Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE o GERD) Obiettivi didattici:

1. Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE o GERD) • Obiettivi didattici: • Conoscere la frequenza e la definizione • Conoscere la fisiopatologia • Saper riconoscere i sintomi clinici • Conoscere i mezzi diagnostici e la loro indicazione • Principi di terapia

2. Definizione La MRGE è una patologia provocata dal reflusso del conte- nuto gastrico (acido, pepsina, bile) dallo stomaco nell’esofago. Il quadro clinico comprende una serie variabile di sintomi tipici, come la pirosi e il rigurgito, o atipici, come la laringite cronica o la tosse e/o la presenza di un danno della mucosa eofagea . La MRGE è una malattia benigna ma può essere causa di disturbi cronici ricorrenti che interferiscono con la normale qualità della vita.

3. Epidemiologia PIROSI ESOFAGITE 5% episodi quotidiani Nel 25% di tutte leEGDS 10-15% episodi settimanali 20-40% episodi annuali Solo alcuni si recano dal medico o ricorrono alla automedicazione Nel 50% di coloro che effettuano una EGDS per pirosi

4. Epidemiologia • La prevalenza di MRGE è uguale nei due sessi. • Il picco di incidenza di MRGE è compreso tra 35-45 anni. • I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi, • esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate, • La MRGE con endoscopia negativa o esofagite lieveprevale • nei pazienti più giovani. • La storia naturale della MRGE è variabile. In alcuni pazienti • i sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per • lunghi periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi, • ricorrenti e/o si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett..).

5. Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso del contenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore, Compressione del diaframma e legamento freno-esofageo) SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE ANGOLO DI HIS DIAFRAMMA CRURALE

6. Esistono, anche nell’individuo sano, episodi transitori di reflusso gasto-esofageo per rilasciamenti inappropriati dello sfintere esofageo inferiore (LES). Nel corso di tali brevi episodi intervengono: Meccanismi di difesa dal reflusso GE 1. Clearance esofagea: La saliva ha un pH di 7.8 - 8.0, è ricca di bicarbonati e ha un importante effetto tampone che protegge la mucosa esofagea. La peristalsi esofagea rimuove i reflussi acidi fisiologici. Alterazioni della secrezione salivare o della motilità esofagea possono impedire una clearance efficace. .

7. Meccanismi di difesa dal reflusso GE 2. Barriera mucosa L’epitelio esofageo ha un potere difensivo diverso da quello Della mucosa gastrica in quanto ha una minore produzione di Muco e bicarbonati. Tight Junctions H H H DIFESA EPITELIALE H Glicoproteine escrete nello spazio Intracellulare con funzione tampone Lo strato germinativo è implicato nella capacità riparative delle lesioni mucose DIFESA POST- EPITELIALE L’irrorazione garantisce il trofismo cellulare, rimuove H+ e trasporta HCO3

8. Meccanismi in causa nella MRGE • Un numero soprafisiologico di rilasciamenti inappropriati del LES pur con normale tono del LES “a riposo”(patogenesi più frequente) • Una riduzione del tono del LES a riposo(patogenesi meno frequente ma associata a gravi esofagiti) • Rallentato svuotamento gastrico • Alterazioni della clearance esofagea (secrezione salivare e motilità esofagea) (es. nella sclerodermia) • Alterazioni della barriera dell’ epitelio esofageo (esofagite)

9. Fisiopatologia della MRGE

10. Sintomi della MRGE “Che malattia hai?” “Una malattia molto sgradevole… Si chiama esofagite da riflusso. ..Non sai quante volte al risveglio mi tocca passare in rassegna quello che ho mangiato La sera precedente. Il lavorio dei miei succhi gastrici è così trascurabile che Ogni sapore si conserva poco alterato: ed è così incongruo di mattina presto, Dover riaffrontare quei sapori tutti insieme, come se non uno, ma tutti gli amici venuti a trovarti la sera prima avessero dimenticato il cappello a Casa tua e passassero a riprenderselo in comitiva. E tu sei lì ch li ricevi in Pigiama…….. “Il ragazzo mucca” di M. Serra 1997

