ESTADIFICACION CÁNCER GÁSTRICO

1. ESTADIFICACION CÁNCER GÁSTRICO

2. Dr. GALO PAZMIÑO QUIROS PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL DE LAS FF.AA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA QUITO - ECUADOR

3. ESTADIFICACION CANCER GASTRICO • Según la macroscopía: clasificación de Borrmann en los avanzados • Según la localización: tercios y curvaturas • Según la clasificación TNM • Según el tipo histológico: (Lauren-Jarvi; OMS), y el grado de diferenciación celular

4. Clasificación de BORRMANN

5. Estudio histológico • Se realiza sobre la biopsia obtenida por endoscopia, el objetivo: diagnosticar lesiones pre neoplásicas, displasia o carcinoma. • En el carcinoma no es necesario especificar el tipo histológico epitelial maligno, ya que se podrá comprobar en el estudio postoperatorio. • La excepción es el carcinoma de células pequeñas que es susceptible de tratamiento quimioterápico.

6. ESTADIFICACION CANCER GASTRICO • Luego del diagnóstico efectuado por endoscopia, el rol de las imágenes en la actualidad es el estadiaje del cáncer • La estadificación tumoral dependerá tanto de la situación clínica del paciente, como de las posibilidades terapéuticas

7. TNM (UICC/AJCC) 7.a edición 2009 . En la clasificación TNM 7.a edición 2009 se han producido una serie de modificaciones de las diferentes categorías: tumor primario (T), ganglios regionales (N) y metástasis a distancia (M), así como en su agrupación por estadios

8. Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) 2010 • Esta nueva revisión, presenta modificaciones relevantes como la definición del tipo de linfadenectomías y la evaluación del grado de afectación ganglionar, • Pasa de basarse en la localización de los grupos ganglionares invadidos a hacerlo en el número de ganglios infiltrados, criterio utilizado desde 1997 por la clasificación TNM Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer. 1998; 1:25-30. Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6

9. TNM 7.a edición 2009 vs 6.a edición 2002

10. Radiodiagnóstico (cTNM) Técnicas radiológicas de doble contraste: A los pacientes ya diagnosticados mediante endoscopia y biopsia, sólo se les realizará un EGD-DC preoperatorio si la endoscopia no consiguió demostrar la extensión y la longitudinal del tumor.

11. TAC (cTNM) • No diferencia T1b (invasión submucosa) de T2 (invasión muscular), y aunque mejora el diagnóstico de los T3 (invasión serosa) y T4b (invasión de estructuras vecinas). • La exactitud global para la profundidad de invasión es del 69%; y para T3 del 80 al 83%. Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastriccancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349 Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperativeendoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastriccarcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

13. TNM Precisión diagnóstica de T • TAC , precisión diagnóstica 43 al 83% • TCM, precisión diagnóstica 77,1 al 88.9% • RM secuencia de captación rápida, precisión diagnóstica 71.4 al 82.6% • USE, precisión diagnóstica 65 al 92.1% Kwee RM, KweeTC.imaging in local staging of gastric cancer: a sistematic review J. Clinic Oncol. 2007;25(15):2107-16

14. Valor de la Ecoendoscopia (cTNM) • Un meta análisis de 27 estudios primarios, muestra una alta efectividad del USE para diferenciar estadios T1 y T2 de los estadios T3 y T4, así como un mejor rendimiento que la tomografía computarizada. Kelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Frederick P, Cullingworth J, Gathercole L, Smith MA. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut. 2001 Oct; 49(4):534-9. Review

15. Valor de la Ecoendoscopia (cTNM) T2 T1

16. Valor de la Ecoendoscopia (cTNM) • El USE presenta mayor sensibilidad que la TC para la detección de los ganglios peri gástricos, 78% frente al 48% • La TC se muestra más eficaz para detectar los ganglios extraperigástricos Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastriccancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349 Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperativeendoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastriccarcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

17. (cTNM) • El USE y la TC comparten limitaciones: • no pueden detectar infiltración tumoral en ganglios de tamaño normal • Y diferenciar el agrandamiento ganglionar reactivo o inflamatorio. Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331 Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

