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Tratamiento Nutricional

Tema 1.19. Tratamiento Nutricional. Tratamiento Dietético de la Obesidad. Calorías. Cereales y tubérculos. Grasa. Leguminosas. Verduras. Frutas. De origen animal. Leche. 1,000. 5. 3. 1. 1. 3. 2. 1. 1,500. 8. 4. 2. 2. 3. 2. 1. 2,000. 12. 6. 2. 2. 3. 3. 1. 2,500.

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  1. Tema 1.19 Tratamiento Nutricional

  2. Tratamiento Dietético de la Obesidad

  3. Calorías Cereales y tubérculos Grasa Leguminosas Verduras Frutas De origen animal Leche 1,000 5 3 1 1 3 2 1 1,500 8 4 2 2 3 2 1 2,000 12 6 2 2 3 3 1 2,500 15 10 3 3 4 4 1 3,000 16 10 4 4 6 5 2 Dieta según número de calorías requeridas Med Int Mex 1997

  4. Equivalentes CARNES Una ración es igual a: Aves, res, ternera, pescado 30 gr Camarones 30gr Atún 1/3 tza (30 gr)‏ Queso cottage ¼ tza (60 gr)‏ Queso fresco/panela 40 gr Queso asadero 30 gr Carnes frías 2 reb chicas Salchicha 1 pza Huevo (max 3/semana) 1 pz med **AZUCARES Una ración es igual a: Azúcar 2 c Miel 2 c Dulces duros 2 pzs Chocolate en polvo 3 c Gelatina con sabor 1/3 tza Mermelada 2 c Nieve de leche 1/3 tza **GRASAS Una ración es igual a: Aceite 1 c Aceitunas 7 peq Aderezo 2 c Aguacate 1/3 pza Crema 2 c Manteca 1 c Mantequilla 1 c Mayonesa 1 c Nuez 6 pza Tocino 1 tira med FRUTAS Una ración es igual a: Ciruela 4 peq. Chabacano 2 med. Durazno 1 ½ med. Fresa ¾ tza Guayabas 2 med Higo fresco 1 gde Jícama 1 tza Jugo de naranja ½ tza Jugo de toronja ½ tza

  5. Dieta baja en carbohidratos Reducir carbohidratos < 20 g/d Todo tipo de carnes. 4 onz de queso. 2 porciones de vegetales (lechuga, espinaca)‏ 1 porción de vegetales bajos en carbohidratos (brócoli, coliflor)‏ 6-8 vasos de agua/dia. Annal of Internal Medicine. May 2004; 760-777

  6. Comparación a 6 meses Annal of Internal Medicine. May 2004; 760-777

  7. Comparación a 6 meses Annal of Internal Medicine. May 2004; 760-777

  8. Comparación a un año Annal of Internal Medicine. May 2004; 760-777

  9. Dieta baja en carbohidratos Mejoría relativa de la sensibilidad a la insulina. Disminuye los niveles de triglicéridos. Aumenta los niveles de HDL. Disminución leve de factores de riesgo de desarrollar patología coronaria Annal of Internal Medicine. May 2004; 760-777 N Engl J Med 2003; 348

  10. El Ejercicio en la Obesidad

  11. El ejercicio es parte esencial del tratamiento no farmacológico para perder peso, combinado con dieta hipocalórica y la motivación para mejorar la imagen corporal. La obesidad y el sedentarismo, producto de la vida moderna actual, conducen a problemas metabólicos y al incremento de la morbimortalidad. El alto consumo de energía y un bajo gasto de esta tiene el potencial de ocasionar a largo plazo un balance de energía positivo, y en consecuencia, producir aumento de peso. Ejercicio Sobrep y Obes; Barquera; México 2002;Pp 101-113 Obes en Mex; Fund Mex para la Salud; 1999; Pp 104-108

  12. Es cualquier movimiento corporal producido por el sistema musculoesquelético que resulte en un gasto energético; que predice a largo plazo el mantenimiento de peso. El ejercicio incrementa el gasto energético dependiendo de su intensidad y duración. El gasto energético para una misma actividad física en función del tiempo, es proporcional al peso del individuo, es decir, a mayor peso, mayor gasto. Actividad Física Obes en Mex; Fund Mex para la Salud; 1999; Pp 104-108

  13. Inicialmente, deben incluir niveles moderados de actividad física por 30 a 45 minutos durante 3 a 5 días de la semana. • Si el paciente no puede realizar 10 o 20 minutos de actividad física continua, debe tener intervalos de descanso. • Aumentar gradualmente la intensidad, la duración y la frecuencia de la actividad (cada 2 semanas). AACE/ACE Posit Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; Dickey, et al;Vol.4,No 5,1998,Pp314

