LA GESTION PRESUPUESTAL EN SALUD Una competencia genérica en Salud Pública

1. LA GESTION PRESUPUESTAL EN SALUD Una competencia genérica en Salud Pública Mtra. Angélica Ivonne Cisneros • CONTENIDO • Presentación y propósitos. • El marco de referencia del presupuesto público en México. • El planteamiento del problema (escasez e ineficiencia) • Marco Conceptual de la propuesta. • El análisis de las competencias en Salud Pública determinadas por la Asociación Mexicana de Escuelas de Salud Pública (AMESP) • La propuesta.

2. PRESENTACION Y PROPOSITOS 1 Aportar algunos elementos de reflexión acerca de cómo podemos coadyuvar desde la formación profesional de los especialistas en salud pública a la atención y en su caso solución de uno de los problemas aún no resueltos en el sector salud de nuestro país: La ineficiente gestión presupuestal de los escasos y/o insuficientes recursos destinados para la salud y la incertidumbre ciudadana en torno al cumplimiento de los resultados y las metas en salud previstas para cada año.

3. PRESENTACION Y PROPOSITOS 1 • Coadyuvar a la construcción de un nuevo paradigma que resulte de responder a preguntas tales como: • ¿Sólo los administradores de servicios de salud deben tener competencia en el manejo presupuestal? • ¿Los especialistas en Salud Pública, que estamos formando en los diferentes programas de posgrado del país, tienen competencia para elaborar, ejercer y controlar presupuestos públicos, independientemente del área disciplinar que elijan? • ¿La intervención de nuestros egresados en las diversas fases del ciclo presupuestal de las instituciones de salud en las que participan, ha hecho la diferencia, respecto a una planeación presupuestal pertinente y un ejercicio eficiente, ético y transparente?,

4. PRESENTACION Y PROPOSITOS 1 • ¿Los contenidos de los programas de estudio de salud pública abonan al conocimiento del asunto presupuestal y garantizan que los egresados cuenten con los saberes y con las aptitudes y actitudes que le permitan • Organizar con creatividad y pertinencia todos los resultados que se pretenden obtener en un período específico • Determinar los recursos humanos, materiales, de servicios y de inversión que se requieren para tal fin, con criterios de racionalidad y transparencia, coadyuvando a su optimización y • Garantizar la obtención de los resultados comprometidos ante la ciudadanía?

5. PRESENTACION Y PROPOSITOS 1 La visión respecto a la división entre “las tareas sustantivasde la salud” Y “las tareas adjetivas de la salud” ¿Ayuda a la planeación, programación y ejercicio del escaso presupuesto asignado? O bien, ¿Genera una división, entre la administración y las llamadas áreas sustantivas, que limita la obtención de resultados?

6. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 En su acepción más sencilla, el presupuesto público es el documento legal a través del cual se establece el monto de los recursos que un Gobierno requiere para cumplir sus objetivos, así como su distribución y las políticas para su ejercicio.

7. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 CLAVE PRESUPUESTAL SINTETIZA LA ORGANIZACIÓN PRESUPUESTAL Y REFLEJA LA METODOLOGIA EMPLEADA FUNCION ESTRATEGIGA RESULTADOS

8. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 POLITICA MONETARIA POLITICA DE INGRESOS POLITICA ECONOMICA POLITICA FISCAL POLITICA DE GASTO • Gasto Público • Subsidios y Transferencias

9. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 • MATERIALIZA • La visión de política económica de un Gobierno • Las líneas rectoras de política sectorial que de dicha visión se desprendan (Salud) • Sus prioridades • ORGANIZA • Los resultados que se pretenden obtener, • Las acciones que se deben de llevar a cabo para lograr dichos resultados, • Las diferentes áreas y niveles de Gobierno a las que les compete ejecutarlas, • Las metas específicas comprometidas y • El costo de las mismas.

10. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 CICLO DE PRESUPUESTO

11. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 • REFORMAS LEGALES PARA • EL PbR (2007 y 2008) • PRESUPUESTO BASADO EN RESULTADOS • SISTEMA DE EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO • Art 134 Constitucional • Ley de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria • Acuerdo por el que se emite el Sistema de Evaluación del Desempeño • Ley General de Contabilidad Gubernamental • (Implantación gradual hasta el 2012)

12. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 • PRESUPUESTO BASADO EN RESULTADOS • Proceso de planeación del gasto que se apoya en un conjunto de herramientas metodológicas para integrar las 4 etapas del Ciclo Presupuestario hacia una visión estratégica. • –Formulación: ¿Qué se quiere lograr con los recursos (PND)? • –Aprobación: ¿Como se traducirá en resultados los • consensos alcanzados? • –Ejecución: ¿A qué mandatos y compromisos deben responder las diferentes áreas y funcionarios al ejecutar programas y ejercer recursos? • –Evaluación: ¿Se está coadyuvando a los objetivos estratégicos? • ¿Se esta cumpliendo con los de corto plazo? INDICADORES

13. EL MARCO DE REFERENCIA DEL PRESUPUESTO PÚBLICO EN MÉXICO 2 ACTIVIDADES NSTITUCIONALES 2 SUB-RESULTADO RESULTADO SUB-FUNCION FUNCION EJE GRUPO FUNCIONAL Fuente: Gobierno del DF

14. EL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 • Insuficiencia Presupuestal para garantizar la universalidad del derecho • a la salud. • Asignacionespresupuestales inequitativas y en ocasiones poco pertinentes para resolver las necesidades locales. • Ineficiencia e incompetencia en la planeación, programación y ejercicio del presupuesto en salud tanto a nivel Federal como en el marco de las Entidades Federativas. • Falta de transparencia en el ejercicio de recursos y focos de corrupción tanto en los procesos de planeación como en el ejercicio del gasto. • Insuficientes mecanismos de contraloría social respecto del presupuesto en salud y el alcance de resultados.

15. INSUFICIENCIA PRESUPUESTAL 3

16. INSUFICIENCIA PRESUPUESTAL Y DISTRIBUCION INEQUITATIVA 3 • ADICIONALMENTE: • Su distribución entre los sistemas de salud y las regiones no propicia la equidad. Diferencias de gasto en salud per-cápita para población no asegurada en los estados de la República: (ejemplo 2004 pesos corrientes ) D.F.2,811 Michoacán 726

17. INSUFICIENCIA PRESUPUESTAL 3 OPINION DE LA ASF* (Análisis del Informe de Gestión Financiera 1er semestre 2009) “El acceso a servicios de salud es otro factor central para el combate a la pobreza. México destaca entre los países que menos gasta en salud pública por habitante, según la OCDE y el Banco Mundial. ” NO OBSTANTE Y RECONOCIENDO EL LIGERO INCREMENTO EN EL GASTO ¿EN TERMINOS DE LOS ASPECTOS CUALITATIVOS, ES DECIR, DE LAS CONDICIONES DE SALUD ¿QUE HA PASADO?

18. LA VALORACION CUALITATIVA LIGADA A LA INSUFICIENCIA 3 • Existen avances en indicadores como: • Mortalidad infantil, materna, perinatal, por cáncer cervico-uterino, enfermedades hepática, con la salvedad de que en diversos de ellos no hemos alcanzado los niveles mas favorables de algunos países de América Latina. • Existen retrocesos en indicadores como: • Neoplasias malignas , cáncer de mama, diabetes, enfermedades del aparato circulatorio, enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades cerebro-vasculares, • accidentes de transporte, VIH, entre otros .