11. Sintomi della MRGE • Bassa sensibilità (38%) ma elevata specificità (90%) • Fattori che influenzano I sintomi: • Entità del reflusso • Durata (>100s) dell’esposizione dell’esofago all’acido • Sede dell’esofago a cui arriva il reflusso • Aumentata percezione del dolore viscerale • Stato di ansia o stress PIROSI: bruciore avvertito in sede retrosternale a partenza dall’epigastrio che si irradia verso il giugulo aggravato dalla posizione clinostatica RIGURGITO: reflusso di contenuto gastrico nell’esofago superiore o nel cavo orale (“acido in bocca”)

12. ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO DI ESOFAGITE DA REFLUSSO

14. L’endoscopia nella MRGE • Sino a 2/3 dei pazienti possono presentare sintomi clinici tipici e assenza di lesioni endoscopiche • La gravità dei sintomi non ha una diretta correlazione con le lesioni endoscopiche. • CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELLA ESOFAGITE • ( Savary e Monnier 1989 ) GRADO 1 Erosione isolata su una plica mucosa GRADO 2 Erosioni multiple in parte confluenti su più pliche mucose GRADO 3 Erosioni confluenti che interessano la circonferenza esofagea GRADO 4 Ulcera o lesioni fibrose stenosanti l’esofago GRADO 5 Esofago di Barrett (diagnosi istologica) La presenza di iperemia dell’esofago è presente nel 60% dei soggetti normali e non ha alcun significato specifico!!! Esofagite lieve GRADO 1 / Esofagite grave GRADO 2-4

15. MRGE : sintomi atipici Manifestazioni ORL: raucedine ricorrente o disfonia > 55-79% dei casi MRGE globo faringeo > 25-50% dei casi MRGE Laringite cronica posteriore > 60% dei casi MRGE Possibile ruolo eziopatogenetico nel carcinoma della laringe Manifestazioni polmonari: tosse cronica la mattina al risveglio > 20% dei casi MRGE Correlazione con crisi asmatiche e broncopolmoniti ricorrenti Bocca: Erosioni dentali Torace: Dolore toracico, difagia

16. pH metria esofagea delle 24 ore nella MRGE • E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli • del pH in sede esofagea e gastrica. Le misurazioni ottenute • nelle 24 ore consentono di evidenziare la presenza di episodi • di reflusso, la loro durata, l’entità e il rapporto con i sintomi. • Ricorda che episodi di reflusso transitorio avvengono anche • in individui sani e sono considerati fisiologici!!! • Indicazione: • Pazienti con sintomatologia atipica • Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non • rispondono alla terapia • Pazienti candidati alla chirurgia

17. Indicazioni terapeutiche nella MRGE • Consigli igienico sanitari • Farmaci procinetici • (domperidone) • Inibitori di secrezione acida • ( antagonisti dei recettori H2 o inibitori di PP) • Citoprotettori della mucosa esofagea • (antiacidi e alginato) • Alleviare I sintomi • Prevenire le complicanze dell’esofagite • Migliorare la qualità della vita

18. GERD : norme corpontamentali Elevare la testiera del letto di 10-15 cm inserendo uno spessore Ridurre il peso corporeo (se il Paziente è in sovrappeso) Non coricarsi subito dopo i pasti. Una passeggiata può essere utile

19. GERD : norme comportamentali Ridurre i grassi nella dieta, evitare     le spezie e le bevande gassate Abolire il fumo Evitare l'eccessivo consumo di alcool

20. GERD: norme comportamentali Evitare la menta, il cioccolato, le bevande gassate, il caffè, il tè Evitare quei movimenti che aumentano lapressione addominale (flessioni sul busto)e gli indumenti troppo stretti Discutere con il medico curante I Farmaci utili ( nitrati e Ca-antago- Nisti possono accentuare I sintomi !)

21. Terapia nella MRGE Elementi decisionali nella terapia: > Entità e frequenza dei sintomi > Grado dell’esofagite > Coesistenza di cause predisponenti • In assenza di recidive frequenti e esofagite severa si può proporre una terapia “a domanda” • In presenza di recidive frequenti e di esofagite severa è necessaria una terapia a lungo termine e di mantenimento a dosaggio minimo efficace