  14. Categoría de Actividad Ejemplos de actividades Gasto Energético (METS/15min)‏ Kcal/ 60 kg/hr. 1 Acostado: dormido o recostado. 0.25 60 2 Sentado: clases, comiendo, escribiendo. 0.38 91.2 3 De pie o actividad ligera: cocinar, peinarse. 0.57 136.8 4 Vestirse, bañarse, conducir, caminar tranquilo. 0.70 168 5 Limpieza de casa, caminar moderadamente, ir a la escuela o compras, trabajo manual ligero. 0.83 199.2 6 Actividad deportiva ligera: paseo en bicicleta, voleibol, beisbol, boliche. 1.20 288 7 Trabajo manual moderado: obrero, minero, cargador. 1.40 336 8 Actividad deportiva moderada: aeróbics, tenis, jogging, ciclismo, gimnasia, natación, danza. 1.50 360 9 Trabajo manual intenso:campesino, granjero, talar árboles. 1.95 468 10 Actividades deportivas intensas: carreras a pie, fútbol, basquetbol, raquetbol, boxeo. 1.97 472.8

  15. Beneficios • Prevención y tratamiento de la obesidad. • Mejora la distribución de la grasas cintura/cadera. • Incrementa masa muscular. • Mejora la condición física. • Reduce el riesgo de ganar peso relacionado con la edad. • Ayuda a perder peso en forma adecuada. • Mejora los niveles plasmáticos de glucosa, insulina y lípidos. • Mejora las cifras de tensión arterial. • Aumenta gastos energéticos. • Reduce la resistencia de insulina. • Reduce la morbi-mortalidad.

  16. Reduce riesgo cardiovascular produciendo cambios beneficiosos en el perfil de lípidos. • Se recomienda alcanzar el 70% de la frecuencia cardiaca máxima permitida para un individuo según su edad. • Para alcanzar el máximo beneficio cardiovascular y de consumo de oxígeno, se recomienda mantener esa frecuencia cardiaca al menos 20 minutos 4 veces por semana. • Efectos psicológicos positivos, reducción de la tensión y un sentido mejorado del bienestar y del optimismo. • Estudios demuestran una mortalidad más baja en personas activas en comparación con las que son sedentarios o sin actividad física Obes en Mex; Fund Mex para la Salud; 1999; Pp 104-108 AACE/ACE Posit Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; Dickey, et al;Vol.4,No 5,1998,Pp314

  17. Otros estudios demuestran que la actividad física regular y de moderada intensidad efectuada durante la mayoría de los días de la semana , asociada a un plan de alimentación sano, ingiriendo menos calorías y menos grasa saturada, ayuda a controlar el peso, proporcionando importantes beneficios a la salud y reduce el riesgo de morbi-mortalidad derivado de enfermedades metabólicas. British Jour of Sports Medic; London: Oct 2003,tomo 37Pp 425

  18. Tratamiento Conductual

  19. La Norma Oficial Mexicana 174, de la Secretaría de Salud, Para el Manejo integral de la Obesidad, marca en su apartado Número Nueve, respecto al Manejo Psicológico, que es función del clínico (Médico y/o Psicólogo) participar activamente, dando el apoyo necesario, así como proveer las armas, que así se requieran para el manejo y la modificación de hábitos alimenticios. Tratamiento Conductual NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo Integral de la Obesidad.

  20. En un principio la obesidad fue considerada, desde la perspectiva conductual, simplemente como el resultado de la adquisición de malos hábitos alimenticios, y se pensó que podría ser corregida aprendiendo hábitos más apropiados. En la actualidad los especialistas consideran a la obesidad como un problema complejo donde intervienen factores genéticos, biológicos, socioculturales y psicológicos. Tratamiento Conductual Tx Psic de Háb y Enf; José Buceta; Pp 281-292, 1998, España.

  21. Factores Psicológicos en la Obesidad • Estrés emocional: depresión, baja autoestima. • Estados de ansiedad y comportamientos obsesivo-compulsivos. • Afección psicológica: abuso sexual, pérdida de los padres durante la infancia, disfunción familiar o marital. • Grados de discapacidad y discriminación. Pos Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; AACE, Revision-1998; Dickey, et al; Vol. 4, No 5; Pp 301-314

  22. Objetivos del Tratamiento • Establecer metas realistas para el paciente: • Peso Ideal, Peso Saludable y Peso Razonable. • Objetivo Terapéutico Central: • La aproximación al peso ideal establecido por las tablas estandarizadas. • Objetivo Médico del Tratamiento: • La promoción de un mejor estado de salud mediante la adquisición progresiva de hábitos alimenticios sanos, independientemente de que se consiga un peso ideal o un peso razonable. • Alcanzar una satisfacción subjetiva del paciente respecto a los logros alcanzados. Tx Psic de Háb y Enf; José Buceta; Pp 281-292, 1998, España.

