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Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.

Diarrea crónica y pérdida de 15 kilogramos de peso de 3 años de evolución en paciente trasplantada renal natural de Ecuador . Dres. Ana García Reyne , Luis Enrique Ramos, Natalia Polanco, Francisco Colina, Francisco López-Medrano

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Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.

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Presentation Transcript

  1. Diarrea crónica y pérdida de 15 kilogramos de peso de 3 años de evolución en paciente trasplantada renal natural de Ecuador Dres. Ana García Reyne, Luis Enrique Ramos, Natalia Polanco, Francisco Colina, Francisco López-Medrano Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Nefrología, Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre

  2. Antecedentes Personales • Mujer 31 años • Natural de Ecuador (España 1999) • Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado. • Reflujo vesicoureteral grado III • Pielonefritis crónica por Infecciones urinarias de repetición 2000. • Cirugía urológica en 2004 sin clara mejoría. • Embarazo 2007 • Importante deterioro de función renal • Inicia tratamiento con hemodiálisis. • Desarrollo de HTA

  3. Trasplante 5/1/2008

  4. Primer Trasplante renal 05/1/2008 • Riñón derecho del donante cadáver en asistolia • Serología pretrasplante: • CMV: IgG: positivo, • VVZ IgG: positivo, • Toxoplasma IgG: positivo, • VEB IgG anti VCA y anti EBNA: positivo, • AgHBc: negativo, Anti-HBc: positivo, Anti-HBs: neg, • Anti-Virus C: negativo • HIV: negativo. • Tratamiento Inmunosupresor • Inducción: Timoglobulina • Mantenimiento: Tacrólimus, micofenolato, esteroides

  5. Retirar micofenolato Diarrea Diarrea Trasplante Junio/2008 Octubre 2008 5/1/2008

  6. Octubre 2008-Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • Colonoscopia: • Sin hallazgos macroscópicos • Biopsia correctal de características habituales. • Gammagrafía abdominal: • Sin evidencia de enfermedad inflamatoria en actividad. • Anticuerpos de enfermedad de Celiaca: negativos • Test H2 espirado compatible con • sobrecrecimiento bacteriano • Malabsorción e intolerancia a lactosa. • Transito gastrointestinal • Engrosamiento de pliegue de yeyuno • Ileon con morfología normal. • Cápsula endoscópica con alteración del patrón mucoso intestinal.

  7. Colonoscopia Sin hallazgos+ E. celiaca negativo+ malabsorción positivo Retirar micofenolato Diarrea Trasplante Diarrea Diarrea+ malnutrición +pérdida de peso Junio/2008 Octubre 2008 Abril 2010 5/1/2008

  8. Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • Gastroscopia y duodenoscopia

  9. Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • Gastroscopia y duodenoscopia

  10. Ceftriaxona 15 iv + Cotrimoxazolvo Colonoscopia Sin hallazgos+ E. celiaca negativo+ malabsorción positivo PCR T. Whippellibiopsia intestinal y LCR negativas Retirar micofenolato EDA: Macrófagos PAS+ (E. WHipple) Diarrea Trasplante Diarrea Diarrea+ malnutrición +pérdida de peso Junio/2008 Octubre 2008 Abril 2010 5/1/2008

  11. Cotrimoxazol vo Diarrea+ malnutrición +pérdida de peso Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg de peso Abril 2010 Marzo 2011

  12. Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • Segunda porción del duodeno: • Pliegues conservados • Marcada atrofia vellositaria • Aplanamiento de la mucosa

  13. Cotrimoxazol vo Doxiciclina + Hidroxicloroquina Diarrea+ malnutrición +pérdida de peso Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg de peso Abril 2010 Marzo 2011

  14. Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • Tuberculosis intestinal • Baciloscopia en heces • Biopsisa intestinal con cultivo de micobacterias • Infección parasitaria intestinal (Criptosporidium, Microsporidium, Giardia, Strongyloides): • Cultivo de parásitos en heces con técnica de agar sangre • Detección de Ag de Giardia y de Criptosporidium. • Serología Strongyloides, • Infección por Hongos regionales • Serología de Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasilensis • PCR en sangre de Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasilensis. • Enfermedad de Nieman-Pick: Microscopia electrónica de biopsia intestinal • Linfoma intestinal: biopsias intestinales y Gammagrafía con Galio • Enfermedad celiaca: Tipificación HLA DR8,DR9/DQ4,DQ9. • Amiloidosis : Tincción rojo congo de biopsias intestinales. • Infección por Norovirus: PCR Norovirus en heces

