Eficacia del tratamiento antibi tico de la apendicitis aguda

1. Eficacia del tratamiento antibi�tico de la apendicitis aguda

2. Antecedentes El tratamiento cl�sico de la apendicitis es la apendicectom�a urgente. Se han publicado algunos ensayos cl�nicos en los que se comparaba la apendicectom�a con el tratamiento antibi�tico con buenos resultados.

3. Objetivos Comparar los resultados del tratamiento antibi�tico y de la apendicectom�a urgente en un grupo de pacientes con apendicitis no complicada confirmada mediante TAC.

4. Dise�o (1) Ensayo cl�nico. Criterios de inclusi�n: pacientes =18 a�os afectos de apendicitis aguda. Criterios de exlcusi�n: haber recibido alg�n tratamiento antibi�tico en los �ltimos 5 d�as, antecedentes de alergia a los betalact�micos o intolerancia a la amoxicilina con clavul�nico, en tratamiento con corticoides o anticoagulantes, embarazo o enfermedad grave.

5. Dise�o (2) El diagn�stico se confirmaba mediante TAC abdominal. Los que presentaban una apendicitis no complicada el paciente se distribu�an aleatoriamente a dos grupos: tratamiento quir�rgico o tratamiento m�dico (amoxicilina-clavul�nico 3 o 4 g/d -en funci�n de si pesaban m�s o menos de 90 kg). Todos los participantes ingresaban en el hospital y eran visitados dos veces al d�a. Si a las 48 h. de iniciado el tratamiento antibi�tico no hab�a desaparecido la sensibilidad abdominal, se practicaba inmediatamente una apendicectom�a. En caso contrario, se enviaban a casa para continuar el tratamiento 8 d�as m�s.

6. Dise�o (3) Si persist�a el dolor o la fiebre se les repet�a el TAC abdominal. Si persist�a la leucocitosis o la elevaci�n de la prote�na C reactiva, se continuaba el tratamiento antibi�tico 8 d�as m�s. Si al final de este per�odo persist�a la cl�nica, se practicaba una apendicectom�a sin otras exploraciones adicionales. Se visit� a los pacientes peri�dicamente hasta completar un a�o de seguimiento.

7. Dise�o (4) Variable de resultado principal: desarrollo de peritonitis en los primeros 30 d�as. En el grupo de tratamiento antibi�tico se defini� como la presencia de peritonitis en el acto quir�rgico o signos de la misma en el TAC. Variables secundarias: n�mero de d�as con un dolor puntuado como =4 en una escala anal�gico-visual (del 0 al 10), duraci�n del ingreso hospitalario y duraci�n de la ausencia del trabajo, incidencia de complicaciones durante el a�o de seguimiento y recidiva de la apendicitis en los pacientes asignados al tratamiento antibi�tico. Se analiz� la pieza quir�rgica. An�lisis por intenci�n de tratar.

8. Resultados (1)

9. Resultados (2)

10. Resultados (3)

11. Resultados (4)

12. Conclusiones Los autores concluyen que la amoxicilina-clavul�nico no es inferior al tratamiento quir�rgico urgente de la apendicitis aguda.

13. Comentario (1) La apendicectom�a inmediata es actualmente el tratamiento de elecci�n de los pacientes con sospecha cl�nica de apendicitis aguda. Este tratamiento tiene varios inconvenientes: en un procentaje de casos significativo no se encuentra la apendicitis y otro porcentaje significativo presenta complicaciones de la intervenci�n: infecciones de la herida, eventraciones a trav�s de la misma y adherencias, posibles riesgos de la anestesia.

14. Comentario (2) En los �ltimos a�os se han publicado varios ensayos cl�nicos en los que se comparaba el tratamiento antibi�tico con la apendicectom�a en pacientes con sospecha cl�nica de apendicitis aguda. Estos estudios han diferido entre s� en: m�todos diagn�sticos (habitualmente cl�nico con alg�n m�todo adicional) y pauta de tratamiento antibi�tico empleada. En los cuatro estudios publicados un 60% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibi�tico evitaron la intervenci�n (en un 30% el tratamiento antibi�tico fracas� y un 10% adicional present� posteriormente una recurrencia del cuadro).

15. Comentario (3) Los resultados de este estudio son similares. En un 68% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibi�tico se evit� la apendicectom�a y los resultados cl�nicos y funcionales fueron similares en ambos grupos. En cuanto al hallazgo de que se dieron m�s peritonitis en el grupo de tratamiento antibi�tico que en el de apendicectom�a inmediata,�la interpretaci�n es complicada: Por un lado se dieron m�s peritonitis diagnosticadas preoperatoriamente en el grupo de tratamiento antibi�tico que en el del tratamiento quir�rgico. Si se toman en consideraci�n todos los casos de peritonitis diagnosticados en los pacientes, se dieron 23 casos en el grupo de tratamiento quir�rgico (21 casos identificados en el acto operatorio y 2 postoperatorias) por 11 casos en el grupo de tratamiento antibi�tico, con lo que el n�mero total fue significativamente inferior en este �ltimo grupo.�

16. Comentario (4) Quedar�an por delimitar: cu�l es la pauta de tratamiento antibi�tico ideal y si hay sugrupos de pacientes en los que resulta m�s ventajosa una u otra modalidad terap�utica.