Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

1. Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Seminario Permanente en Educación y Promoción de la Salud Facultad Nacional de Salud Pública Viernes 14 de agosto de 2009 POLÍTICAS PÚBLICAS Y PROMOCIÓN DE LA SALUD Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

2. La dimensión “política” se discutió en el pasado Congreso de salud pública en relación con la APS. Varios de estos análisis son aplicables a la Promoción de la Salud. Nota Propósito: Facilitar la discusión sobre la dimensión ideológica que inspira las políticas de promoción de la salud (PS)

3. Contenido: • Conceptos básicos • (Recordando ideas centrales de la ponencia anterior) • Paradigmas ideológicos han inspirado las políticas de Promoción de la Salud • Contención de costos • Gestión del riesgo • Consumidor racional informado • Capital social • 3. Reflexiones finales

4. Recordando el Congreso de Salud Pública… ¿Cómo se fijan y administran las políticas de salud?

5. Política Directriz que un sistema político impone al colectivo sobre la manera de proceder frente a un asunto de interés público. Las políticas son construcciones sociales muy heterogéneas, que ocurren en contextos históricos complejos y cambiantes Las políticas públicas son construcciones del capitalismo industrial: “Las políticas públicas son expresiones de la modernidad” Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

6. Modernidad Proyecto ideológico construido en Europa por la sociedad industrial que propone imponer la razón como norma trascendental a la sociedad. Se fortalece en Europa con la industrialización y la urbanización (revolución industrial) Soporta y consolida los Estados modernos creados por el capitalismo en el poder Implica superar los valores, prácticas y conceptos, las sociedades preindustriales, rurales y tradicionales Su herencia a la civilización El derecho y las libertadas del sujeto La razón y la ciencia como bases de la decisión Las instituciones (Estado, familia, escuela, fábrica) El orden ciudadano Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

7. Estado y políticas en las sociedades capitalistas: Dos posiciones diferentes Capitalismo keynesiano Neoliberales Desde USA al resto del mundo 1979 (… a octubre de 2008?) Europa y las Américas 1945-1979 Las libertades del individuo no pueden ser coartadas El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible Proyectos: Consenso de Washington Libre mercado Estado mínimo no intervencionista La libertad individual tiene límites El Estado debe intervenir sobre la economía para evitar y controlar las crisis Proyectos: Europa: Estados de Bienestar Latinoamérica: Modelos desarrollistas Estado regulador fuerte Estado mínimo Las políticas públicas son normas jurídicas y planes normativos fijados por el Estado Las políticas públicas son responsabilidades contractuales y patrones culturales Williamson J. What Washington Means by Policy Reform. In: Williamson J. Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Chapter 2. Peterson Institute for International Economics. April 1990. November 2002. Chapter 2 from Edited by John Williamson. Published http://www.iie.com/publications/papers/paper.cfm?ResearchID=486

8. Contenido nuclear de las políticas públicas en el proyecto neoliberal Mejorar la ganancia de los procesos Consolidar los derechos individuales de propiedad Reducir los costos de transacción Optimizar la captura de rentas Política social = Focalización del gasto en los pobres (proyectos selectivos) Se abandonan los principios institucionalistas (Racionalidad, objetividad y taxatividad) Los contratos reemplazan los decretos Las políticas públicas son administradas y controladas por el sector privado Los derechos de 1ª, 2ª y 3ª generación son sustituidos por derechos programáticos Los agentes sociales son libres para elegir, participar y consumir y son plenamente conscientes de sus actos

9. Recopilando: Dos paradigmas en políticas publicas Modernidad Post - Modernidad Sociedades industriales S XVIII - S XX Sociedades post industriales S XX • Confianza en • La razón • El ordenamiento • Las instituciones • El Estado • Las reglas • Descrédito de la modernidad • Relativismo y eclecticismo • Desregulación • Desinterés por lo ético y lo público • Dilución del individuo en la masa • La realidad es fugaz y creada por los medios Jean-François Lyotard. La condición postmoderna: Informe sobre el saber (La Condition postmoderne: Rapport sur le savoir. 1979). ISBN 84-376-0466-4

10. La Promoción de la salud es una construcción conceptual fundada al interior de la salud pública desde mediados del Siglo XX La Promoción de la Salud es una ideología y puede analizarse como tal.

