Triagem auditiva neonatal e detecção da infecção congênita pelo citomegalovirus

1. Triagem auditiva neonatal e detecção da infecção congênita pelo citomegalovirus Newborn Hearing Screening And Detection Of Congenital Cytomegalovirus Infection Elizabethe K. Stehel, Angela G. Shoup, Kristine E. Owen, Gregory L. Jackson, Dorothy M. Sendelbach, Linda F. Boney and Pablo J. Sánchez Pediatrics 2008;121;970-975 Apresentação: Savita Fageria Mehla Orientador: Dr. Mauro Bacas Unodade de Neonatologia do HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br 6/8/2008

2. INTRODUÇÃO • Problemas auditivos ocorrem em 1 a 3 por 1000 nascidos vivos nos USA. • Com uma estimativa de 4.000 a 12.000 neonatos nascem com problemas auditivos que afeta o desenvolvimento da fala.

3. INTRODUÇÃO • Infecções congênitas atribuídas ao CMV ocorrem em aproximadamente 1% dos nascidos vivos nos EUA e é a principal causa de perda auditiva não genética.

4. INTRODUÇÃO • Estes motivos levaram ao Parkland Memorial Hospital (Dallas, Tx) a fazer um protocolo. • Todos os Recém-nascidos que não passaram no teste auditivo, tinham uma cultura de urina realizada para CMV.

5. INTRODUÇÃO • Objetivo  determinar a freqüência de infecção congênita de CMV entre recém-nascidos que não passaram no AABR ou tiveram perda auditiva confirmada. Especificamente, para determinar como testes auditivos anormais eram a única manifestação da infecção congênita com CMV.

6. MÉTODOS • Este estudo retrospectivo envolveu todos os RN no PMH entre 1º setembro de 1999 a 31 de agosto de 2004 e que não passaram no AABR antes da alta. • PMH é um Hospital com nascimento anual de aproximadamente 16000 recém-nascidos, um dos maiores do USA.

7. MÉTODOS • A população obstétrica é composta de 79% de hispânicos e 15% negros. • 67% dos pacientes tem medicaid, 2% tem seguros comerciais, e 95% recebem atenção pré-natal.

8. MÉTODOS • O screening auditivo foi conduzido usando os sistemas ALGO 2e Color e ALGO 3 AABR(Natus Medical, San Carlos , CA), que dão os resultados “pass” ou “refer”. • A sensibilidade de ALGO 2e color e ALGO 3 é > 99% e a especificidade é 96%

9. MÉTODOS • Crianças que não passam no teste de screening auditivo feito por um técnico tem um outro teste de screening feito pelo audiologista antes da alta. • Aqueles que ainda não passam, fazem um teste AABR ambulatoriamente, que é realizado por um audiologista em 2 semanas depois da alta.

10. MÉTODOS • Crianças que não passam no teste AABR ambulatorial são encaminhados para o Children’s Medical Center Dallas, para confirmar as alterações auditivas.

11. MÉTODOS • Esta avaliação consiste num teste AABR, teste de emissões otoacústicas provocadas, timpanometria de alta freqüência, e um exame com um otorrinolaringologista pediátrico.

12. MÉTODOS • Culturas de urina eram feitos rotineiramente em crianças: • Que não passaram na Screening final feito pelo audiologista • Nascidos de mão infectadas com HIV

13. MÉTODOS 3) Que tinham sinais clínicos ou laboratoriais sugerindo infecção com CMV – hepatoesplenomegalia trombocitopenia ou microcefalia (definida como circunferência <percentil 10)

14. MÉTODOS - Crianças com cultura + de urina para CMV foram identificadas na database de audiologia (Res. Shoup and Owen) e nos dados do laboratório de virologia da Universidade de Texas Soushwestern Medical Center.

15. MÉTODOS - Culturas de urina eram realizadas diariamente usando urina colhida no momento, guardadas a 4ºC até serem processadas no laboratório de virologia.

