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Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST. Hospital Bernardino Rivadavia Servicio de Cardiología Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo. Mortalidad en el IAMSST. 1970. 1980. 1990. 2000. Cuantos Infartos hay en la Argentina ?.

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Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

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Presentation Transcript

  1. Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Hospital Bernardino Rivadavia Servicio de Cardiología Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo

  2. Mortalidad en el IAMSST 1970 1980 1990 2000

  3. Cuantos Infartos hay en la Argentina ? Se estiman 31.435 infartos por año (23.754 en hombres y 7.681 en mujeres) candidatos a estrategias de reperfusión una incidencia anual de 8,1 por 10.000 habitantes de todas las edades y de 19 por 10.000 en mayores de 35 años. ¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a estrategias de reperfusión? Caccavo A, Álvarez A, Bello FH, Ferrari AE, Carrique AM, Lasdica EA y col. Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Cardiol 2007;75: 185-8.

  4. Cuantos Infartos hay en la Argentina ? *En este estudio, el 53% de la población recibió tratamiento de reperfusión: el 22,5% con fibrinolíticos y el 32,4% mediante angioplastia primaria *En el estudio GRACE, el 47% de los IAM recibieron tratamiento trombolítico y el 18% angioplastia primaria *En resumen, la terapia de reperfusión se sigue infrautilizando, ya que cerca del 20% de los pacientes con indicación clara no la reciben. *La causa más frecuente, de no recibirlos, al igual que en otros registros, fue el hecho de estar fuera de la ventana de tiempo; esto podría estar relacionado con IAM no extensos o no complicados Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .

  5. Cuantos Infartos hay en la Argentina ? Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .

  6. 100 D 80 60 Mortality Reduction (%) C 40 20 B A Extent of Myocardial Salvage 0 0 12 16 8 20 24 4 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

  7. Reperfundir - Repermeabilizarson sinonimos ?

  8. Supra ST como el marcador mas sensible de Reperfusion Miocardica

  9. Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Grado de Reperfusion y Mortalidad GUSTO Subestudio Angiografico 12 9 9,9 9,2 7,9 6 4,3 3 0 TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 GUSTO Invest. NEJM1993;329:1615-1622

  10. Fibrinolit vs Angioplas tia Soporte Temprano Fibrinoliti cos Manejo Moderno del IAM con Supra ST El Antiguo Paradigma IAMSST

  11. Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Tromboliticos Angioplastia Fresco minoico de dos jóvenes practicando boxeo con guantes hallado en la isla de Santorini (siglo XVII a. C.)

  12. Los Trombolíticos y la Angioplastia pueden ser amigos…! ??

  13. Opciones de Revascularización -Trombolíticos -Intervención Coronaria Percutánea

  14. Opciones de Revascularización -Trombolíticos vs Placebo Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora) 3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados 2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años) Fibrinolytic therapy trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fybrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results of all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-322

  15. Opciones de Revascularización -Trombolíticos -Estreptoquinasa -T-pa -Reteplase -TNK -APSAC

  16. Tratamiento Trombolitico y Mortalidad P:NS P:NS P:0.001 P:NS GUSTO I GUSTO III InTime-II ASSENT 2

  17. Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n 2611 ATC Liticos P Muerte 4.5% 7.1% 0.006 Muerte/IAM 7.2% 10.9% 0.001 Stroke Isq 0.6% 2.0% 0.003 Hemorragico 0.08% 1.2% 0.003 Nunn et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:153A

  18. -Intervención Coronaria Percutánea Opciones de Revascularización -Angioplastia Primaria -Angioplastia Facilitada -Angioplastia de Rescate -Transferencia -Farmaco-Invasiva

  19. -Angioplastia Primaria Opciones de Revascularización

  20. Puerta - balon y mortaliadad a 30 dias P=0.005 mortalidad a 30 dias Tiempo Puerta - Balon (minutos) Hudson ACC 2007

  21. Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

  22. -Angioplastia Facilitada Objetivo: tratar de lograr la reperfusión farmacológica del vaso responsable durante el tiempo necesario para efectuar una ATC primaria a fin de limitar el tamaño del infarto y obtener un mayor éxito de la intervención Antecedente: estudios de la decada del 80 y subanalisis del estudio PAMI Drogas "facilitadoras", tromboliticos, inhibidores IIB/IIIA o su combinacion Trials PACT ASSENT IV FINESSE Opciones de Revascularización

