NONOPEP – prezentacja przypadków

1. W.Rymer A.Szymczak NONOPEP – prezentacja przypadków

2. Przypadek 1 (1/2) • EKSPOZYCJA: • eksponowany: 32-letni mężczyzna • źródło zakażenia – 28 dziewczyna HIV(+), prostytutka, nie stosująca nigdy ARV (przebywa pod opieką Poradni) • wywiad: kontakt seksualny (vaginal insertive sex) • czas – 10 godzin • POSTĘPOWANIE: • recepta: Combivir, Crixivan – 4486,56 PLN • zapłacił za diagnostykę, choć był ubezpieczony • DZIEŃ NASTĘPNY – zgłoszenie się eksponowanego do Poradni Profilaktyki Poekspozycyjnej • wywiad: zakłucie brudną igłą przez nieznaną osobę. Przyniósł zaświadczenie z policji o incydencie, gdzie zgłosił się sam. Otrzymał leki z puli KC

3. Przypadek 1 (2/2) • Znaczenie wywiadu • na ile można ufać informacjom otrzymanym w wywiadzie • rodzaj ekspozycji • czas od ekspozycji • źródło zakażenia • decyzja o profilaktyce HBV, tężca • Koszty • cena leków • cena badań • Dostępność leków • Problemy: • czy należało pacjentowi dać leki od razu? • jak postąpić, gdy zgłosi się ponownie z powodu kontaktu seksualnego? • kiedy nie dawać kolejnej profilaktyki? • co na to przepisy prawne?

4. Przypadek 2 (1/2) • EKSPOZYCJA: • eksponowane: 2 dziewczyny – 15 i 18 lat (15-latka po szczepieniu p/wzwB) • źródło zakażenia: bezdomny, NN, status serologiczny nieznany • wywiad: pomoc rannemu, zanieczyszczona krwią skóra przedramion, drobne stare ranki na przedramionach, skórę umyto ok. godzinę po zanieczyszczeniu • czas: 4 godziny

5. Przypadek 2 (2/2) • POSTĘPOWANIE: • profilaktyka HIV – na podstawie umowy z CK – Combivir • profilaktyka HBV: • badania w ramach umowy z NFZ • szczepienie - zakup przez pacjenta • rozważano Hepatect • zakażenie HCV – badanie – koszt pacjenta • PROBLEMATYKA: • brak definicji wypadku • brak wytycznych postępowania po narażeniu na zakażenie wirusami hepatotropowymi • czy w takim przypadku stosować profilaktykę bierną zakażenia HBV?

6. Przypadek 3 (1/2) • EKSPOZYCJA: • eksponowana: 24-letnia dziewczyna (co 6 m-cy testy przesiewowe w kierunku HIV) • źródło zakażenia: 25-letni mężczyzna – narzeczony, HIV(+)status: CD4 450 kom/ul, HIV-RNA <50 kopii/ml, HAART: Combivir, Kaletra • wywiad – pęknięcie prezerwatywy • czas: 12 godzin • POSTĘPOWANIE: • poradnictwo dotyczące profilaktyki

7. Przypadek 3 (2/2) • PROBLEMATYKA: • znaczenie wywiadu !!! • w przypadku konieczności zastosowania ARV • dobór leków • profilaktyka ciąży

8. Przypadek 4 (1/2) • EKSPOZYCJA: • eksponowany: 40-letni mężczyzna • źródło zakażenia: NN • wywiad: pogryzienie, okoliczności – udział w bójce • czas: 24 godz. • POSTĘPOWANIE • szczegółowe zebranie wywiadu odnośnie źródła zakażenia (jak był ubrany, jak się zachowywał, stan uzębienia, dlaczego doszło do incydentu itp.) • profilaktyka HIV – na podstawie umowy z KC – Combivir • profilaktyka WZW • pielęgnacja i leczenie rany – POZ

9. Przypadek 4 (2/2) • PROBLEMY: • trudne do oszacowania ryzyko zakażenia HIV i wirusami hepatotropowymi • znaczenie wywiadu

10. Przypadek 5 (1/2) • EKSPOZYCJA: • eksponowana: 15-letnia dziewczyna • źródło zakażenia: 23-letni mężczyzna, znany • wywiad: trudny do zebrania – stosunek płciowy bez zabezpieczenia, (gwałt?) • czas: prawdopodobnie ok. 24 godzin • POSTĘPOWANIE: • rozpoczęcie profilaktyki – w ramach umowy z KC – Combivir, Viracept • badanie ginekologiczne i profilaktyka ciąży • zgłoszenie na policję • badanie źródła zakażenia • kontynuacja lub zaprzestanie profilaktyki HIV • ewentualnie profilaktyka HBV

11. Przypadek 5 (2/2) • PROBLEMY: • znaczenie wywiadu • brak definicji wypadku • profilaktyka ciąży • aspekt prawny

12. PODSUMOWANIE PROBLEMÓW • Zgłoszenia w przypadku ekspozycji pozazawodowych zdarzają się coraz częściej • Z powodu braku jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania profilaktyka HIV HBV zostaje ustalona przez analogię do profilaktyki poekspozycyjnej zawodowej • Jak powinno wyglądać postępowanie w przypadku powtarzających się ekspozycji? (np. kontakty seksualne bez zabezpieczenia) – dać leki, czy nie. A jeśli zdecydujemy o ich niepodaniu – jaka jest odpowiedzialność prawna lekarza: czy jest to jednoznaczne z nieudzieleniem pomocy? • Brak jednoznacznych informacji skąd wziąć leki. Nie są one osiągalne w aptece od razu, dlatego nie ma możliwości ażeby ich nie wydać z puli KC (zwłaszcza w sytuacjach niezwykle stresowych takich jak gwałt itp.) • W zasadzie pod słowo wypadek można podciągnąć każdą taką sytuację.

13. Kodeks Karny • Art. 197: Kto przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem doprowadza inną osobę do obcowania płciowego podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12. (...) • ścigane na wniosek pokrzywdzonej • Art. 200: Kto obcuje płciowo z małoletnim poniżej lat 15 (...) podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12. • ścigane z urzędu • Kodeks Postępowania Karnego, art. 304, par.2: instytucje państwowe i samorządowe, które w związku z działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub policję (...)

14. ZAPRASZAMY DO DYSKUSJI

15. Dyskusja • Stworzenie jednoznacznych zaleceń stosowania non-OPEP w formie skróconej instrukcji dla lekarzy dyżurnych • Dr Beniowski roześle wzór umowy z byłymi Kasami Chorych dot. profilaktyki poekspozycyjnej • Analiza osób zgłaszających się po ekspozycji (odsetek osób, którym wdrożono profilaktykę)