PERCHE’

2. PERCHE’ • Perché si usano le sostanze? • Perché alcune persone continuano ad usare sostanze ed altre no? • Perché le persone dipendenti sembrano non rendersi conto del loro problema? • Perché le persone dipendenti ricadono anche dopo una disassuefazione riuscita?

3. ATTRAVERSO IL VOLERE E L’ATTRAZIONE ACCADONO L’INCONTRO ED IL CONSUMO; IL PIACERE CHE NE DERIVA FUNGE DA RINFORZO POSITIVO CHE PORTERA’ A RIPETERE L’ATTO. E’ LA MEMORIA DEL PIACERE IL MOMENTO PRIMO DI UNA POSSIBILE DIPENDENZA

4. L’INTERAZIONE STIMOLO- SOGGETTO, MEDIANTE UNA POSITIVA SINERGIA TRA LE RISPETTIVE CARATTERISTICHE, PROVOCA PIACERE ATTRAVERSO LA STIMOLAZIONE DI SPECIFICHE AREE CEREBRALI CHE SERVONO A DARE PIACERE ALLA VITA, INFATTI SONO LE STESSE AREE INTERESSATE PER IL CIBO ED IL SESSO, ATTIVITA’ FONDAMENTALI PER VIVERE E RIPRODURSI

5. TALI AREE DEL SISTEMA DELLA GRATIFICAZIONE SONO LEGATE DA VARIE VIE, NEUROTRASMETTITORI, NEUROMODULATORI CEREBRALI, DEI QUALI IL PIU’ IMPORTANTE E’ LA DOPAMINA

8. POSSIBILI RUOLI DELLA DOPAMINA DEL SISTEMA MESO-CORTICO-LIMBICO DOPAMINE DEFICITS SURVIVAL BEHAVIOURS Nourishment Sexual Behaviour Self defence / Aggression Cognitive Impairment Lack of Desire Reduced Energy or Activity Lack of motivation Lack of aggressiveness Lack of pleasure FUNCTIONS Attention / Learning / Memory Desire Motivation Reward / Pleasure Aggressiveness Gessa GL et al., 2002

9. CONDIZIONI CHE DANNO PIACERE ED AUMENTANO LA TRASMISSIONE DOPAMINERGICA Food and Sweets Sexual stimuli Drug self-administration

10. IL SISTEMA DOPAMINERGICO E’ LEGATO AL COSIDETTO “WANTING” CIOE’ IL SISTEMA DELL’ASPETTATIVA E DEL DESIDERIO DEGLI STIMOLI PIACEVOLI. • IL “LIKING” E’ INVECE LEGATO ALL’APPRENDIMENTO DI NUOVI STIMOLI PIACEVOLI O SPIACEVOLI

11. TIPICA AZIONE DI UNA DROGA COME LA NICOTINA

12. COME IL PIACERE SI TRASFORMA

13. Riutilizzo della sostanza Primo uso della sostanza Sollievo/benessere Personalità dipendente Perdita del controllo Astinenza Tolleranza Conseguenze fisiche, psichiche, sociali La “personalità dipendente”Mercato + Personalità + Usi e costumi + Problemi psicopatologici = Primo uso sostanza

14. Nonostante nell’adulto il temperamento, geneticamente determinato, sia ormai mischiato profondamente nella personalità si usa ugualmente distinguere i vari tipi di temperamento affettivo.

15. TEMPERAMENTO:predisposizione innata, geneticamente determinata e chimicamente mediata, verso certe risposte e certi comportamenti. CARATTERE:moduli comportamentali stabili e ripetuti derivanti dalleesperienze della vita. PERSONALITA’:quadro complessivo delle risposte agli stimoli e del comportamento sociale abituale dell’individuo: un amalgama di temperamento e carattere.

16. Temperamentiaffettivi Depressivo Ipertimico Ciclotimico Irritabile

17. Temperamento irritabile 1. Umore abitualmente irritabile e collerico con rari periodi di eutimia 2. Emotività talmente intensa che anche attività normalmente piacevoli risultano spesso intollerabili 3. Tendenza a rimuginare 4. Ipercritico ed intollerante (lamentoso) 5. Tendenza a scherzare in modo inappropriato 6. Inopportuno, invadente 7. Irrequietezza disforica 8. Impulsivo

