PELVIC MASS

1. PELVIC MASS เสนอ….. รศ.นพ.สมชัย นิรุตติศาสน์ รศ.นพ.กำธร พฤกษานานนท์ โดย….. นสพ.กนิฎฐา เลิศดำรงค์ลักษณ์ Id. 413 50046 30 นสพ.กรพินธุ์ รัตนสัจธรรม Id. 413 50069 30

2. CASE 1

3. ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 46 ปี ประกอบอาชีพรับราชการ ภูมิลำเนา จ.พิจิตร 1st. Admission 13พ.ย.44 Cc. ประจำเดือนออกมากและนาน 3 mo. PTA PI. 3 mo. PTA- มีประจำเดือนออกมากและนานขึ้น จากปกติมา ทั้งหมด 3-4 วัน และใช้ผ้าอนามัย 3 pads / d. (ชุ่ม) เป็น 7-8 วัน ใช้ผ้าอนามัย 6 pads / d. (ชุ่ม) มีก้อนเลือดออกมาด้วย มีอาการปัสสาวะบ่อยขึ้นประมาณ 20 ครั้ง / d. ท้องผูก ต้องใช้ยาระบายช่วย

4. PH.8 yrs. PTA - เป็น Euthyroid พบคอโตขึ้น ไม่ได้รักษา 1 yrs. PTA - พบ thyroid nodule ผลตรวจเลือดเป็น hyperthyroid ได้ยามากิน ตอนนี้ปกติดี ปฏิเสธการได้รับอุบัติเหตุ ปฏิเสธโรคความดัน เบาหวาน หัวใจ ปฏิเสธโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ไม่แพ้ยาและอาหาร ไม่ใช้ยาอะไรประจำ FH.มีพี่น้อง 9 คน ทุกคนสบายดี พ่อเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจ แม่เสียชีวิตด้วยอุบัติเหตุ

5. Menstrual Hx. - menarche อายุ 18 ปี -ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุกเดือน ประมาณ วันที่ 28-30 , interval 28-30 วัน - ใช้ผ้าอนามัย 3 pads / d. (ชุ่ม) ครั้งละ 3-4 วัน - ปวดท้องน้อยวันแรกของการมีประจำเดือน ไม่ต้องทานยา - LMP-30 ต.ค. 44 Obstetrics Hx. - Para 0-0-0-0 ไม่ได้คุมกำเนิด Marietal Hx. - แต่งงานเมื่ออายุ 44 ปี

6. Problem Lists - menorrhagia - frequency - constipation - dysmenorrhea - infertile

7. 1.โรคทางนรีเวช - 1st. Half bleeding - cancer - infection - benign pelvic lesion Differential diagnosis 1. โรคที่ทราบสาเหตุ 2.systemic disease - coagulation diaorder - hypothyroidism - cirrhosis 3.Iatrogenic - IUD - steroid hormone - etc. 2. Dysfunctional uterine bleeding

8. PE - A Thai female patient , looked acutely ill , good consciousness , cooperative Vital sign - BT 37.2 c. , BP 120 / 80 mmHg. PR 80 times/min , RR 20 times/min HEENT - not pale , no jaundice movable nodule , soft , size 2 cm. , not tender , smooth surface Lung - clear Heart - normal S1 S2 , no murmur

9. Abdomen - no distension , soft , not tender pelvic mass , from pelvis to umbilicus , nodular surface , movable , firm CVA not tender Pelvic exam - NIUB - normal Vg - normal mucosa & discharge Cx - os closed , clean Ut & Adnx - enlarged 20 wks. Size , firm , nodular surface Extremities - no edema

10. 1.โรคทางนรีเวช - 1st. Half bleeding - cancer - infection - benign pelvic lesion Differential diagnosis 1. โรคที่ทราบสาเหตุ 2.systemic disease - coagulation diaorder - hypothyroidism - โรคตับแข็ง 3.Iatrogeinc - IUD - steroid hormone - etc. 2. Dysfunctional uterine bleeding

11. Differential diagnosis 1.Myoma uteri 2. Adenomyosis 3. Endometrial cancer 4. Endometrial polyp 5. Ovarian tumor 6. Other adnexa mass

12. Investigation 1. PE , PV 2. Fractional curettage 3. X-ray 4. Hysterosalpingography 5. Ultrasound 6. CT , MRI

13. Result PV - enlarged nodular uterus , firm , not tender , movable TAS & TVS - huge uterine mass from pelvis to umbilicus more than 15 cm. , hyperechoic , homogenous

14. Management 1. Expectant 2. Medical treatment 3. Surgical treatment

15. Expectant - ในรายที่ไม่มีอาการ ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา - ติดตามและตรวจภายในซ้ำทุก 6 - 12 เดือน ถ้าก้อนโตเร็วขึ้น หรือมีปัญหาอาจพิจารณาผ่าตัด