16. MÉTODOS - Uma rápida técnica de cultura que usa anticorpos monoclonais ligado a antígenos foi usada para identificar células infectadas com CMV depois de 24 a 42 horas de incubação.

17. MÉTODOS • As características clínicas e demográficas das crianças infectadas por CMV e de suas mães forem revistas. • Foi definida como infecção congênita por CMV aquela onde a cultura de urina para CMV era positiva nas primeiras 3 semanas de vida da criança.

18. MÉTODOS • A infecção de uma criança por CMV era considerada “indeterminada” se a cultura de urina fosse feita depois de 3 semanas de idade e não havia outra cultura.

19. MÉTODOS • Infecção adquirida por CMV foi definida como aquela onde a cultura de urina era positiva após 3 semanas de idade de uma criança que teve uma cultura negativa antes.

20. MÉTODOS • 7 crianças tiveram infecção adquirida (n=2) ou indeterminada (n=5) e foram excluídas da análise, nenhuma teve perda auditiva. • Duas outras crianças foram excluídas porque vieram a falecer ante do screenig auditiva.

21. MÉTODOS • Uma criança teve infecção congênita com CMV e outra teve infecção adquirida por CMV. • O estudo foi aprovado pela banca da University of Texas Southwestern Medical Center.

22. RESULTADOS • Entre 1999 e 2004, 79047 recém-nascidos, ou 99% dos 79575 nascidos vivos, tiveram screening auditivo realizado antes da alta do berçário.

23.  Figura 1 79.575 nascidos vivos 79.047 neonatos (99%) tiveram screening auditivo 256 neonatos (0,3%) as crianças avaliadas tiveram problemas auditivos 16 crianças tiveram infecção congênita com CMV (6% das crianças com problemas auditivos confirmados) RESULTADOS 572(0,7%) não passaram

24. RESULTADOS -Crianças que não foram testadas: aquelas transferidas para cirurgia ou fizeram exsanguineotransfusão, aquelas que faleceram antes do teste ou tiveram anomalias congênitas letais.

25. RESULTADOS -No total, 572 crianças (0,7%) não passaram no AABR screening teste, e 256(45%) destas, ou 0,3% dos recém-nascidos avaliados, demonstraram problemas auditivos.

26. RESULTADOS -Dos 572 neonatos que não passaram no teste auditivo, 483(84%) tiveram culturas realizadas para CMV, e os resultados foram positivos para 24 ( 5%).

27. RESULTADOS - 16 (67%) dos 24 recém-nascidos tinham infecção congênita por CMV e problemas auditivos, representando 6% de 256 crianças com problemas auditivos.

28. RESULTADOS - Das 16 crianças com problemas auditivos confirmados, 4(25%) tinham sinais clínicos sugerindo infecção congênita com CMV, 12(75%) foram identificados como infectados por CMV porque não passaram nos testes auditivos, sendo que 2 tinham microcefalia,e 2 tinham trombocitopenia.

29. RESULTADOS - 6 (25%) das 24 crianças infectadas com CMV que não passaram no teste auditivo tiveram exame subseqüente que foi normal. - 5 destas 6 crianças foram identificadas como infectadas porque não passaram nos testes auditivos e 1 devido sinais clínicos da infecção.

30. RESULTADOS - 2 (8%) dos 24 neonatos não passaram no teste auditivo AABR, mas não retornaram para confirmar, ambos fizeram teste de urina para CMV, 1 destes 2 tinha infecção inaparente por CMV, e 1 tinha microcefalia.

31. RESULTADOS -Foram identificados no total 50 crianças infectados com CMV congênita.Destas, 19 foram avaliadas para CMV por não passarem no teste auditivo, 6 crianças devido infecção por HIV materna, 22 crianças devido sinais clínicos da doença de CMV, e 3 devido infecção materna por HIV e sinais clínicos do CMV.

32. RESULTADOS -Dos 50 infectados com CMV, 30 tinham sinais clínicos de infecção congênita de CMV e foram avaliados auditivamente, 8(27%) dos 30 tiveram perda sensorial confirmada.