18. Temperamento ciclotimico 1. Bifasicità caratterizzata da bruschi passaggi da una fase all’altra, brevi cicli alterni con rara eutimia 2. Apatia alternata ad euforia 3. Pessimismo e tendenza a rimuginare alternati ad ottimismo e spensieratezza 4. Sensazione di testa confusa alternata con ideazione creativa e perspicace 5. Autostima variabile tra scarsa e spropositata fiducia in sé stessi 6. Ipersonnia alternata a periodi di ridotta necessità di sonno 7. Periodi di introversione alternati a disinibita ricerca di compagnia 8. Periodi di aumentata loquacità alternati a periodi di ridotta attività verbale 9. Tendenza al pianto immotivato alternata con eccessiva scherzosità e tendenza al gioco di parole 10.Marcata incostanza quantitativa e qualitativa della produttività, con inusuali orari di lavoro

19. Temperamento ipertimico 1. Esuberante, ottimista, allegro 2. Superficiale, presuntuoso, vanaglorioso, ampolloso, sicuro di sè 3. Energico, pieno di progetti, imprudente, impulsivo 4. Loquace 5. Sintonico, cordiale, in cerca di compagnia o estroverso 6. Entrante, indiscreto, prepotente 7. Disinibito, in cerca di emozioni, con tendenza alla promiscuità

20. Temperamento depressivo 1. Triste, pessimista, privo di humor o incapace di gioire 2. Tranquillo, passivo o indeciso, chiuso od introverso 3. Scettico, ipercritico o lamentoso 4. Tendenza a preoccuparsi e a rimuginare 5. Coscenzioso o autodisciplinato 6. Autocritco, con tendenza all’autorimprovero e svalutazione 7. Preoccupato per la propria inadeguatezza, fallimento ed eventi negativi

21. Oltre al temperamento altri fattori influiscono nella “spinta” ad usare droghe o ad assumere comportamenti a rischio

22. LA COSTITUZIONE EDONICA Alcuni individui “sentono” le sostanze con maggiore intensità e “sentono” la carenza di stimoli con maggiore intensità (intolleranza alla frustrazione relativa) Alcuni individui hanno un tono di gratificazione più basso, e tendono a cercare stimoli “compensatori”

23. Polimorfismi genetici Stress gravidanza Alterazioni temperamento del bambino Attaccamento parentale insicuro e disorganizzato Difficoltà interazione madre bambino Alterazioni della cascata della gratificazione (alterazioni monoamine e peptidi cerebrali) Rischio di disturbi da uso di sostanze

24. CARATTERISTICHE DI SOGGETTI FUTURI TOSSICODIPENDENTI ALTO NOVELTY SEEKING PER SOSTANZE BASSO HARM AVOIDANCE LOCUS OF CONTROL ESTERNO BREVE PROSPETTIVA DEL FUTURO BASSA AUTOEFFICACIA DIFFICILE TEMPERAMENTO AGGRESSIVITÀ IMPULSIVITÀ PROBLEMI DELLA CONDOTTA DIFFICOLTÀ COGNITIVE AFFILIAZIONE A COMPAGNIE DEVIANTI GENITORIALITÀ PROBLEMATICA MALADATTAMENTO ALLO STRESS ANSIA SOCIALE

25. Esiste una associazione significativa fra disturbi da uso di sostanze e disturbi psichiatrici. La presenza di comorbilita’ psichiatrica aggrava il quadro clinico della tossicodipendenza COMORBIDITA’ CON: DISTURBI AFFETTIVI DISTURBI D’ANSIA SCHIZOFRENIA DISTURBI DI PERSONALITÀ AGGRESSIVITÀ E VIOLENZA MALATTIE PSICOSOMATICHE ALCOLISMO

26. Le sostanze si possono usare per: Risposta a stimoli stressanti (concetto di abuso “reattivo”) Preparazione ad una prestazione (concetto di abuso “strumentale”) Spegnimento dei pensieri/sentimenti (concetto di abuso “autoterapico”) Ricerca del piacere essenziale Accesso a fonti di gratificazione (concetto di “lubrificante sociale”)

27. FATTORI PROTETTIVI

28. Fattori protettivi pre contatto • idealistic world view • autonomous and conventional moral development • satisfactory interpersonal relationships • low frequency of psychotropic consumption • strong bonds with the family • experience of parental monitoring with clear rules of conduct within the family unit and involvement of parents in the lives of their children • success in school performance • strong bonds with prosocial institutions such as the family, school, and religious organizations • adoption of conventional norms about drug use