18. TAC (cTNM) • TAC sensibilidad 72%, y especificidad >85%; para determinar la presencia de metástasis en hígado Fukuya T, Honda H, Hayashi T, Kaneko K, Tateshi Y, Ro T et al. Lymph-nodemetastasis: efficacy of detection with helical CT in patients with gastric cancer. Radiology 1995; 197: 705-711

19. Marcadores tumorales - biológicos (cTNM) • ACE no es útil para el diagnóstico precoz sí puede servir en su seguimiento postoperatorio • Gen E – Cadherin: En Recidiva, Especificidad del 75% • Gen p53 (Mutado) : Cromosoma 17 Alterado en 35% • HER2/neu(Inmunohistoquímica, Hibridación fluorescente in situ (FISH).

20. Laparoscopia TNM • Es superior en sensibilidad y especificidad a la USE y la TC para determinar resecabilidad, con una exactitud cercana al 99%. • Es especialmente útil para evitar laparotomías innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer gástrico. Onate-Ocana LF, Gallardo-Rincon D, Aiello-Crocifoglio V, Mondragon-Sanchez R, de-la-Garza- Salazar J. The role of pretherapeutic laparoscopy in the selection of treatment for patients with gastric carcinoma: a proposal for a laparoscopic staging system. Ann Surg Oncol. 2001 Sep; 8(8):624-31.

21. Laparoscopia TNM • Sensibilidad en el 83% para detectar metástasis peritoneales. • Es el mejor método para N, ya que permite la toma de biopsias. • Permite realizar ultrasonido para valorar: metástasis hepáticas del 80 al 90% infiltración de la pared gástrica del 47%, para la infiltración de ganglios regionales del 60 al 90% Sendler QA, Ditter HJ, Feussner H, Nekarda H. Bollschweiler E, Fink U et al. Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment . World J. Surg. 1995; 19: 501-508

22. Metástasis a distancia Otro aspecto a tener presente es que la citología peritoneal positiva, que no había sido tenida en cuenta previamente en la estadificación de la UICC/AJCC, ha pasado a ser considerada como M1 (estadio IV), algo ya recogido en ediciones anteriores de la clasificación japonesa Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

23. Metástasis a distancia (TNM) • La categoría pM se define únicamente mediante una biopsia positiva del lugar metastásico (pM1). • Los casos en los que se defina la extensión del tumor sin confirmación anatomopatológica de metástasis deberían identificarse como cM0. Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

24. Estadiaje tumores resecables Tumores Tis o T1 limitados a la mucosa (T1a) pueden ser candidatos a mucosectomía endoscópica o gastrectomías funcionales en centros experimentados T1b-T3 Resección gástrica adecuada para alcanzar márgenes microscópicos negativos (típicamente ≥ 4 cm del tumor macroscópico). Los tumores T4 requieren una resección en bloque de las estructuras comprometidas debería incluir los ganglios linfáticos regionales (D1 y D2) con la meta de examinar 15 o más ganglios linfáticos

25. Estadiaje criterios de irresecabilidad Ganglios linfáticos del nivel 3 ó 4 altamente sospechosos por imágenes o confirmados por biopsia Invasión o encarcelamiento de las estructuras vasculares principales Metástasis a distancia o siembra peritoneal (incluyendo citología peritoneal positiva)

26. Plan de trabajo Presentación clínica Evaluación adicional Buen estado clínico Cirugía MSE - DSE Tis o T1a Mal estado clínico • Evaluación multidisciplinaria • HC y Ex fis. • Hemograma y perfil bioquímico • TAC abdominal con contraste • TAC/ecografía de pelvis (mujeres) • Imágenes del tórax • PET-CT o PET scan (opcional) • Ultrasonografía endoscópica (opcional) • Prueba para H.pylori, si el paciente es sintomático para H.pylori, luego tratar Buen estado Clínico Potencialmente Resecable Considere laparoscopía para estadiaje y conducta Locorregional M0 Buen Estado clínico Irresecable Mal estado clínico Estadío IV Tratamiento paliativo Guías de Práctica Clínica NCCN