19. LA VALORACION CUALITATIVA LIGADA A LA INSUFICIENCIA 3 Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Situación de Salud en México. Indicadores Básicos. SSA. (Estadísticas de los años que se indican)

20. LA VALORACION CUALITATIVA LIGADA A LA INSUFICIENCIA 3 • ADEMAS……y ENTRE OTRAS MUCHAS LIMITACIONES: • Mas del 50% de la población no tiene seguridad social y esta sujeta a las limitaciones estructurales y de financiamiento del sistema de salud para población abierta. • Rezago en infraestructura e inequidad en su distribución. • Insuficiente personal y contratación sin seguridad y prestaciones • Abuso de la industria farmacéutica, provocando encarecimiento de insumos médicos

21. EL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 ¿LOS RECURSOS ESCASOS LOS EJERCEMOS CON EFICIENCIA? • Informe de Cuenta Pública • Auditorías • ASF • Secretaría de la Función Pública • Contralorías Interna • Órganos de Fiscalización de los Congresos Locales. • Externas • Estudios Diversos • Autoevaluaciones • Instancias Académicas • ONGs (debilidad) ¿COMO MEDIMOS?

22. EL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 CUENTA PÚBLICA FEDERAL DEL 2007 281 indicadores de resultados 46 de ellos no alcanzaron la meta y El sector salud fue el que tuvo mayores incumplimientos 14 indicadores no cumplidos y un monto de 2,399.6 millones de pesos Grupo Funcional Desarrollo Social

23. EL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 • LOS INDICADORES NO CUMPLIDOS EN 2007 SE RELACIONAN CON LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES • Realizar acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades • Proporcionar servicios de atención a la salud, • Desarrollar infraestructura física de salud, y • Operar el mecanismo financiero del Sistema de Protección Social en Salud, mediante la integración de la cuota social y la aportación solidaria federal.

24. DEFICIENTE GESTION DE RECURSOS PUBLICOS Resultado de Auditorias RESULTADO DE AUDITORIA A LA CUENTA PUBLICA 2007 (ASF) Monto observado 60,723. 5 millones de pesos Poder Legislativo Federal 119.6 Poder Judicial Federal 11.5 Poder Ejecutivo Federal 41,725.0 Distribución Salud 61.3* Estados y Municipios 18,867.3 (ramos 23 y 33) * Alcance: IMSS, ISSSTE, Instituto Nacional de Medicina Genómica

25. DEFICIENTE GESTION DE RECURSOS PUBLICOS Resultado de Auditorias CUENTA PUBLICA 2007 (ASF) Probables desvíos: Cifras reportadas no ejercidas o comprobadas Compras a empresas no competentes Diversos problemas con Obra Pública, entre otros. Deficiencias y Desapego a la Normatividad Se determinó que en 2007 el sistema de planeación y programación de la Secretaría de Salud mostró deficiencias en el diseño de las actividades institucionales de: a) promoción de la salud y prevención de enfermedades, b) llevar a cabo la vigilancia y el control epidemiológico y c) Operar el Sistema Federal Sanitario, ya que el conjunto de indicadores de esas tres actividades incorporados en el PEF, fueron insuficientes para evaluar la cobertura, la calidad, la equidad y el impacto social de la prestación de los servicios de salud del primer nivel a la comunidad, así como la eficiencia y la economía con que se aplicaron los recursos financieros aprobados para el efecto.

26. LA INEFICIENCIA EN 2008 CIFRAS DE LA SSA 3 (-) (+)

27. LA INEFICIENCIA 2008 CIFRAS DE LA SSA 3

28. LA INEFICIENCIA EN 2008 CIFRS DE LA SSA 3

29. LA INEFICIENCIA EN 2009 Centro de Estudios de la Finanzas Públicas 3 “El subejercicio en el periodo julio‐septiembre de 2009 se ubica en Comunicaciones y Transportes, Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación, Seguridad Pública, Reforma Agraria, Desarrollo Social, Educación Pública, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Salud, Función Pública y Energía. Estos subejercicios no se explican por el recorte al gasto público, obedecen a otras razones, como la falta de cumplimiento de la normatividad asociada al ejercicio del gasto público.”