29. Science 1989 May 26;244(4907):933-8 Delay of gratification in children. Mischel W, Shoda Y, Rodriguez MI Department of Psychology, Columbia University, New York 10027 J Pers Soc Psychol 1988 Apr;54(4):687-96 The nature of adolescent competencies predicted by preschool delay of gratification. Mischel W, Shoda Y, Peake PK Department of Psychology, Columbia University, New York, New York 10027. • maggiori competenze sociali e cognitive • migliori performance scolastiche, capacità di adattamento alla frustrazione e allo stress • capacità razionali e attentive • maggiore fluidità verbale • più strutturata progettualità REWARD DELAY A 4 ANNI DI ETÀ 23

30. Children's ability to delay gratification: longitudinal relations to mother-child attachment. J Genet Psychol 1997 Dec 158:4 411-26 Paradigma comportamentale di dilazione della fruizione del piacere/gratificazione. • ATTACCAMENTO PARENTALE SICURO ATTACCAMENTO INSICURO E DISORGANIZZATO 25

31. LA MALATTIA TOSSICODIPENDENZA

32. Tossicodipendenza = malattia

33. Tossicodipendenza = malattia Le tossicodipendenze possono essere definite come: “Modificazioni stabili del sistema nervoso centrale indotte da un farmaco che producono alterazioni maladattative sia del comportamento spontaneo sia delle risposte comportamentali da ri-somministrazione dello stesso farmaco.”

34. Doppia diagnosi: definizioni Tossicodipendenza/Tossicomania: malattia a manifestazioni psichiche (craving e perdita del controllo sul comportamento), ad andamento recidivante, indotta dall’uso ripetuto di alcune sostanze (Disturbo da Uso di Sostanze) con tropismo cerebrale comune (sistema mesolimbico della gratificazione) e proprietà di rinforzo appetitivo. Doppia Diagnosi: presenza di due malattie psichiche autonome, di cui una è la tossicodipendenza/tossicomania.

35. Criteri diagnostici per la dipendenza da sostanze psicoattive secondo il DSM-IV Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre o più delle seguenti condizioni, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi. 1 Tolleranza definita dal: • Bisogno di aumentare le dosi per ottenere l’effetto o uno stato di intossicazione; • Minor effetto con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza, 2 Astinenza definita da: • Caratteristici sintomi per ogni sostanza; • Uso della stessa sostanza o di una sostanza strettamente correlata per attenuare o evitare la sindrome d’astinenza; 3. La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto; 4. Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza; 5. Grande dispendio di tempo in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti; 6. Interruzione o riduzione di importanti attività sociali o lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza; 7. Uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

36. Note su craving ed addiction • “Si definisce addiction una modalità compulsiva e discontrollata di assunzione di una sostanza, nonostante le sue conseguenze sfavorevoli. Essa comprende i concetti di tolleranza e dipendenza, ma altri importanti aspetti la caratterizzano: • Preoccupazione per l’acquisizione della sostanza; • Uso compulsivo; • Perdita di controllo; • Forte rischio di ricaduta; • Diniego della condizione di dipendenza.” • L’addiction è all’origine del comportamento recidivante.

37. Note su craving ed addiction • “La dipendenza si manifesta sul piano comportamentale attraverso il craving= comportamento di ricerca compulsiva della sostanza che comprende 2 componenti • Positiva: la ricerca dell’effetto piacevole; • Negativa: l’ansia anticipatoria dei sintomi di astinenza o gli stessi sintomi in atto.”(I.Maremmani, S.Canoniero, M.Pacini, 2002) • Il craving può essere presente sia durante la fase tossicomanica (astinenza primaria) che in stato drug-free (astinenza secondaria).

38. Il CRAVING • Forte attrazione verso alcune sostanze o situazioni appetibili • Presenza di sintomi somatici neurovegetativi • Attivazione comportamentale per la ricerca delle sostanze o il raggiungimento della situazione appetibile • Incapacità ad interrompere l’attivazione comportamentale anche in presenza di ostacoli e/o pericolo per l’integrità fisica e/o conseguenze per la desiderabilità sociale Maremmani e Zolesi, 1998

40. Ipoforia MANIFESTAZIONI CARATTEROLOGICHE DELLA FASE RESIDUA Astinenza primaria • sintomi contropolari all’intossicazione acuta Astinenza secondaria • ipoforia • disforia • estrema sensibilità al dolore • incapacità a portare a termine compiti anche semplici • difficoltà a provare piacere, anche in presenza di stimoli adeguati • Passività • Rassegnazione • Impossibilità o timore di non riuscire • Rigidità • Inibizione • Conflittualità coniugali Manifestazioni somatiche (irregolarità del sistema nervoso autonomo) • Sintomi d’ansia Akiskal, 1997 Martin et al., 1965: Maremmani e Pacini, 2002