  23. -Estudio ASSENT IV Opciones de Revascularización El estudio ASSENT 4 fue diseñado para demostrar la facilitación de la ATC con trombolíticos. El estudio debía incluir 4.000 pacientes, que serían asignados a angioplastia directa vs. tenecte-plase y heparina sucedido de angioplastia (facilitada), con un punto final combinado de muerte, shock cardio-génico o insuficiencia cardíaca congestiva a 90 días. La detención se hizo con 1635 pacientes incluidos, debido incremento de la tasa de eventos cardiovasculares adversos en el grupo de angioplastia facilitada Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary intervention in patients with ST–segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT4-PCI): randomized trial. Lancet 2006; 367: 569-578.

  24. -Estudio FINESSE Opciones de Revascularización El estudio Finesse randomizó en forma 1:1:1 2.452 p con IAM extensos con <6 hs de evolución, con un tiempo estimado de llegada al laboratorio de cateterismo entre 1 a 4hs, a 3 grupos: 1. ATC + ABX en la sala de cateterismo, 2. ATC + dosis reducida de rt-Pa + bolo de ABX 3. ATC + bolo de ABX (los 2 últimos en sala de emergencias). fue detenido en Dic/2.006 por baja inclusión y dificultades financieras, con el 82% de los pacientes previstos. El punto final primario analizado a los 90 días de seguimiento fue la asociación de muerte total, reingreso por IC, FV (>48 hs después de la randomización) o shock cardiogénico. No se observaron diferencias en los puntos finales cardiológicos y sí en cambio una mayor incidencia de hemorragia en los grupos medicados con abciximab/reteplase

  25. -Metaanalisis de Angioplastia Facilitada Opciones de Revascularización Keeley y col, comparó la ATC primaria vs. la facilitada en IAM con un tiempo de evolución de 4-12 hs. Las drogas utilizadas como “facilitadoras” fueron: Trombolíticos (6 estudios; estudios; n=2.957) Inhibidores GP-IIB-IIIA (9 estudios; n=1.148) Combinación, (3 estudios; n=399). se observó una mayor incidencia de TIMI 3 pre ATC en el grupo facilitada (37 vs. 15%), con similar TIMI-3 logrado pos-ATC, sin diferencias entre las drogas empleadas. al analizar los efectos de las estrategias facilitadas sobre la mortalidad a los 42 días los resultados fueron muy desfavorables Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary interventions for ST- elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367: 579-588.

  26. Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

  27. -Angioplastia de Rescate Opciones de Revascularización

  28. -Angioplastia de Rescate Opciones de Revascularización

  29. Use of Rescue PCI and Outcomes OR comparing Early PCI vs Differed

  30. -Angioplastia c/ Transferencia Opciones de Revascularización

  31. Welcome/ID Transport Rx area Triage ? ECG Walking in with a Heart Attack:Time to First ECG Average 35 minutes

  32. Walking in with a Heart Attack:Time to First ECG Triage Welcome/ID ECG Less than 10 minutes

  33. Transporting with a Heart Attack:Time to First ECG Triage Welcome/ID ECG Less than 5 minutes

  34. Transporting with a Heart Attack:Field Activation The goal is time from 1st contact to balloon

  35. DANAMI 2 Trial 1572 patients: 3 Years FU Death/MI/Stroke Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266

  36. Transfer to PCI vs Lytic studies De Luca et al. Prog CV Dis 2008:352-382

  37. DANAMI 2 Trial 1572 patients: 3 Years FU 95% of Patients were tranfered < 120 minutes Median time: 67 minutes Death/MI/Stroke Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266

