Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie

1. Klinika Ortopedii i RehabilitacjiAkademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jarosław Deszczyński

2. Wydolność stawu kolanowegopo leczeniu rekonstrukcyjno rehabilitacyjnym uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego. Adam Bronikowski, Marcin Ziółkowski, Dagmara Iwańska, Robert Surowiecki, Czesław Urbanik, Jarosław Deszczyński, Monika Lewandowska

3. Staw kolanowy • Największy i najbardziej skomplikowany staw ciała człowieka. • Budowa osteologicza zapewnia mierną stabilność.

4. Staw kolanowy • Sprzeczne zadania biomechaniczne: • złożona trójpłaszczyznowa ruchomość • przenoszenie dużych obciążeń

5. Staw kolanowy • Mocno rozbudowany układ biernych stabilizatorów.

6. „Kolano to harmonijna symfonia więzadeł, w której żadne z więzadeł nie działa w osamotnieniu” [Faegin] Andrzejewski T. Trytek-Pysiewicz A., Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, rok 2004, Fizjoterapia polska, Vol. 4, Nr 4, s.331-336

7. Staw kolanowy 15 – 30% urazów dotyczy kolana U sportowców 33-70% Widuchowski J., Widuchowski W., Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa-epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje, rok 2004, Fizjoterapia polska, Vol. 4, Nr 4, s.307-315

8. Staw kolanowy W 62,2% przypadków uszkodzeniu ulega WKP Widuchowski J., Widuchowski W., Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa-epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje, rok 2004, Fizjoterapia polska, Vol. 4, Nr 4, s.307-315

9. WKP Jeden z głównych stabilizatorów biernych stawu kolanowego w różnych płaszczyznach. Współdziałając z WKT i pozostałymi więzadłami oraz łąkotkami zapewnia płynność ruchów w stawie kolanowym. Dzięki znajdującym się wewnątrz włókien licznym proprioreceptorom koordynuje odruchowe napięcie mięśni będących dynamicznymi stabilizatorami kolana.

10. Konsekwencje uszkodzenia WKP • Zmiana stereotypu chodu • Przyspieszenie zużywania się stawu • Zaburzenie czucia kinestetycznego • Predyspozycja do dalszych uszkodzeń struktur wewnątrz i okołostawowych • Konieczność rezygnacji z ról społecznych

11. Cele pracy • Retrospektywna ocena funkcji kolanau pacjentów poddanych rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ipsilateralnych ścięgien mięśni zginaczy oraz następczej rehabilitacji. • Ocena różnic parametrów biomechanicznych w stosunku do nogi nie operowanej

12. Materiał i metody • Do badania zakwalifikowano 39 losowo wybranych pacjentów leczonych w Klinice Ortopedii i Rehabilitacji II WL AM w Warszawie w latach 2001- 2006 • U wszystkich badanych wykonano artroskopową rekonstrukcję WKP (Pinczewski, cross-pin) oraz przeprowadzono następczą rehabilitacje

13. Materiał i metody • W badanej grupie znalazło się 7 kobiet (18%) i 32 mężczyzn (82%).

14. Materiał i metody • Wiek badanych: od 17 do 49 lat, średnio 33 lata

15. Materiał i metody • Czas trwania rehabilitacji: od 1 do 9 m-cy, średnio 3 m-ce.

16. Materiał i metody • Czas od operacji do badania: od 14 do 58 m-cy, średnio 36 m-cy.

17. Materiał i metody • Badanych poddano pomiarom momentów sił mięśniowych prostowników i zginaczy stawu kolanowego dla kątów 20°, 45°, 90° na stanowisku pomiarowym Biodex 3

18. Materiał i metody • Pomiarowi siły wyskoku jednonóż na platformie tensometrycznej

19. Materiał i metody • Obiektywnemu pomiarowi przemieszczenia piszczeli w testach Lachmana i Szuflady przedniej za pomocą aparatu Aircast Rolimeter.

20. Materiał i metody • Subiektywnej ocenie w odniesieniu do skal IKDC oraz Lysholma

21. Materiał i metody • Ocenie funkcjonalnej (wg metodyki opracowanej przez Kwiatkowskiego) na którą złożyły się: - bieg po krzywej - skok jednonóż z miejsca • wejście po schodach • zatrzymanie z biegu

22. Wyniki • W pomiarze siły prostowników uzyskano: (jako wyniki podano różnice siły pomiędzy nogą operowaną a nie operowaną) • Dla kąta 20° wartości od – 58,2 Nm do 69,9 Nm, średnio 6,8 Nm (0,76%) • Dla kata 45° wartosci od – 77,3 Nm do 85,1 Nm, średnio 13,9 Nm (6,4%) • Dla kąta 90° wartości od -67,8 Nm do 161,1 Nm, średnio 16,7 Nm (5,66%)

23. Wyniki

24. Wyniki • W pomiarze siły zginaczy uzyskano (jako wyniki podano różnice siły pomiędzy nogą operowaną a nie operowaną) - Dla kąta 20° wartości od -60,7 Nm do 48 Nm, średnio 2,43 Nm(0,2%) - Dla kąta 45° wartości od -18Nm do 47,4 Nm, średnio 9 Nm(3,74%) - Dla kąta 90° wartości od – 42 Nm do 65,4 Nm, średnio 14,2 Nm(10,1%)

25. Wyniki

26. Wyniki • W teście wysokości wyskoku jednonóż uzyskano: • Dla nogi nie operowanej wartości pomiędzy 10 cm a 29,3 cm, średnio 18 cm - Dla nogi operowanej wartości pomiędzy10 cm a 33,7 cm, średnio 16 cm (89%)