30. LA INEFICIENCIA EN 2009 Centro de Estudios de la Finanzas Públicas 3 • En Salud, el subejercicio afecta el gasto de capital, repartido en el sector central; • Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México, • El Instituto Nacional de Rehabilitación, • El Hospital General Dr. Manuel Gea González, • El Instituto Nacional de Cancerología, • El Instituto Nacional de Medicina Genómica, • El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia • El Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. • Fuente: Centro de Estudios sobre las Finanzas Públicas

31. EL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 • ¿QUE HACER DESDE LAS ESCUELAS DE SALUD PUBLICA? • Reconociendo que tanto la escasez como la ineficiencia tienen causas multifactoriales y complejas • Reconocer el problema y dimensionarlo, • Ubicar sus causas y desagregarlas para colocarnos en la coadyuvancia para posibles soluciones desde la investigación y la docencia. • Reconceptualizar la función presupuestal, como elemento integrador y operador de políticas públicas. • Revisar las competencias en Salud Pública consensadas hasta hoy por la AMESP hacia el fortalecimiento en este campo.

32. MARCO CONCEPTUAL DE LA PROPUESTA 4 • LA CONCEPTUALIZACIÓN DE COMPETENCIA • PROFESIONAL • Conjunto de habilidades, conocimientos y aptitudes necesarias para que un profesional de la Salud Pública, desarrolle adecuadamente las funciones y actividades que le son propias. • En el entendido de que no es la simple suma de estos tres elementos sino el talento para articularlos y ponderarlos para resolver problemas • Benavides FG et al. Las competencias profesionales en Salud Pública. Gaceta Sanitaria 2006;20(3):239-43. España • Bunk, Modelo 1994

33. EL MARCO CONCEPTUAL DE LA PROPUESTA 4 LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PUBLICA OPS 4.- El aseguramiento de la participación social en la salud. 5.- La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública. 6.- El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud pública

34. EL MARCO CONCEPTUAL DE LA PROPUESTA 4 • TODO ESPECIALISTA EN SALUD PUBLICA DEBE TENER COMPETENCIA PARA: • Concretar los objetivos estratégicos de salud publica en presupuestos pertinentes, elaborados con criterios de equidad y optimización de recursos. • Ejercer presupuestos públicos con una visión holística, que ponga en el centro los objetivos estratégicos a alcanzar. • Promover mecanismos de participación social que garanticen la contraloría social en salud.

35. EL MAPA DE COMPETENCIAS DE LA AMESP 5 • Función principal • 2.3. Diseñar, instrumentar y evaluar políticas y programas de salud desde la perspectiva de las necesidades de la población. • Competencia • Gestionar políticas, diseñar planes y programas integrales de salud que respondan a las necesidades prioritarias en esta materia. • Desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas para identificar necesidades, expectativas y determinantes de salud. • Propiciar la coordinación entre los sectores y la participación de la población en el análisis y la evaluación de políticas, planes y programas integrales de salud.

36. LA PROPUESTA 6 • X FORTALECER LA CAPACIDAD DE PLANIFICACION INSTITUCIONAL. • Determinar y organizar los resultados que se pretenden obtener para transformar favorablemente las condiciones de salud de la población y mantenerlas en forma óptima. • Concretar los objetivos de salud en presupuestos públicos. • Ejercer presupuestos públicos con criterios de racionalidad, eficiencia, optimización de recursos, transparencia y ética pública. • Evaluar presupuestos públicos • Fomentar la transparencia en la rendición de cuentas. • Promover mecanismos de contraloría social en salud para la evaluación de resultados en salud y ejercicio de gasto.