41. QUAL’E’ ALLORA IL NOSTRO LAVORO?COSA POSSIAMO FARE?ESISTE UN LAVORO COMUNE A PRESCINDERE DA RUOLI E MANSIONI?

42. LA CURA TRA CURARE E PRENDERSI CURA COSA OCCORRE 1 - sapere cosa cercare, dove e come 2 - conoscere e riconoscere 3 - sentire il paziente

43. COSA CERCARE E CON CHE COSA PER INIZIARE A CAPIRE E CONOSCERE OCCORRE FARE UNA BUONA STORIA DEL PAZIENTE ED UN CORRETTO ESAME PSICHICO

44. LA STORIA DEL PAZIENTE • 1. Dati anagrafici generali e di interesse ambientale, culturale e • socioeconomico • 2. Storia familiare • • Malattie psichiche o turbe psicologiche nei familiari • 3. Periodo infantile • • Nascita (desiderata o meno, problemi somatici) • • Malattie organiche • • Sviluppo • • Rapporto coi genitori • • Rapporti coi fratelli (gelosie, sentimenti di inferiorità) • • “Sentiti dire” familiari sul suo modo di essere ed eventuali • disturbi • • Primi ricordi • • Asilo e scuola (integrazione, rendimento, ecc.) • 4. Periodo adolescenziale • • Problemi di identità personale • • Disaccordi coi genitori • • Relazioni sociali • • Scuole • • Masturbazione • • Primi rapporti sessuali • • Esperienza con droga o alcool • • Disturbi psichici

45. 5. Periodo adulto • • Relazioni sociali e familiari • • Relazioni personali significative • • Eventi rilevanti della vita • • Integrazione lavorativa e problemi abitativi • • Problemi economici e sociali • • Problemi sessuali • • Malattie organiche o presunte tali • • Interventi medici precedenti • • Inizio del cambiamento soggettivo • • Concomitanza del cambiamento con fattori esterni • • Uso di sostanze • • Motivo dell’intervista (perché ora) • • Disturbi che lamenta nel momento attuale • • Sintomi psichici (affettività, ansie, contenuti di panico, turbe • percettive, turbe di memoria, ecc.) • • Farmaci usati in precedenza • • Nel caso di pazienti anziani, modificazioni insorte con l’età • • Descrizione soggettiva da parte del paziente dei dati di carattere • nei periodi precedenti o liberi dalla malattia TRAT.ITA.PSY.—R.ROSSI

46. Esame di realtà Dispersione dell'identità Comportamento Affetto Pensiero contenuto (deliri) ed organizzazione Allucinazioni Sensorio: Attenzione Orientamento Coscienza Comprensione Giudizio Memoria Intelligenza Sintomatiche caratteriali Ritardo mentale Demenza ESAME PSICHICO DEL PAZIENTE

47. Perché far diagnosi? • Obiettivo della diagnosi è la valutazione del paziente nella globalità dei suoi limiti e delle sue risorse, tanto al fine della conoscenza quanto del trattamento. Tale valutazione tiene conto di: • 1.Personalità pre-morbosa o pre-critica; • 2.Caratteristiche di personalità; • 3.Patologie conclamate e sotto-soglia

48. Personalità pre-morbosa o pre-critica • Si intendono tutte le caratteristiche (aspetti di personalità e modalità di funzionamento) precedenti l’insorgenza della patologia. • Identità quale costruzione del senso della propria esistenza attraverso i “messaggi” ricevuti dalle figure di accudimento.

49. Caratteristiche attuali di personalità - Colpa, vergogna, orgoglio - Idea/Ideale di Sé - Permalosità - Inibizione - Difese/Modalità di contatto - Stabilità/instabilità - Autoefficacia - Frattura interiore - Motivazione al cambiamento -Intenzionalità - Coping -Tolleranza alla frustrazione - Impulsività - Automatismi - Dipendenza relazionale - Egocentrismo - Apprendimenti - Temperamento Si tratta di tutti quegli aspetti che rientrano tra le modalità di funzionamento di un soggetto sia in riferimento al rapporto con l’ambiente, che alla percezione di aspetti di sé:

50. 4.Parti sane=risorse personali ed ambientali • Si tratta di aspetti, consapevoli o inconsapevoli, di cui il soggetto ha fatto, o potrebbe fare, esperienza al fine di ottenere auto/eterosostegno nelle difficoltà. • Ad esempio: - Fiducia in sé - Coping - LOC elastico - Esperienze positive - Rinforzi ambientali - Rete sociale - Modalità relazionali gratificanti - ……..