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Manejo Endoscópico y Farmacológico de la Hemorragia Digestiva Alta no Variceal

Manejo Endoscópico y Farmacológico de la Hemorragia Digestiva Alta no Variceal. Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra Departamento de Cirugía Digestiva y Gastroenterología Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Introducción.

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Manejo Endoscópico y Farmacológico de la Hemorragia Digestiva Alta no Variceal

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  1. Manejo Endoscópico y Farmacológico de la Hemorragia Digestiva Altano Variceal Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra Departamento de Cirugía Digestiva y Gastroenterología Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

  2. Introducción • Sangrado activo o estigmas de alto riesgo frecuentemente requerían de manejo quirúrgico. • La terapia endoscópica logra resolver la mayoría de los sangrados, reservando la cirugía solo para los casos más dramáticos. Laine L & Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. New Engl J Med 1994;331: 717

  3. Introducción Objetivos de EDA • Diagnóstico • Pronóstico • Terapia

  4. Diagnóstico Principios Básico: • El estomago debe limpiarse • Aspiración con endoscopio • Aspiración o lavado con sonda • Premedicación con eritromicina

  5. Diagnóstico HDA UC 2001: 206 pctes. 185/196 = 94% diagnóstico etiológico

  6. Diagnóstico

  7. Pronóstico

  8. FORREST Ia

  9. FORREST Ib

  10. FORREST IIa

  11. FORREST IIb

  12. FORREST IIc

  13. FORREST III

  14. Pronóstico • Sangrado Activo (FIa-Ib): 70-80% • Sangrado detenido: • Vaso visible (FIIa): 50% (20-80%) • Coágulo adherido (FIIb): 25% • Mácula plana (FIIc): 10% • Sin estigmas (FIII): 0% Kahi CJ; Jensen DM; Sung JJ; Bleau BL, et al. Endoscopic Therapy Versus Medical Therapy for Bleeding Peptic Ulcer With Adherent Clot: A Meta-analysisGastroenterology 2005 Sep;129(3):855-62.

  15. Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognosticindices in upper gastrointestinal bleeding. BestPract Res ClinGastroenterol. 2008;22(2):233-42.

  16. Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognosticindices in upper gastrointestinal bleeding. BestPract Res ClinGastroenterol. 2008;22(2):233-42.

  17. Terapia Endoscópica • Inyectoterapia • Solución salina • Adrenalina • Agentes Esclerosantes • Cianoacrilato • Pegamento de Fibrina • Terapia Térmica • Heat Probe • Electrocoagulación Bipolar • APC • Métodos Mecánicos • Clips • Sutura

  18. Inyectoterapia Objetivos • Crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera.

  19. Inyectoterapia • Técnicamente es la terapia más sencilla de utilizar e implementar. • La posibilidad de visualización directa al momento de la inyección y la angulación del endoscopio, no afectan mayormente su eficacia. • La aplicación de una inyección rara vez afecta la posibilidad de realizar una segunda inyección.

  20. Adrenalina • Es la terapia más disponible y más frecuentemente utilizada. • Actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción. • Requiere inyección de volúmenes entre 15 - 45ml si se utiliza como terapia única. • La inyección es difícil en ulceras con base de fibrina, debiendo inyectar en un localización anticipada del vaso tributario.

  21. Adrenalina • Hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos. • Resangrado aprox. 18%.

  22. Agentes Esclerosantes • Más conocidos: • Polidocanol • Etanolamina • Etanol • Glucosa Hipertónica • Actualmente en desuso progresivo para la HDA no variceal.

  23. Agentes Esclerosantes • Actúan produciendo una reacción inflamatoria en el sitio de inyección. • Se inyectan pequeñas cantidades (0,1 – 0,3ml) en 3 o 4 sitios vecinos a un vaso visible. • También puede inyectarse directamente en el vaso visible. • Rara vez se utiliza más de 2ml por lesión.

  24. Agentes Esclerosantes • Tienen el riesgo de producir necrosis transmural, especialmente en cuerpo y fondo gástricos. • Su utilización en antro y bulbo duodenal presenta bajo riego de necrosis. • Trabajos prospectivos randomizados han fallado en demostrar ventajas sobre adrenalina y solución salina. Choudari CP; Palmer KR, et al. Endoscopicinjectiontherapyforbleedingpepticulcer; a comparison of adrenalinealonewithadrenaline plus ethanolamineoleate.Gut 1994 May;35(5):608-10.

  25. Cianoacrilato • Adhesivo tisular, más conocido como Histoacryl. • Modo de utilización: • Se llena el lumen de aguja con suero. • Se mezclan 0,5ml Histoacryl + 0,8ml de Lipiodol. • Inyección de pequeños bolos directamente en vaso visible. • Se lava aguja con bolos de suero.

  26. Cianoacrilato • Se solidifica rápidamente. • Potencial daño al endoscopio, al paciente y al endoscopista. • La mezcla de histoacryl + lipiodol es muy viscosa, ofreciendo resistencia para la inyección.

  27. Cianoacrilato • Ofrece una ventaja marginal sobre la adrenalina. • Riesgo de embolización arterial. • Prohibido su uso en EEUU. Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW & Park YS. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2000; 32: 505–511.