37. MARCO LEGAL BASICO http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/PEF_2010.pdf Presupuesto de Egresos de la Federación 2010 http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LIF_2010.pdf Ley de Ingresos de la Federación 2010 http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LFPRH.pdf Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria Ley General de Contabilidad Gubernamental. Artículos Cuarto y Quinto Transitorios http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/lfprh/LFPRH_ref04_31dic08.pdf http://www.fondodeculturaeconomica.com/Normateca/Reunion_indicadores_resultados/Disposiciones_generales_Sistema_Evaluacion_Desempeno.pdf ACUERDO por el que se establecen las disposiciones generales del Sistema de Evaluación del Desempeño. http://www.cefp.gob.mx/intr/edocumentos/pdf/cefp/cefp0512006.pdf Manual de presupuesto de Egresos de la federación.

38. BIBLIOGRAFIA BASICA • Propuesta de la Secretaría de Hacienda a la Cámara de Diputados para establecer el Sistema de Evaluación del Desempeño • http://www.hacienda.gob.mx/EGRESOS/pbr/documentos_consulta/2_sed_propuesta_a_la_camara_de_diputados.pdf • Programa del BID para implementar el Presupuesto Basado en Resultados • http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=1438065 • Sistema de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Hacienda • http://www.shcp.gob.mx/EGRESOS/pbr/mas_consultado/directricessed.pdf • Presupuesto basado en resultados , resumen Secretaría de Hacienda • http://www.shcp.gob.mx/EGRESOS/PEF/sed/present_pbr_sed.pdf • Educador.com” • http://www.eleducador.com/ecu/contenido/contenido.aspx?catID=342&conID=5444 • Fernando G. Benavides y otros Las Competencias Profesionales en Salud Pública. Publicado en Gaceta Sanitaria 2006;20(3):239-43. Barcelona, España. • http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v20n3/especial2.pdf • AMESP. Mapa de Competencias del Maestro en Salud Pública • http://www.amesp.org/archivos/pdfs/Producto_obtenido_taller_de_competencias.pdf • Hacia un Sistema Nacional para la Competencia de las Personas, que contribuya a la competitividad económica del país, al desarrollo educativo y al progreso social de todos los mexicanos. Sistema Nacional de Competencias. • http://www.conocer.gob.mx/images/pdf/presentacion-conocer-2010.pdf • OCDE. Panorama de la Salud 2009

39. BIBLIOGRAFIA BASICA • Banco Mundial. Reporte de Indicadores del desarrollo mundial 2009. Indicadores de Salud • http://datos.bancomundial.org/tema/salud • OPS. Funciones Esenciales de la Salud Pública. FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para planificación y gestión en salud http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/FESP_05.htm • Auditoria Superior de la Federación. Informe del resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2008. Sector Salud. Tomo V. Volumen 5. Pag 379 a 595 • http://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2008i/Indice/iGeneral.htm#palabra=- • Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Reforma al Sistema Presupuestario. Nueva Estructura Presupuestal • http://www.apartados.hacienda.gob.mx/presupuesto/temas/reforma_sistema_presupuestario/index.html • Gasto Público en Salud 1999-2000. Síntesis Ejecutiva. Dirección General de Coordinación y Evaluación del Desempeño. SSA. http://www.salud.gob.mx/unidades/evaluacion/publicaciones/gastopublico.pdf • Rendición de Cuentas en Salud. SSA. y 2007 http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dedss/descargas/rcs/rcs2007.pdf

40. BIBLIOGRAFIA BASICA • OMS. Estadísitcas Sanitarias Mundiales 2010.- http://www.who.int/whosis/whostat/ES_WHS10_Full.pdf • Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Situación de Salud en México. Indicadores Básicos. SSA. (Estadísticas de los años que se indican) http://www.sinais.salud.gob.mx/indicadores/basicos.html • Benavides FG et al. Las competencias profesionales en Salud Pública. Gaceta Sanitaria 2006;20(3):239-43. España • Bunk, G. P. La transmisión de las competencias en la formación y el perfeccionamiento de profesionales en la RFA. Formación • Profesional, Berlín, CEDEFOP, n. 1, 1994.