33. RESULTADOS -Figura 2 572 infants did not pass hearing screening: 0,7% of 79.047 infants screened 483(84%) CMV urine culture done 24(5%): congenital CMV infection 2(8%): no cofirmatory hearing testing performed 16(67%): confirmed hearing deficit 6(25%): normal hearing 5(83%): failed hearing screening prompted CMV culture 1(17%): clinical signs promped CMV culture 12(75%): failed hearing screening prompted CMV culture 4(25%): clinical signs promped CMV culture 4(33%): clinical sings of CMV infection but CMV culture done only after failed hearing screeningb 8(67%): no clinical sings of CMV infection

34. DISCUSSÃO -Cada ano é estimado que 40.00 crianças nascem com infecção congênita por CMV, a maioria das crianças infectadas não têm sinais clínicos da infecção, mas 15% tem perda auditiva.

35. DISCUSSÃO Em 1999, foi criada uma lei no Estado do Texas para se fazer screening auditivo em todas os recém-nascidos.

36. DISCUSSÃO O objetivo era monitorar todas a crianças com 1 mês de idade ou antes da alta hospitalar. Identificando todas as crianças com dificuldade auditiva aos 3 meses de idade, e iniciar intervenção com 6 meses de idade.

37. DISCUSSÃO Resultados com recém-nascidos mostrou que 6% (16 das 256 crianças) com problemas auditivos eram hispânicos e estes problemas poderiam ser atribuídos ao CMV.

38. DISCUSSÃO Da mesma forma, na Itália, Barbi e colaboradores encontraram que 10% das crianças (9 de 87) com perda auditiva detectada e que eram menores de 2 meses, tiveram infecção congênita com CMV.

39. DISCUSSÃO Um estudo multicêntrico com 77 crianças italianas com perda auditiva > que 40 db em um dos ouvidos, Barbi e colaboradores encontraram uma prevalência da infecção congênita por CMV em 25%.

40. DISCUSSÃO Na Suíça, 10(0,1%) de 12.000 recém-nascidos tiveram perda auditiva bilateral, sendo o CMV responsável por 1/3 destas perdas auditivas.

41. DISCUSSÃO Nenhum destes estudos, incluindo este, levou em conta causas genéticas para a perda auditiva, como a síndrome de Pondred, que juntamente com outras alterações genéticas, constitui 60% das perdas auditivas.

42. DISCUSSÃO Nenhuma das nossas 15 crianças identificadas como tendo infecção congênita por CMV devido perda auditiva foi identificada como tendo síndromes genéticas.

43. DISCUSSÃO A perda auditiva com as crianças que têm infecção congênita com CMV pode permanecer estável, flutuar ou progredir, ou mesmo desenvolver mais tarde na infância ou adolescência.

44. DISCUSSÃO Estudos sugerem que a detecção do DNA do CMV no sangue das crianças ou no cordão umbilical em estudo de PCR são melhores que cultura de urina ou saliva, e pode auxiliar a identificar crianças com perdas auditivas tardias.

45. DISCUSSÃO Identificação precoce da perda auditiva pode auxiliar na melhora da fala.

46. DISCUSSÃO A importância de identificar estes recém-nascidos antes deles desenvolveram perda auditiva está também conhecendo o fato de que terapia com Ganciclovir pode impedir a deterioração auditiva, ou manter audição normal por 1 ano ou mais em crianças com manifestações de SNC por CMV.

47. DISCUSSÃO 75% dos neonatos infectados com CMV (12 de 16 crianças) com perda auditiva foram diagnósticadas como tendo infecção congênita devido screening auditivo.

48. DISCUSSÃO Os resultados são limitadas devido a natureza retrospectiva do estudo e a falta de screening universal para CMV.

49. DISCUSSÃO Outra limitação é de que apenas 84% das crianças que não passaram no screening auditivo foram testados para CMV.

50. DISCUSSÃO Talvez cultura de amostras de saliva são melhores que urina porque a mesma é difícil de obter. Outro fator limitante foram as dificuldades laboratoriais na cultura com CMV.