11. ¿Qué es y cómo se analiza una ideología? Las ideologías son construcciones sociales elaboradas por los grupos humanos a lo largo de la historia para comprender y transformar su realidad cotidiana Papel de las ideologías: Origen de las ideologías: r Cohesionar Reproducir Dinamizar Regular Reflejar Las condiciones de vida La gente piensa de acuerdo a como vive y trabaja Comprender una ideología implica dar cuenta de su origen y de su papel en la sociedad

12. ¿Promover la salud? Evolución de un concepto Grecia antigua Concepción hipocrática naturista. La salud es un proceso natural. Es “el orden natural de las cosas” La higiene hipocrática es un asunto individual: La moderación, el ejercicio, la buena alimentación nos ayudan a tener buena salud. MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

13. ¿Promover la salud? Evolución de un concepto Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction Bernard Faust Dublin 1746 1746 Es necesario preservar la salud propia y ajena Bernard Christop Faust (1755-1842)  1946 La Promoción de la Salud es una actividad de la Salud Pública formulada con fines positivos y no sólo reparativos. Milton Terris NY 1916-South Burlington 2002 La Promoción de la Salud no es un asunto individual sino un asunto de interés público. Faust, B.C. M.D., Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction, Dublin, 1796. Gómez RD, González ER. Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: factores que deben considerarse. Rev Fac Nac Salud Pública. 2004 21(1): 87-106 Terris M. Concepts of health promotion: dualities in public health theory. J Public Health Policy 1992; 13(3):267-276

14. El contexto Socio político Sectorial • Guerra fría • Keynesianismo vs. neoliberalismo • Crisis de los Estados intervencionistas • Expansión de la globalización y la postmodernidad • Aumentan los costos de la atención médica • Todas las naciones desarrolladas de habla inglesa enfrentan déficits en este campo • Los gobiernos centrales se proponen: • Contener los costos • Derivar las presiones • Hacia los gobiernos locales • Hacia los individuos ¿Quién le vende la idea de contener costos a los ciudadanos de los países ricos? MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

15. Canadá: el partido liberal llega al poder Un país dividido Unas provincias recelosas ¿Cómo enfrentar los costos crecientes de la atención médica? Pierre Trudeau Primer Ministro 1968-1984 “Por una democracia participativa y una sociedad justa” Unidad de Planeación Coordinada por Laframboise Maurice LeClair Decano de medicina Sherbrooke Secretario de Estado Marc Lalonde MD Secretario principal y luego Ministro de Salud y Bienestar (1973-75) “Una nueva perspectiva de la salud de los Canadienses” Lalonde M. A New Perspective on the Healtho of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007). MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

16. Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses “Canadá está prestando demasiada atención a los servicios médicos y está descuidando las otras tres dimensiones de la salud” El concepto de “campo de la salud” se elaboró con el fin de proporcionar un marco universal para examinar los problemas de salud y para sugerir las líneas de conducta necesarias para su solución Biología humana Estilo de vida Ambiente Lalonde logra convencer a la OMS y a las provincias de que una acción más integral sobre el campo de la salud reducirá los costos 1973-1974: Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007). Hancock T. Lalonde and beyond: looking back at "A New Perspective on the Health of Canadians. " Health Promotion (Oxford) 1986; 1: 93–100 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

17. Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses Focalizar recursos Focalizar las acciones en los peligros que limiten la salud mental y física de los canadienses de mayor riesgo Asegurar el acceso a buenos servicios médicos para los más vulnerables (disadvantage) incluyendo los pobres, los aborígenes y los pobladores rurales OBJETIVOS: Nutrición Ajuste físico Accidentes de tránsito ETS Abuso de drogas, alcohol y tabaco Promoción de la salud Regulación Investigación Eficiencia en la atención médica Fijación de metas ESTRATEGIAS: Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document (1974) Ottawa: Government of Canada. MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

18. Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud Ottawa Toronto 1984 En la Conferencia Más allá del cuidado médico se pacta la realización de una Conferencia en Promoción de la Salud con sede en Ottawa Primera Conferencia internacional para la Promoción de la salud: Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública para SPT 2000 Ottawa 1986 Logrando la salud para todos: Un marco para la promoción de la salud (Jake Epp) • Fomentando la participación pública • Consolidando servicios comunitarios • Coordinando políticas públicas Carta de Ottawa ¿Quién dijo que había que escribir una carta? MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

19. Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud Carta de Ottawa Ron Draper IlonaKickbusch Trevor Hancock • “…que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente, y para que opte por todo lo que propicie la salud” • Importancia de actuar políticamente sobre la economía y el ambiente No se trata sólo de contener costos! Se trata de ciudadanía, de poder ciudadano, de decisiones sustentadas MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

20. Impacto de la política canadiense -1 Sorpresivamente escaso en Canadá Crisis del petróleo (Aumento en los precios) Predominaros preocupaciones gremiales y provinciales Críticas al modelo: Sus objetivos son poco específicos y no ayudan a focalizar el gasto Tuvo un mayor impacto fuera de Canadá MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

21. Impacto de la política canadiense -2 Los Británicos la aprovechan a su manera Crisis del petróleo (Aumento en los precios) Bajas coberturas fuera de las ciudades La importancia de la atención médica es limitada La promoción permite reorganizar los servicios mejorando el acceso en áreas rurales La promoción puede reducir los costos 1976: “Prevención y salud: Un negocio de todos” Acentúa la responsabilidad personal en relación con la nutrición, uso del tiempo libre, fumar, drogas, alcohol y comportamiento sexual. Eficacia de la investigación . Consecuencias éticas de pruebas genéticas. Costos de la atención en adultos mayores. MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

22. Impacto de la política canadiense -2 Gran Bretaña: No sabíamos que estábamos tan mal! • 1980. El Black Report: reconoce las desigualdades y propone trabajar en Promoción de la Salud. Los conservadores retienen el informe • 1987. Informe Whitehead: La salud dividida. • Ratifica la inequidad descrita por el Informe Black. • El Gobierno Laborista se ve obligado a publicar The Health of the Nation evaluando las metas de SPT 2000. 1992 • El Gobierno Laborista publica su informe Saving Lives más dedicado a problemas financieros del sistema que a la Promoción de la Salud. 1997 Pues habrá que apoyarlos… ¿no? • 1980. Ashton y otros activistas recogen la Promoción de la Salud y proponen las ciudades saludables Berridge V, Blume S, eds. Poor health: social inequality before and after the Black Report. London: Frank Cass Publishers, 2003:1–12, 107–74 UK Department of Health. Prevention and health: everybody’s business – a reassessment of public and personal health . London: HMSO, 1976 Ashton J, Seymour H. The new public health: the Liverpool experience. Milton Keynes: Open University Press, 1988:15–32, 57–88, 152–68 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

23. Impacto de la política canadiense -3 Influencia en USA 1970 • Nixon: la guerra de Vietnam no deja ver la pobreza • Los republicanos defienden el Medicare • Carter: Los costos de salud son inmanejables • Los demócratas proponen un seguro universal 1976 1979 • El Ministro demócrata J Califano y el Cirujano general publican el informe Healthy People: Informe del Cirujano-general en Promoción de Salud y Prevención de la Enfermedad 1980 • Reagan y los republicanos recortan el presupuesto en Promoción de la Salud • Clinton centra sus esfuerzos en crear un sistema único de salud e insiste en la Promoción de la Salud como responsabilidad individual 1993 • Bush centra sus esfuerzos en bioterrorismo, seguridad y preparación de pandemias 2001 Paradigma del consumidor informado Gestión de los riesgos MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

24. Del ciudadano… al consumidor informado Un nuevo paradigma

25. El sujeto en el neoliberalismo Informado Consumidor Paradigma del consumidor racional informado y auto-interesado Auto-interesado Racional Barry Smart University of Portsmouth UK Libre para elegir La sociedad contemporánea considera que todas las personas se comportan como hombres anglosajones Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