  23. Automonitoreo Control del Estímulo Desarrollo de Conductas Alternativas frente a la alimentación inadecuada Entrenamiento en habilidades sociales Inculcar sobre el beneficio mental de la terapia con ejercicio Estructura Cognitiva Abordaje de la imagen corporal Estrategias para aumentar la motivación Técnicas empleadas en la Terapia Conductual Tx Psic de Háb y Enf; José Buceta; Pp 281-292, 1998, España. Pos Stat on Prev, Diag and Treat of Obes; AACE, Revision-1998

  24. La Eficacia del Tratamiento • Depende de las metas realistas y de las técnicas utilizadas en el perfil del caso. • Participación del paciente en grupos de apoyo. • Se obtiene un mejor éxito en programas centrados en pocos, pero cruciales problemas. • Los tratamientos prolongados son más indicados que los modelos con límites de tiempo. La práctica continua de nuevas habilidades puedan transformarlas en hábitos. Pos Statement on Prev, Diag and Treat of Obes; AACE, Revision-1998; Dickey, et al; Vol. 4, No 5; Pp 301-314

  25. TratamientoFarmacológico

  26. Tratamiento Farmacológico Debe de utilizarse como apoyo del tratamiento dietético y del ejercicio. Nuncadebe de utilizarse como único tratamiento. Requiere de estricta indicación y supervisión. Posibilidad de prescripción: Obesos con un IMC de 30kg/m2 o más En pacientes en los que haya fallado el ejercicio, la dieta y los cambios conductuales O los de IMC de 27 o más si se asocian a factores importantes de morbilidad (Diabetes, HTA, Dislipidemias). SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  27. Los fármacos se clasifican en: Los que disminuyen el apetito o aumentan de saciedad Disminuyen la absorción de nutrientes Aumentan el gasto energético Tratamiento Farmacológico SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  28. Tratamiento Farmacológico Clasificación: Anfetamina Metanfetamina Dietilpropión Fentermina Fenilpropanolamina Fenproporex Clobenzorex Mazindol • Disminución del apetito: • Actúan a nivel central sobre la re-captación de neurotransmisores, aumentando su bio-disponibilidad y produciendo una disminución o supresión del apetito SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  29. Tratamiento Farmacológico Efectos secundarios: Nerviosismo, ansiedad Insomnio Euforia Sequedad de boca Sudoración Náusea Estreñimiento Palpitaciones, HTA Eficacia y seguridad 6 Meses de tratamiento como máximo Hay perdida de peso de 2 a 10kg en comparación con placebo Disminución del Apetito SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  30. Serotoninérgicos Similitud bioquímica con derivados anfetaminicos Acción sobre receptores de serotonina (5-hidroxitriptmaina), estimulando la liberación de serotonina e inhibiendo su recaptación. Carecen de efecto estimulante de noradrenalina y de su potencial de abuso. Clasificación Fenfluramina Dexfenfluramina Tratamiento Farmacológico SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  31. InhibidoresSelectivos de la Recaptación de Serotonina Aprobadospara el tratamiento de la depresión y trastornosobsesivoscompulsivos. Han demostradoproducirpérdida de peso a cortoplazo (6 meses). Después de eseperíodo se recupera el peso, a pesar de continuar con la medicación. Por lo tantosuuso ha quedadorestringido al Tratamiento de la depresión y conductasbulímicas. Tratamiento Farmacológico SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  32. Sibutramina Mecanismo de acción: Es doble: favorece la saciedad, disminuyendo la ingesta y estimula la termogénesis, aumentando el gasto energético. Dosis: 10-15mg diarios. Dependiendo de la respuesta obtenida. En una sola toma por las mañanas. Puede tomarse con alimentos; aunque su absorción se enlentece. En caso de intolerancia puede reducirse la dosis a 5mg (aunque sus efectos son menores)‏ Tratamiento Farmacológico SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  33. Sibutramina Contraindicaciones: Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, Ins. cardiaca, arritmias, HTA mal controlada mayor a 145/90, enfermedad arterial oclusiva periférica). Enfermedades cerebrovasculares. Fármacos (IMAOs, Antidepresivos, antipsicóticos, triptófano, ISRS, Opiáceos, triptanes). Enfermedades psiquiátricas. Enfermedad hepática grave. Enfermedad renal grave. Enfermedades endocrinológicas Hipertrofia benigna de próstata con retención urinaria aguda Glaucoma ángulo estrecho. Niños, ancianos, embarazadas ni durante la lactancia. Tratamiento Farmacológico SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  34. Sibutramina Efectos secundarios, de intensidad leve-moderada y se producen fundamentalmente durante las primeras 4 semanas de tratamiento y son autolimitados: Estreñimiento Mareos e Insomnio Boca seca Náusea Incremento leve de la TA (2-3 mmHg)‏ Incremento leve de la frecuencia cardiaca (2-5 latidos por min.)‏ Son de mayor intensidad durante los dos primeros meses de tratamiento sin asociarse a una mayor frecuencia de isquemia o accidentes cerebrovasculares Tratamiento Farmacológico SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  35. Inhibidores de la Absorción De Nutrientes Orlistat (Tetrahidrolipstatina)‏ Actúa inhibiendo lipasas al unirse a éstas en la luz intestinal . Impide la escisión de los triglicéridos en ácidos grasos libres y monoglicéridos. Se impide la absorción del 30% de las grasas ingeridas que son eliminadas con las heces. Tratamiento Farmacológico SNS Endocrinología y Nutrición Madrid. VOL. 26-N° 5- 2002