16. Medical treatment - GnRH agonist ขนาดมดลลูกจะเล็กลงร้อยละ 35-60 ใน 3-6 เดือน และลดการมีเลือดออก ภาวะซีด การกดเบียด ของก้อน - ไม่เหมาะสำหรับการรักษาในระยะยาว - หลังหยุดยา 4-6 เดือน ขนาดมดลูกมักจะกลับมาเท่าก่อนรักษา จึงมักนิยมให้ก่อนผ่าตัด myomectomy เพื่อลดขนาดก้อน และ ยังทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ เห็นชัดเจนดีขึ้น และลดเลือดมา เลี้ยงซึ่งทำให้การผ่าตัดเสียเลือดน้อยลง

17. Surgical treatment พิจารณาทำเมื่อ……... 1. เลือดระดูออกมากผิดปกติอยู่เรื่อย เช่น มีภาวะซีด 2. เนื้องอกชนิด subserous ที่มีก้านยาวเพราะอาจเกิดการบิดขั้ว 3. ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย เช่น แยกจากเนื้องอกรังไข่ไม่ได้ ปัจจุบันสามารถแยกภาวะทั้งสองนี้ออกจากกันได้ดีขึ้นด้วย ultrasound

18. 4. ก้อนโตเร็ว ซึ่งสงสัยว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็งได้ 5. ก้อนเนื้องอกที่กดเบียดอวัยวะข้างเคียงให้มีอาการต่าง ๆ เช่น ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก 6. มีพยาธิสภาพอื่นในเชิงกรานร่วมด้วย ซึ่งต้องผ่าตัดอยู่แล้ว 7. มีประวัติมีบุตรยาก หรือมีประวัติแท้งเป็นอาจิณ ซึ่งไม่พบ สาเหตุอื่นนอกจากเนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งคิดว่า อาจเป็นสาเหตุ

19. การผ่าตัดทำได้ 2 วิธี 1. Myomectomyมีข้อบ่งชี้ คือ …. - ต้องการมีบุตรอีกในอนาคต - แท้งเป็นอาจิณที่ไม่มีสาเหตุอื่น - มีบุตรยากที่ไม่มีสาเหตุอื่น - มีความผิดปกติของโพรงมดลูกจาก hysterosalpingogram

20. Myomectomy ทำได้โดย….. 1. Abnominal myomectomy 2. Vaginal myomectomy 3. Hysteroscopic myomectomy 4. Laparoscopic myomectomy มากกว่า 20 % ของผู้ป่วยที่ทำ myomectomy จะมีเนื้องอกโต ขึ้นมาอีกและต้องกลับมาตัดมดลูกออกในอนาคต

21. 2. Hysterectomy - ทำในผู้ที่ต้องได้รับการผ่าตัดที่มีบุตรเพียงพอแล้ว หรือในราย ที่มีพยาธิสภาพอื่นที่ต้องได้รับการผ่าตัดมดลูกออกอยู่แล้ว การผ่าตัดมักจะทำผ่านทางหน้าท้อง แต่ในรายที่ก้อนเนื้อ ไม่ใหญ่มาก และมีการหย่อนของมดลูก อาจทำการผ่าตัดผ่าน ทางช่องคลอดได้

22. ในผู้ป่วยรายนี้ เลือกทำ total abdominal hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy ได้ผลชิ้นเนื้อออกมาดังรูป

23. ความรู้เพิ่มเติม - leiomyoma หรือ fibromyoma หรือ fibroid หรือ myoma uteri - ประกอบด้วยกล้ามเนื้อมดลูกและเนื้อเยื้อเกี่ยวพัน - มี pseudocapsule หุ้ม หน้าตัดเป็นวง ๆ (whorl-like) - เป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดทางนรีเวช - พบ 20-25 % ในสตรีอายุเกิน 35 ปี - พบบ่อยสุดในช่วงอายุ 40-50 ปี - พบได้บ่อยขึ้นในสตรีที่ยังไม่ได้แต่งงานหรือไม่มีบุตร

24. สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม - เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเป็น monoclonal โตขึ้นมาจากมี mutation ของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก - เชื่อว่าฮอร์โมน estrogen และ progesterone มีส่วนกระตุ้นใน การทำให้เกิด และการโตของก้อน

25. ชนิดของ myoma uteri 1.Submucous myomaพบได้น้อยที่สุด (5-10 %)

26. 2. Subserous myoma

27. 3. Intramural myoma พบได้บ่อยที่สุด

28. ภาวะแทรกซ้อน 1. การบิดขั้ว 2. ภาวะมีบุตรยาก 3. แผลอักเสบติดเชื้อที่ก้อน 4. เลือดออกมาก 5. การเสื่อมสภาพของเนื้องอก 6. การเปลี่ยนแปลงเป็น sarcoma 7. ภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์

29. ลักษณะทางคลินิก อาการและอาการแสดงแตกต่างกันได้มาก ขึ้นอยู่กับจำนวน ขนาดของก้อน และตำแหน่งที่เป็น ส่วนมากไม่มีอาการ อาการ ที่อาจพบ ได้แก่ 1. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (พบมากที่สุด) 2. ก้อนในท้องน้อย 3. ปวดท้อง 4. อาการจากการกดเบียดอวัยวะข้างเคียง 5. อ่อนเพลียและซีด