27. Wyniki • W pomiarze transpozycji przedniej piszczeli uzyskano (podane wartości są wartościami względnymi): • Dla testu Lachmana wartości pomiędzy -3mm a 5 mm, średnio 1,6 mm - Dla testu Szuflady przedniej wartości pomiędzy -1 a 3mm, średnio 0,8 mm

28. Wyniki • W ocenie subiektywnej uzyskano: • W odniesieniu do skali Lysholma 28 (73%) wyników bardzo dobrych, 4 (9%) dobrych, 5 (14%) dostatecznych, 2 (5%) złych • W odniesieniu do skali IKDC 24 (62%) grupa I, 7 (19%) grupa II, 5 (14%) grupa III, 2 (5%) grupa IV

29. Wyniki • W ocenie funkcjonalnej uzyskano: 37 (95%) wyników bardzo dobrych, oraz 2 (5%) rezultaty dostateczne

30. Dyskusja Leczenie uszkodzeń WKP to coraz poważniejszy problem medyczny. Rosnący poziom oczekiwań wobec własnego ciała oraz rozwój procedur operacyjnych stawiają konieczność ewaluacji metod leczenia i doleczania.

31. Dyskusja Leczenie zachowawcze WKP nie prowadzi do powstania wydolnej czynnościowo struktury Osłabienie mięśni prostowników i zginaczy o 21% - 32% Parmar P, Johnson DH.Can the ACL heal? In: Program and Abstracts of the 19th Annual Meeting of the Arthroscopy Association of North America; April 13-16, 2000; Miami Beach, Fla. Abstract. Thigh muscle weakness in ACL-deficient knees persists without structured rehabilitation. Clin Orthop Relat Res. 2006; 450:211-8 E; Vagenas G; Ristanis S; Georgoulis AD Department of Orthopaedic Surgery, Orthopaedic Sports Medicine Center of Ioannina, University of Ioannina, Ioannina 45110, Greece

32. Dyskusja • W USA ok. 100 000 operacji rekonstrukcji WKP rocznie, ponad 6000 prac (MEDLINE) Brak leczenia operacyjnego zmusza chorego do obniżenia aktywności dla zachowania wydolności stawu po urazie. • ACL Reconstruction and the Curse of Evidence-Based MedicineDisclosures • Raffy Mirzayan, MD Keck School of Medicine Activity level and subjective knee function 15 years after anterior cruciate ligament injury: a prospective, longitudinal study of nonreconstructed patients. Am J Sports Med. 2007; 35(7):1135-43 Kostogiannis I; Ageberg E; Neuman P; Dahlberg L; Fridén T; Roos H Department of Orthopaedics, Clinical Sciences, Lund University, Lund, Sweden. ioannis.kostogiannis@med.lu.se

33. Dyskusja Tylko ocena wielopłaszczyznowa obejmująca obiektywny pomiar parametrów biomechanicznych, wrażenie własne pacjenta oraz ustalenie poziomu wydolności funkcjonalnej może dać „pełny” obraz wyniku przebytego leczenia.

34. Dyskusja • W ocenie siły mięśniowej inni badacze (St Clair, Laskowski) uzyskali średnie deficyty siły prostownika na poziomie 12% - 16% • W prezentowanych badaniach średnie wartości deficytu siły prostownika były mniejsze (0,76%, 6,4%, 5,66%) Laskowski J.M., Pomianowski S., Orłowski J., Wydolność mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginaczy kolana po uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego w ocenie dynamicznej i klinicznej, rok 2002, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, Vol. 67, Nr 6, 587 – 592;

35. Dyskusja • W zakresie siły mięsni zginaczy Laskowski stwierdził osłabienie ich siły średnio o 10% co znajduje odzwierciedlenie w niniejszym opracowaniu. • W ocenie funkcjonalnej Kwiatkowski uzyskał 79,3 % wyników bardzo dobrych i 10%wyników dobrych. Laskowski J.M., Pomianowski S., Orłowski J., Wydolność mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginaczy kolana po uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego w ocenie dynamicznej i klinicznej, rok 2002, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, Vol. 67, Nr 6, 587 – 592; Kwiatkowski K., Ostre uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, rozpoznawanie i wyniki leczenia : rozprawa na stopień doktora habilitowanego, Wojskowa Akademia Medyczna im. gen. dyw. Bolesława Szareckiego. [Centralny Szpital Kliniczny. Instytut Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Neurochirurgii]. - Warszawa : WAM, 1995

36. Dyskusja Prezentowane badanie dało 95% wyników bardzo dobrych i 5% dostatecznych Gobbi i Francisco wykazali mniejszą niż 3mm transpozycję przednią piszczeli u 90% pacjentów oraz wyniki oceny subiektywnej dla skali Lysholma 94 pkt, dla skali IKDC 85% wyników z grupy I i II Gobbi A, Francisco RA. Hamstring tendon ACL reconstruction: advantages & disadvantages of using semitendinosus versus semitendinosus and gracilis. Program and abstracts of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2006 Annual Meeting; March 22-26, 2006; Chicago, Illinois. Paper 020. M

37. Wnioski • Artroskopowa rekonstrukcja WKP oraz przeprowadzona następcza rehabilitacja w świetle przedstawionych wyników wydają się być procedurą zapewniającą normalizacje parametrów biomechanicznych operowanej kończyny • Różnice siły mięśniowej w stosunku do kończyny nie operowanej w uzyskanym zakresie nie mają wpływu na funkcję kończyny

38. Wnioski • Uzyskane wyniki testu wyskoku jednonóż oraz testów czynnościowych pozwalają pośrednio wnioskować (technika wykonania) o reedukacji czucia proprioceptywnego w operowanej kończynie • Mała grupa badawcza oraz stosunkowo krótki czas obserwacji przemawiają za koniecznością kontynuowania badań

39. Dziękuję za uwagę