  38. Transfer to PCI vs Lytic Time and Outcomes: PRAGUE 2 Trial Widimsky, P. et al. Eur Heart J 2003 24:94-104

  39. Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI) End point and subgroups No. studies Fixed effects, pooled effect size (RR, 95% CI) p for heterogeneity between subgroups Mortality Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.82 (0.60 to 1.12) 0.26 Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.57 (0.37 to 0.87) 0.06 High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.99 (0.67 to 1.45) Reinfarction Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.53 (0.38 to 0.76) 0.68 Long time interval to angiography 27 10 0.62 (0.33 to 1.16) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.56 (0.36 to 0.88) 0.92 High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.55 (0.36 to 0.83) Recurrent ischaemia Short time interval to angiography 55 6 8 12 14 0.87 (0.60 to 1.26) 0.22 Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI 47 8 10 12 0.26 (0.16 to 0.42) 0.006 High rate of rescue-PCI 35 6 14 0.71 (0.42 to 1.20) Stroke Short time interval to angiography 66 8 11e15 0.69 (0.30 to 1.61) 0.77 Long time interval to angiography 27 10 0.99 (0.10 to 9.56) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.13 (0.34 to 3.79) 0.34 High rate of rescue-PCI 36 14 15 0.52 (0.18 to 1.47) Major bleeding Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.99 (0.71 to 1.37) 0.76 Long time interval to angiography 27 10 1.20 (0.36 to 4.01) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.41 (0.77 to 2.59) 0.18 High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.87 (0.60 to 1.27) STEMI Transfer for Early PCI Studies performed in the early 1990 Only balloon angioplasty No antithrombotic treatment

  40. Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI) End point and subgroups No. studies Fixed effects, pooled effect size (RR, 95% CI) p for heterogeneity between subgroups Mortality Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.82 (0.60 to 1.12) 0.26 Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.57 (0.37 to 0.87) 0.06 High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.99 (0.67 to 1.45) Reinfarction Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.53 (0.38 to 0.76) 0.68 Long time interval to angiography 27 10 0.62 (0.33 to 1.16) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.56 (0.36 to 0.88) 0.92 High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.55 (0.36 to 0.83) Recurrent ischaemia Short time interval to angiography 55 6 8 12 14 0.87 (0.60 to 1.26) 0.22 Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI 47 8 10 12 0.26 (0.16 to 0.42) 0.006 High rate of rescue-PCI 35 6 14 0.71 (0.42 to 1.20) Stroke Short time interval to angiography 66 8 11e15 0.69 (0.30 to 1.61) 0.77 Long time interval to angiography 27 10 0.99 (0.10 to 9.56) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.13 (0.34 to 3.79) 0.34 High rate of rescue-PCI 36 14 15 0.52 (0.18 to 1.47) Major bleeding Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.99 (0.71 to 1.37) 0.76 Long time interval to angiography 27 10 1.20 (0.36 to 4.01) Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.41 (0.77 to 2.59) 0.18 High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.87 (0.60 to 1.27) STEMI Transfer for Early PCI

  41. CARESS-in-AMI Trial 600 patients (high risk) The Lancet 2008;371:559-68

  42. -Angioplastia Farmaco Invasiva Opciones de Revascularización

  43. Transfer AMI Trial Randomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts) OR:0.64 95% CI:0.47-0.87, p:0.004 Cantor et al. NEJM 2009

  44. Recurrent MI STEMI Transfer Metaanalysis Death

  45. Bleeding STEMI Transfer Metaanalysis Recurrent Ischermia

  46. Terapias de Reperfusión VS Estrategias de Reperfusión

  47. Modern Approach to STEMI Composite Death/MI/Recurrent angina

  48. Modern Approach to STEMI Ischemic end point and time from Lytics to PCI 1.7 hs 2.3 hs 3.7 hs 3.9 hs 16.7 hs

  49. Opciones de Revascularización La actitud estratificada a adoptar de acuerdo a la demora esperada entre la trombolisis y la angioplastia 1)Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no es aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. 2) Si la derivación es incierta o demorará varias horas, sería preferible administrar dosis completa de trombolíticos. El eventual perjuicio si se efectuare luego angioplastia precoz debería verse compensado por el beneficio de la reperfusión precoz con la trombolisis.

  50. Door to Balloon Pharmaco Invasive Approach Field Activation Manejo Moderno del IAM con Supra ST el nuevoparadigma IAMSST

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