  15. Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • No respuesta del tratamiento con Doxiciclina e Hidroxicloroquina • Estudio de tuberculosis • Baciloscopias en heces negativo • Cultivos de micobacterias en biopsia negativas • Estudio de parásitos y de hongos regionales negativo • Estudio histológico de las biopsias intestinales • Microscopia electrónica: No cuerpos de Nieman-Pick • Estudio de amiloidosis y de linfoma intestinal negativo

  16. Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso Microscopia electrónica Enfermedad de Whipple

  17. Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • No respuesta del tratamiento con Doxiciclina e Hidroxicloroquina • Estudio de tuberculosis • Baciloscopias en heces negativo • Cultivos de micobacterias en biopsia negativas • Estudio de parásitos y de hongos regionales negativo • Estudio histológico de las biopsias intestinales • Microscopia electrónica: No cuerpos de Nieman-Pick • Estudio de amiloidosis y de linfoma intestinal negativo • PCR de Norovirus en heces POSITIVO

  18. Norovirus • Norovirus es un Caliciviridae • Descrito por primera vez en Norwalk en 1968 • Genotipos: • GI, GII y GIV patógenos humanos • GII.4 brotes epidemiológicos • RNA virus cadena única • Proteína mayor VP1 (cápside) • Proteína menor VP2 • La causa más frecuente de diarrea aguda

  19. Norovirus Kaufman et al, Am J Transplant 2003 Am J Transplant 2003 Niña 18 meses. Tx intestinal Diarrea de 120 días de evolución Detección de ARN de Norovirus Respuesta completa al disminuir la inmunosupresión

  20. Norovirus Westhoff et al. Nefrol. Dial. Trasnplant 2009 • Primeros 2 casos en pacientes trasplantados renales • Diarrea aguda con posterior eliminación asintomática de norovirus a los 4 meses • Diarrea crónica que remite al disminuir la inmunosupresión • Diagnóstico • RT-PCR norovirus en heces. • Biopsias duodenales: • Atrofia de vellosidades intestinales • Inflamación crónica de la lamina propia.

  21. Norovirus • 9/78 receptores trasplante renal • 1.3 a 125 meses tras el trasplante (media 42 meses) • Eliminación viral 97 a 898 días. • Cuadro clínico (234 a 898 días) • Diarrea intermitente, dolor abdominal y deterioro renal pre-renal 100% • 5 pacientes requirieron ingreso hospitalario • Tratamiento: disminución inmunosupresión • Estudio genético: • Variaciones en las proteínas de la cápside: persistencia del virus Schorn, et al. CID 2010

  22. Norovirus • Diarrea en los pacientes trasplantados 22% en 3 años • 16/20 screening norovirus/sapovirus (16 positivos) • Diarrea por norovirus/sapovirus • 94% crónica • Mayor pérdida de peso, 8.7 veces más larga, mayor reducción de MMF • 80% rechazo agudo Ross-Weill et al. Transplantation 2011

  23. Norovirus Engelen et al. Transplant Int 2011 • Mujer 24 años. Tx cardiaco. • Diarrea persistente por Norovirus • ¡Pérdida de 10 Kg de peso! • Curación clínica y microbiológica al sustituir tacrolimus por everolimus • ¿menor inmunosupresión o efecto antiviral?

  24. Inmunosupresión • Suspender azatioprina • Tacrólimus por everolimus • Reducir corticoides Desaparece diarrea + mejora malnutrición + recupera peso Cotrimoxazolvo Doxiciclina + Hidroxicloroquina PCR Norovirusheces positiva Diarrea+ malnutrición + pérdida de peso Diarrea+ malnutrición + pérdida de peso Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg de peso Abril 2010 Marzo 2011 Mayo 2011 Julio 2011

  25. Evolución del peso de la paciente • Inmunosupresión

  26. Evolución de la PCR Norovirus en heces PCR POSITIVA PCR NEGATIVA 8-7-2011 12-8-2011 30-9-2011 14-10-2011 • Inmunosupresión

  27. Muchas gracias

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