27. CLASIFICACIÓN DE LAUREN (pTNM) DE TIPO INTESTINAL: Su histología es similar al carcinoma colónico. Se suele asociar a gastritis crónica, metaplasia intestinal y displasia; edad avanzada. Se puede asociar a infección por H. pylori. Su frecuencia relativa es del 53%. DE TIPO DIFUSO: Infiltra la pared gástrica ,no se asocian con patología gástrica crónica previa; población más joven. Este grupo incluye los adenocarcinomas de células en anillo de sello y algunos carcinomas indiferenciados; morfología del tipo IV de Borrmann .Su frecuencia es del 33%. DE TIPO INDETERMINADO: Cuando no es posible tipificar la neoplasia en ninguno de estos tipos por sus características intermedias. Su frecuencia es del 14%.

28. GRADO DE DIFERENCIACIÓN (pTNM) GX El grado no puede evaluarse Bien diferenciado: fundamentalmente los carcinomas papilar y tubular G1 G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado: la diferenciación glandular es escasa pero evidente. G4 Indiferenciado

29. Estadios TNM 7.a edición 2009 (UICC/AJCC) adaptada por la JCGCa • Con los nuevos cambios, por ejemplo: un tumor catalogado como T2bN0 en la 6.a edición 2002 ahora debe ser estadiado como T3N0 (estadio IIA), y otro clasificado en la 6.a edición como T2bN1(5 ganglios infiltrados) ahora pasaría a ser estadiado como T3N2(estadio IIIa). Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

30. Estadios TNM 7.a edición 2009 (UICC/AJCC) adaptada por la JCGCa • En la 6.a edición TNM 2002 todos los tumores con más de 15 ganglios infiltrados (pN3) eran considerados estadio IV. • Con la nueva edición, el número de ganglios infiltrados ha dejado de ser un criterio para definir el estadio IV . Ahn HS, Lee HJ, Hahn S, Kim WH, Lee KU, Sano T, et-al. Evaluation of the Seventh American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Classification of gastric adenocarcinoma in comparison with the sixth classification. Cancer. 2010 Aug 24.

31. Estadios TNM 7.a edición 2009 AJCC Cancer Staging Manual (séptima edición, 2010) Cualquier T o N, M1: Estadio IV.

32. 5 tipos de situaciones diferentes al momento de estadificación • La «clínica» (cTNM) define el pronóstico previamente al tratamiento inicial. • La «patológica» (pTNM) recoge los datos de la resección quirúrgica y el análisis histológico, proporcionando un pronóstico más preciso y seleccionando los casos candidatos a tratamientos adyuvantes Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

33. 5 tipos de situaciones diferentes al momento de estadificación • La «post-terapia» incluye los datos clínicos (ycTNM) o patológicos (ypTNM) tras haber recibido tratamientos de quimio y/o radioterapia, previos a la cirugía o como tratamiento primario, lo que permite estimar la respuesta a dicho tratamiento • La «retratamiento» (rTNM) recoge los datos clínicos y patológicos al iniciar una nueva opción terapéutica por recurrencia o progresión, ayudando a definir la nueva línea de tratamiento.

34. 5 tipos de situaciones diferentes al momento de estadificación • Por último, «la autopsia» (aTNM), que define la extensión de un cáncer no conocido e identificado en la realización de una necropsia. De todos estos cambios en la definición de los estadios se deriva la importancia de especificar la edición de TNM utilizada a la hora de expresar y comparar los resultados Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

35. «Aplicare mis tratamientos para bien de mis enfermos según mi capacidad y buen juicio» Hipócrates 460 a C «Los médicos no podemos eludir la dimensión económica de nuestras decisiones, nuestro deber ético es promover la máxima calidad de los actos médicos» Comité permanente de médicos europeos Universidad de Navarra 2003 GRACIAS POR SU ATENCION