réseau gérard cuny : rôles

1. Service social du CHU et réseau18/12/07réseau gérard cunyCoordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

2. Réseau gérontologique : missions, moyensCoordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

3. réseau gérard cuny : rôles • Au service de la personne âgée : BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite collaboration avec le médecin traitant, enutilisant de façon adaptée l’existant • Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention : • Travail des commissions : formation, éthique, recherche, • Création d’un annuaire médico-social, • Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités • Participation à des manifestations, enseignement • Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

4. Autour des personnes âgées fragiles Convention constitutive : « Le réseau vise à améliorer l’accèsà des soins et des aides de qualité et de proximité, en préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. » « Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. »

5. réseau gérard cuny :Les « mots-clés » • Prévention, éducation thérapeutique • Évaluation médico-psycho-sociale individualisée : Évaluation gériatrique standardisée • Relais, lien interprofessionnel • Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  • Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité • Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  • Partage d’informations

6. Évaluation globale :« Évaluation gériatrique standardisée » Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ; Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ; Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres : - Fonctions cognitives globales - État nutritionnel - Risque de chute, équilibre - Douleur - Moral - Autonomie - Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité

7. réseau gérard cuny : moyens (1) • Statut : Association loi 1901, à but non lucratif • Indépendance de fonctionnement, en partenariatavec toutes les structures existantes • Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail, site Internet • Équipe opérationnelle : • 1 ETP médecin coordonnateur • 2 ETP infirmière coordinatrice • 1 ETP secrétaire médico-sociale

8. réseau gérard cuny : moyens (2)Assemblée générale Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges • Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS … • Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné,pharmaciens, dentistes • Associations aide à domicile et SSIAD • Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD • Usagers : Associations de bénévoles / caritatives • Collectivités territoriales : CUGN, CG Membres honoraires, de droit, invités et CDO-54(voix consultative)

9. Critères d’inclusion • Etre âgé de plus de 60 ans • Habiter Nancy ou son agglomération • Présenter une difficulté pour une activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget) • Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après) • Vivre au domicile

10. Contexte social et sanitaire Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté) Sédentarité, confinement, instabilité à la marche Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de l’environnement) Déficience sensorielle mal compensée Contexte médical Comportement inadapté (démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…) Baisse des réserves nutritionnelles Poly-pathologie, poly-médication Hospitalisations itératives non programmées Chute(s) avec incapacité à se relever seul Critères de fragilité

11. Procédure de prise en charge • Accueil, écoute : par mail, tél, fax, … • Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage • Enquête d’environnement : « état des lieux » • Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale » • Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements : orientations, propositions, coordination, concertation … • Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin • Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

12. Interface entre réseau et urgences - A l’admission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC) Aux urgences : contact avec le réseau si : Hospitalisations itératives non programmées Retour à domicile à « sécuriser » Projet de vie / projet de soins difficiles Suspicion de maltraitance au domicile Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

13. Objectifs - Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital) Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité  AMÉLIORATION de la QUALITÉ des soins

14. Données chiffrées …

15. Montée en charge sur 3 ans(au 31/08/07)

16. État des lieux

17. Progression mensuelle des inclusions

18. Inclusions par communes(données cumulées au 31/08/07)

19. Origine des demandes(au 31/08/07)

20. Répartition par professionnels(au 31/08/07)*EMLG = Équipe mobile de liaison gériatrique

21. Étude interface RGC / SAU du CHU de Nancy Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC

22. Population étudiée : prises en charge dans le RGC sur l’année 2006 (n=360) • Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans) • Répartition : 80 % > 75 ans • Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes • Médecin traitant : 99 % oui • Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34% • Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 % • 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC • 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU • 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC • 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006

23. RGC et filière gériatrique hospitalière • Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par rapport à l’inclusion • Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non réalisation de l’EGS à domicile • Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC = 2,4 jours en moyenne >> Liens étroits << >> Porte d’entrée depuis RGC filière << (passerelle ville-hôpital) >> Suivi, regard au domicile depuis la filière RGC << (relais hôpital-ville)

24. Critères de fragilité à l’inclusion • Comportement inadapté : tr. cognitifs, dépressifs, confusion, glissement = souvent un motif d’appel au réseau • Importance du facteur social : population isolée +++ • Instabilité à la marche : souvent retrouvée, trop peu évoquée • Poly médication : prescrite ou non !

25. FRAGILITE 91 % de notre population a plus de 3 critères de fragilité Moyenne : 6.6 critères 67 % de notre population présente entre 4 et 8 critères DEVENIR (au moins 3 critères de fragilité) 57 % : domicile 19 % : institution 12 % : décès 3 % : hospitalisation Devenir selon la fragilité(fin août 2007)

26. Résultats de l’Évaluation Gérontologique Standardisée (n=149) • Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf diagnostics au SAU) • Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de la population • Items dépressifs +++ • !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!

27. Diagnostic final du SAU • 51% adressées par le médecin traitant • 40% adressées par une filière d’urgence (SAMU, SOS Médecins, garde médicale) • Facteur « chute » très présent derrière ces diagnostics • Pathologie aiguë : > 80% • 2/3 des cas : décompensation d’au moins 1 critère de fragilité • 50% sont hospitalisés

28. Devenir en fonction de l’EGS(à fin août 2007)

29. Conclusions (1) • Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les échanges d’information entre les structures (filière +++) • L’évaluation de l’ interface s’inscrit dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles • Elle est nécessaire et doit contribuer : • A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins programmées ou non • Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la fragilitéà domicile • A l’uniformisation de la prise en charge de la PA, en conservant la spécificité de chaque situation • La fragilité de la PA est au centre du débat • Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière

30. Conclusions (2) • Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien logistique aux médecins traitants, de la communication autour des actions de la filière .. • Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale : projets, actions de prévention, conférences, … en interdisciplinarité • Et de nouveau intégration de tous les partenaires dans la volonté d’un travail concerté et cohérent

31. Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03 83 45 84 90 docteur@reseaugcuny.fr