerlemiş olgularda cerrahi tedavi uygulanır.
ULNAR SİNİR TUZAKLANMASI - 1 • Ulnar sinir; C8 ve T1 sinir köklerinden dal alır. En sık olarak, dirsek üstünde yaralanmaya; dirsek, ön kol, bilek veya elde tuzaklanmaya maruz kalır. • Bulgu ve Belirtiler : • Wartenberg bulgusu : Ulnar sinir tuzaklanmasının en erken bulgusudur. Palmar interosseoz kasın kuvvetsizliğine bağlı olarak küçük parmak abduksiyondadır. • Yakalayan başparmak bulgusu : başparmak ve işaret parmağı arasında bir kağıt tutulması sonucu, başparmak proksimal falanksının ekstansiyonu ve distal falanksın fleksiyonu. • İnterosseoz kas atrofileri • Elde pençe deformitesi.
ULNAR SİNİR TUZAKLANMASI - 2 • Dirsek üstünde yaralanma : Dirsek, ulnar sinirin en duyarlı olduğu bölgedir. Bu bölgede ulnar sinir hassastır ve palpe edilebilecek kadar genişlemiştir. Erken dönemde ekstremite istirahati ve analzejik tedavisi uygulanır. Yanıt alınamayan olgularda cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi tedavide, sinir dekompresyonu, dekompresyon ve transpozisyon veya epikondilektomi uygulanır. • Ulnar olukta tuzaklanma : Hemen dirseğin distalinde, kübital tünel içinde ulnar sinirin sıkışmasıdır. Nadir olarak görülür. Cerrahi tedavide, sinirin dekompresyonu, nadiren de transpozisyonu uygulanır. • Bilek veya elde tuzaklanma : Ulnar sinir, hiçbir tendon içermeyen Guyon kanalı içinde tuzaklanmıştır. Etkilenme daha çok bilek ganglionuna bağlıdır. El sırtında duyu kaybı yoktur. Son 2 parmakta (4. parmağın lateral yarısı) duyu değişiklikleri görülür. Tinnel testi ve EMG, tanıya yardımcı olur. Medikal tedaviye yanıt alınamayan dirençli olgularda cerrahi dekompresyon uygulanır.
RADİAL SİNİR TUZAKLANMASI • Radial sinir, C5, C6, C7, C8 ve T1 sinir köklerinden dal alır. En sık olarak kompresyona uğradığı bölgeler, aksilla, orta-üst kol, önkol ve el içindedir. • Aksiller kompresyon : Koltuk değneği kullananlarda ve kötü kol pozisyonunda (örneğin sarhoşlarda uyuma esnasında) ortaya çıkar. Radial sinirin inerve ettiği triseps ve distal kaslarda kuvvetsizliğe yol açar. • Orta-üst kol kompresyonu : Özellikle kolun düzgün olmayan pozisyonunda (Cumartesi gecesi felci), genel anestezi sonrasında veya humerus fraktürlerine bağlı olarak ortaya çıkar. Bilek ekstansör kaslarında kuvvetsizlik (düşük bilek) ve parmak ekstansörlerinde kuvvetsizliğe yol açabilir. Radial sinir dermatomlarında paresteziler görülebilir. • Ön kol kompresyonu : Radial sinir dirsek üstünde kolun anterior kompartımanına girer. Uygunsuz kol pozisyonu ve ön kol fraktürlerinde basıya ve yaralanmaya maruz kalabilir. • Radial tünel sendromu : Radial tünel, dirseğin hemen üstünden distale uzanır ve seviyeye göre farklı anatomik yapılardan oluşur. Tekrarlayan zorlu supinasyon veya pronasyon ve kas bağlarının inflamasyonu (tenisçi dirseğindeki gibi) radial siniri travmatize edebilir. Lateral epikondilde ağrı ve radial sinir dermatomlarında paresteziler görülebilir. Dekompresyon tedavisine iyi yanıt verir. • El içinde yaralanma : Genellikle kelepçe yaralanmaları ile ortaya çıkar. Başparmak dorsal yüzünde küçük bir alanda duyu kaybına yol açabilir.