26. Consecuencias del paradigma en la salud Auto-interesados Las personas evitan los riesgos Los no evitadores deben convertirse en evitadores Las personas son responsables por exponerse a los riesgos Libertad Las personas deben pagar por las consecuencias de sus riesgos Capacidad de consumo Lo único que constriñe la libertad es la ignorancia (desconoce los determinantes de la decisión) El riesgo se controla con educación Bien informado El enfermo es culpable y debe pagar! Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

27. El paradigma del consumidor informado Es un mecanismo de control social Anthony Giddens London 1938 London School of Economics and Political Science Ulrich Beck Alemania 1944 London School of Economics and Political Science En los estados neo-liberales, la regulación y los mecanismos de control social están dirigidos al individuo autónomo, auto-regulado D Lupton Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (RunawayWorld, 1999) Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores. Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

28. La sociedad del riesgo… La solución es la “gestión de los riesgos”

29. Desde los 80 vivimos en “la sociedad del riesgo” Inducida por las sociedades postindustriales Enfrentamos nuevos riesgos sistemáticos y potencialmente irreversibles. Los riesgos se distribuyen de forma inequitativa. Riesgos para unos, oportunidades para otros. Ulrich Beck Alemania 1944 London School of Economics and Political Science Una sociedad a la defensiva propone la gestión de los riesgos El costo de estos riesgos recaerá sobre los consumidores, quienes son responsables de su protección y deberán pagar por ella Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores. Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. G iddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (RunawayWorld, 1999)

30. ¿Empoderamiento…? ¿Éso con qué se come? El poder se define como la capacidad para realizar la voluntad Sobre si mismo Poder Sobre la naturaleza Sobre los demás El poder como sistema cerrado El poder como sistema abierto Puntos de Alianza o empoderamiento La clave está en la competencia La clave está en la cooperación Punto de conflicto

31. Enfoques alternativos El desarrollo depende de las capacidades y del capital social Habilidad real para lograr funcionamientos valiosos como parte de la vida Las capacidades son libertades positivas Capacidad: Libertad positiva Capacidad real de ser o hacer algo Se opone al concepto tradicional de Libertad negativa (no interferir) AmartyaSen Shantiniketan 1933 Nobel de economía 1998 Capital social: • Grado de sociabilidad definida desde dos dimensiones: • Colaboración social que ocurre entre los individuos y grupos de un colectivo humano • Uso individual de las oportunidades del grupo • La confianza mutua • Las normas efectivas • Redes sociales Fuentes: El capitalismo valorará el capital social mientras no amenace la propiedad privada Sen, AK (1995). Nueva economía del bienestar. Universidad de Valencia. Servicio de publicaciones Sen, AK (2003). Sobre ética y economía. Alianza Editorial, S.A..

32. Reflexiones finales 1 Promoción de la salud no es un concepto unívoco sino un contenido ideológico que cada sociedad ha ajustado a sus intereses y condiciones. Varios principios de la Promoción de la Salud reflejan los valores de la modernidad y de los estados intervencionistas y entran en choque con los regímenes neoliberales. 2 • Los regímenes políticos actuales aceptarán la promoción de la salud en la medida en que se ajuste a sus intereses y contenidos ideológicos: • La contención de costos • La gestión de los riesgos • El capital social • La responsabilidad del consumidor informado 3 En un mundo que nos despoja de nuestra condición de ciudadanos para convertirnos en consumidores, varios de los contenidos de la Carta de Ottawa siguen reflejando los valores más profundos de la salud pública y de las sociedades de derecho. 4

33. Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Manual de tolerancia “Si toleramos todo, no podemos ser consistentes en nada, y no habrá forma de conservar una personalidad o una sociedad sin tener convicciones firmes sobre algunas cosas. Pero una cosa es la firmeza ideológica y otra el fanatismo, así como una cosa es tolerancia y otra amorfismo ideológico, desintegrador de individuos y sociedades.” Héctor Abad Gómez