  36. Fármacos Estimuladores de la Termogénesis Tienen como función incrementar el gasto calórico para desequilibrar la ecuación de balance energético con el objeto de reducir el compartimiento graso en pacientes con obesidad. Efedrina y Cafeína. Agonistas B-3 Adrenergicos. Hormonas Tiroideas. Tratamiento Farmacológico

  37. Fármacos Estimuladores de la Termogénesis Agonistas B-3 Adrenérgicos. Regulan la lipólisis, termogénesis y motilidad gastrointestinal. Oxidación de glucosa y la liberación de ácidos grasos libres de los depósitos de grasa viceral. Aumento de la trascripción de mRNA de las proteínas descopladoras de la membrana mitocondrial.

  38. Otros Fármacos. hGH Gonadotropina Coriónica Andrógenos Metformina y Piruvato. Perspectivas Futuras • Leptina • Topiramato

  39. TratamientoQuirúrgico

  40. Terapia Quirúrgica Indicaciones: Obesidad mórbida. 50% > peso ideal. IMC > 40. IMC 35 con sx 18-60 años. No respuesta a ningún otro tratamiento. No riesgo. No cirugías anteriores. FDA 2001 AACE 1998

  41. Terapia Quirúrgica Cirugía Restrictiva Banda Gástrica Ajustable (Lap Band)‏ Gastroplastía Vertical con banda. Cirugía que impide la Absorción Bypass Gástrico en “Y” de Roux. Cirugía Abierta. Laparoscopia. Derivación Biliopancreática.

  42. Banda Gástrica Ajustable (Lap Band)‏

  43. Banda Gástrica Ajustable (Lap Band)‏ *Anillo puede regularse con el tiempo

  44. Gastroplastía Vertical con Banda • Grapas de titanium. • Banda de polipropilene. • Uso mínimo. • Perdida de peso en 2 años • Regresión a los 5 años. AACE 1998

  45. Bypass Gástrico en “Y” de Roux (abierta)‏ • Invasiva. • Limita absorción de grasas y azucares. • Complicaciones posquirúrgicas. • Infección. • Embolismo pulmonar. • Neumonía. Cleveland Clinic Journal of Medicine 04/2004; 289-298

  46. Bypass Gastrico en “Y” de Roux (abierta)‏ Complicaciones: Problemas anastomóticos 2.5% Estenosis 1.3% Infección local 10% Debridación 3.8% Debridaciones subsecuentes 10% Embolia pulmonar 2 – 5% Atelectasias 55% 5.11 días promedio hospitalizados. Hernia incisional postoperatoria 16.3% Cleveland Clinic Journal of Medicine 04/2004; 289-298

  47. Bypass Gastrico en “Y” de Roux (laparoscopia)‏ • Gold standard. • 35 cm. distal a ligamento de Trietz. • Se crea una bolsa de 20cc. • Anastomosis es probada con azul de metileno. • Opción robótica. • Riesgo embolia pulmonar 0-1% • Perdida del 35% del peso base en 18 meses. • 2.96 días promedio hospitalizados. • Perdida de peso rápida, en los primeros 4 meses Cleveland Clinic Journal of Medicine 04/2004; 289-298

  48. Derivación Biliopancreática • Separa duodeno 3 cm del píloro. • Biopsia hepática. • Siempre colecistectomia. • 50-100 cm de unión iliocecal se hace “Asa Comun” • Gastrectomía parcial. • Alto grado de complicaciones. • Embolias pulmonares, rupturas esofágicas y esteatorrea. • Requiere control por 3 años. • Evita absorción de vitaminas A, K, D y caroteno. • No absorbe Calcio y Hierro. • Puede afectar absorción de proteínas. AACE 1998 Revista Valenciana de Cirugía

  49. Medicina Alternativa

  50. Prevención Primaria

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