  28. Pegamento de Fibrina • Solución de dos componentes, que se combinan para formar fibrina. • Atractivo potencial por ser una “hemostasia fisiológica”, con menor posibilidad de complicaciones. • Se inyecta con una aguja de doble canal, en donde la fibrina se mezcla con su activador.

  29. Pegamento de Fibrina • El principio de la técnica es simple. • Sin embargo, se solidifica rápidamente y la aguja es de un diseño complejo. • Terapia de alto costo.

  30. Pegamento de Fibrina • No hay ventaja sobre adrenalina con inyección única. • Habría ventaja con inyecciones repetidas. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet 1997; 350(9079): 692–696.

  31. Terapias Térmicas Objetivos • Producir coagulación del tejido, con o sin presión sobre el mismo.

  32. Heater Probe • Genera coagulación por calor, mediante la punta de un catéter multipropósito. • Modo de utilización: • Colapso de las paredes del vaso por presión con la punta del cateter. • Calienta el tejido hasta coagularlo. • Se requiere de 3-5 pulsos de 30J sobre el vaso. • Luego varios pulsos de 15-20J sobre tejido circundante.

  33. Heater Probe • Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de los sangramientos. • Mejores resultados con uso previo de adrenalina. Marmo R; Rotondano G; Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):279-89; quiz 469.

  34. APC • Aplica energía térmica sobre el tejido sin necesidad de contacto sobre este. • Incorporación reciente en ulcera péptica. • Es seguro y ampliamente disponible. • Eficacia similar a heater probe. Chau CH, Siu WT, Law BK et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003; 57: 455–461.

  35. Métodos Mecánicos • Duplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos. • Actualmente existen disponibles diferentes tipos de clips. • El desarrollo del NOTES, probablemente incorporará nuevas herramientas, como métodos de sutura.

  36. Clips • Mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas y en tejido blando (ej. Dieulafoy). • La base rigida de una ulcera péptica puede ser difícil de manejar. • Es más sencillo al poder colocar el endoscopio fijo en una posición directa sobre la lesión.

  37. Clips • La colocación tangencial disminuye la posibilidad de hemostasia adecuada. • Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión. • Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación.

  38. Clips • Resultados comparables a inyectoterapia y terapias térmicas. • Su uso con un segundo tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad. Vergara M, Calvet X & Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005584.

  39. Resolution Clip (MicrovasiveEndoscopy, Boston ScientificCorp, Natick, Mass)

  40. Terapia Médica • La agregación plaquetaria se altera en ambiente ácido. • Se requiere bloqueo casi completo de la secreción gástrica (PH ≥ 6) para una agregación plaquetaria adecuada. • Los bloqueadores H2 en bolo o infusión, no lograr adecuadamente este obejtivo.

  41. Terapia Médica • Los PPI como terapia única o en conjunto con endoscopía, disminuyen significativamente el riesgo de resangrado. • Dosis recomendadas de 80mg de omeprazol o pantoprazol en bolo, seguido de una infusión de 8mg/hr durante sangrado activo. • Luego de controlar sangrado, cambiar a omeprazol 20mg/12h o pantoprazol 40mg/día. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI et al. Protonpumpinhibitortreatmentinitiated prior toendoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane DatabaseSystRev 2006: CD005415.

  42. Jullapali VR, Graham Dy. Appropriate Use of Intravenous Proton Pump Inhibitors in the Management of Bleeding PepticUlcer. DigDisSci. 2005 Jul;50(7):1185-93.

  43. Terapia Médica • La somatostatina disminuye la secresión de ácido y pepsina. • Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico. • Estudios actuales han fallado en demostrar superioridad respecto a inhibidores de la bomba de protones. Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. High-dosepantoprazolecontinuousinfusionis superior tosomatostatinafterendoscopichemostasis in patientswithpepticulcerbleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1192–1199.

  44. Resumen • EDA diagnósticaprecozparaestratificarpacientes en alto y bajoriesgo de resangrado con criteriosendoscópicos y clínicos. • Hemostasiaendoscópica no estaindicada en pacientes con estigmas de bajoriesgo. • Hemostasiaendoscópicaestáindicada en pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado.

  45. Resumen • Hemostasiaendoscópicasiestáindicada en pacientes con coaguloadherido (deberemoverse el coágulo y tratar). • No hay ningunasolución de inyectoterapiaquedemuestre ser mejorqueotra. • No hay ningunaterapiatérmicaquedemuestre ser mejorqueotra.

  46. Resumen • La monoterapia con terapiastérmicas o inyectoterapia son efectivas en el manejo de estigmas de alto riesgo, perosucombinaciónes superior quecadaunaporseparado. • El uso de clips paraestigmas de alto riesgopresentaresultadosprometedores, perofaltaevidencia.

  47. Resumen • Los inhibidores H2 no se recomiendan en el manejo de la HDA. • No se recomienda el uso de rutina de somatostatina en HDA. • El uso de PPI en bolo y luego en infusión, disminuyesignificativamente el riesgo de resangradoluego de terapiaendoscópica.

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