MARALJİA PARESTETİKA • Lateral femoral kutaneoz sinirin uylukta inguinal ligament ve anterior superior iliak çıkıntı arasındaki açıklıktan uyluğa girdiği yerde tuzaklanması sonucu ortaya çıkar. • Bulgu ve Belirtiler : • Üst uyluk lateral yüzeyinde, genellikle giyinme ile artan duyarlılık ve yanma tarzında bulgular görülür. Şikayetlerde azalma sağlamak amacıyla masaj yapmak ve ovmak karakteristiktir. Oturmak ve yüzükoyun yatmak ile şikayetler genellikle azalır. • Çoğunlukla şişman kişilerde görülür. Sıkı giyinmek, cerrahi skarlar, gebelik, metabolik nöropatiler, abdominal veya pelvik kitleler, olası etiolojiler arasında sayılabilir. • Tedavi : Yakınma ve bulgular spontan olarak gerileyebilir fakat tekrarlama sıktır. Tedavide; • - Sorumlu nedenlerin ortadan kaldırılması (sıkı giysilerden kaçınmak, kemer, korse vs. kullanımını azaltmak) • - Kilo verme egzersizleri • - Soğuk uygulama • - NSAİD • uygulanması ile %90’a varan oranlarda tedavi edilebilir. • Yukarıdaki tedavi seçeneklerine yanıt alınamaması durumunda cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi teknikler arasında : • - Sinirin dekompresyonu • - Dekompresyon ve transpozisyon • - Nörektomi (Denervasyon ağrısına neden olabilir ve anestetik bir alan bırakabilir) sayılabilir.
TARSAL TÜNEL SENDROMU - 1 • Tibial sinirin ayak bileği medialindeki tarsal tünelde sıkışması sonucu; ayak bileği ve plantar yüzde ağrılı paresteziler ile seyreden klinik durumdur. • Etioloji : Olguların yarısında travma ve mekanik bası hikayesi vardır. Ayak bileğinin aşırı zorlanmaları, kırıkları, ligaman yırtıkları, fibrozis, kemik deformitleri, kitle lezyonları vs. tarsal siniri etkileyip bu sendromun ortaya çıkmasında rol alabilirler. • Tarsal Tünel Sendromunun iki tipi vardır. I.tipte etkilenme tarsal tünel seviyesinde olup medial ve lateral dalların etkilenmesi söz konusudur. Tip II’de ise etkilenme fleksor retinakulumun distalindedir ve plantar sinirin 1 veya 2 dalı tutulur. Bu tip daha sık olarak atletlerde görülür. • Klinik : Hastalar, ayağın medial veya lateral yarısında; veya her iki yüzde de yanıcı ve sızlayıcı ağrıdan yakınırlar. Ayakta durma, yürüme ile artan şikayetler genellikle istirahatte ve geceleri azalır. Duyu defektlerine, ileri evre vakalarda nadir de olsa motor defisit ve kas atrofileri eşlik edebilir.
TARSAL TÜNEL SENDROMU - 2 • Tanı : Anamnez ve fizik muayene tanı için çok önemlidir. Elektrofizyolojik bulgular ve radyolojik incelemeler ile öntanı desteklenir. EMG ile nöronal direkt etkilenme ve ileti çalışmaları değerlendirilirken, direkt grafi ve BT ile kemik fraktürleri gösterilebilir. MRI ile ganglion kistleri, nörinom, hemangiom gibi kitle lezyonları tanımlanabilir. • Ayırıcı tanıda, romatoid artrit, diabetik ve periferik nöropatiler, Achill tedoniti, metatarsalji yer alır. • Tedavi : Tanı konmuş vakalarda öncelikle konservatif tedavi yöntemleri tercih edilmelidir. Medikal tedavide NSAID’lerde faydalanılabilir. Bu tedavilerin yetersiz olduğu durumlarda lokal steroid enjeksiyonları denenebilir. • Konservatif tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda cerrahi tedavi denenmelidir. Cerrahi tedavide, fleksor retinakulumun kesilerek tibial sinirin serbestleştirilmesi amaçlanır. Medial malleolun arkasında yaklaşık 5cm.lik longitidunal insizyon sonrasında medial malleolun distali dönülerek ayağın iç yüzü boyunca insizyon navikuler tuberoziteye kadar uzatılır. Cilt-ciltaltı dokusunun hemen altında fleksor retinakulum görülür ve kesilerek tibial sinir vbe dalları serbestleştirilir.
